Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n.l.p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 9 U 5 9 K 0 Název IČO Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n.l.p.o PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..200 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení parazit., mykologie a mykobakte ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Sokolovská SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:30 Praha 8, Sokolovská 60, Úterý 07:00 6:00 Praha 8, Sokolovská 60, Středa 07:00 6:00 Praha 8, Sokolovská 60, Čtvrtek 07:00 5:00 Praha 8, Sokolovská 60, Pátek 07:00 5:00 Praha 8, Sokolovská 60, Sobota Neděle Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:00 Úterý 07:00 5:00 Středa 07:00 5:00 Čtvrtek 07:00 5:00 Pátek 07:00 5:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 24,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 28 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 2 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.0

4 J2 O S2 O S2 O S2 O S2 O S2 O L3 O ,00 S2 O S2 O J2 O SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÉHO MATERIÁLU (HNIS, RÁNA, PUNKTÁT, POŠEVNÍ SEKRET, APOD.) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETRENÍ MATERIÁLU Z RESPIRAČNÍHO TRAKTU (KRK, 7 NOS, SPUTUM APOD.) SEMIKVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ LIKVORU ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ HEMOKULTURY KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA GO VYŠETŘENÍ ANAEROBNÍ METODOU KULTIVACE CÍLENÁ AEROBNÍ KULTIVACE CÍLENÁ ANAEROBNÍ NEBO MIKROAEROFILNÍ KONTROLA STERILITY KLINICKÉHO VZORKU STANOVENÍ MINIMÁLNÍCH INHIBIČNÍCH KONCENTRACÍ (MIK) NA 5 ANTITUBERKULOTIKA A CHEMOTERAPEUTIKA MIKROMETODOU FRAKCIONACE SÉRA NA KOLONĚ SEPHADEX G 200 (EVENT. NA JINÉM NOSIČI) STANOVENÍ POČTU ZÁRODKŮ KLASICKÝM POSTUPEM (NA RŮSTOVOU SKUPINU 7 MIKROBŮ) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO BĚŽNÉM OBARVENÍ (GRAM, ZIEHL - NIELSEN AJ.) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO FLUORESCENČNÍM BARVENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ V ZÁSTINU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP) IDENTIFIKACE KMENE ORIENTAČNÍ JEDNODUCHÝM TESTEM IDENTIFIKACE KMENE PODROBNÁ IDENTIFIKACE ANAEROBNÍHO KMENE PODROBNÁ STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVALITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVANTITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB U ANAEROBNÍCH BAKTÉRIÍ Strana: B / 4

5 STANOVENÍ PRODUKCE BETA-LAKTAMÁZY STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO TOXINU BIOLOGICKÝM POKUSEM NA ZVÍŘETI STANOVENÍ PROTILÁTEK PRECIPITACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ 9 (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V 3 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) RRR DIAGNOSTIKA LEPTOSPIRÓZY AGLUTINAČNĚ - LYTICKOU REAKCÍ ( ANTIGEN) SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA MYKOBAKTERIA IDENTIFIKACE MYKOBAKTÉRIÍ PODROBNÁ STANOVENÍ CITLIVOSTI MYKOBAKTÉRIÍ NA ANTITUBERKULOTIKA ( PREPARÁT) CÍLENÁ IDENTIFIKACE KLASICKÝCH MYKOBAKTÉRIÍ SCREENINGOVÉ ROZLIŠENÍ MYKOBAKTERIÍ TB KOMPLEXU OD MYKOBAKTERIÍ OSTATNÍCH RYCHLOU KULTIVAČNÍ METODOU S AUTOMATICKÝM VYHODNOCENÍM V UZAVŘENÉM SYSTÉMU PRIMÁRNÍ ISOLACE MYKOBAKTERIÍ RYCHLOU KULTIVAČNÍ METODOU S AUTOMATICKÝM VYHODNOCENÍM V UZAVŘENÉM SYSTÉMU RYCHLÝ TEST CITLIVOSTI MYKOBAKTERIÍ NA ANTITUBERKULOTIKA (5 3 ZÁKLADNÍCH) S AUTOMATICKÝM VYHODNOCENÍM V UZAVŘENÉM SYSTÉMU KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MYKOPLASMAT A L-FOREM BAKTÉRIÍ IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT STANDARDNÍ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE SPECIALIZOVANÉ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE PO NÁVRATU Z TROPŮ A 3 SUBTROPŮ VYŠETŘENÍ STOLICE NA KRYPTOSPORIDIÓZU SPECIELNÍ BARVENÍ STOLICE NA STŘEVNÍ PRVOKY PODLE HEIDENHAINA V 7 DOBELLOVĚ MODIFIKACI VYŠETŘENÍ NA ENTEROBIÓZU PROTOZOOLOGICKÉ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NA MALÁRII DIAGNOSTIKA SARCOPTES SCABIEI 8 4 PRŮKAZ ANTIGENU CRYPTOSPORIDIUM SP. VE STOLICI METODOU ELISA PRŮKAZ ANTIGENU GIARDIA INTESTINALIS VE STOLICI METODOU ELISA 8 4 STANOVENÍ ANTI TRICHINELLA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ REAKCE 5 (IHA) 8 4 STANOVENÍ ANTI JATERNÍ FASCIOLÓZA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ 7 REAKCE (IHA) STANOVENÍ ANTI TOXOPLASMA IgM (IgA, IgE) METODOU ISAGA 8 4 STANOVENÍ ANTI HYDATIDÓZA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ REAKCE 9 (IHA) STANOVENÍ ANTI CYSTICERKÓZA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ REAKCE (IHA) STANOVENÍ ANTI FILARIA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ REAKCE (IHA) STANOVENÍ ANTI LARVÁLNÍ TOXOKARÓZA Ig NEPŘÍMÁ MIKROHEMAGLUTINAČNÍ 5 REAKCE (IHA) Strana: B / 5

6 8 4 2 STANOVENÍ CELKOVÝCH PROTILÁTEK PROTI TOXOPLASMA GONDII METODOU 6 LATEX AGLUTINAČNÍ PRŮKAZ ANTI TRYPANOSOMA CRUZI IgG IHA PRŮKAZ ANTI ENTAMOEBA HISTOLYTICA IgG IHA PRŮKAZ ANTI LEISHMANIA DONOVANI IgG IHA CIK - PEG ELISA IgM (IgG) (DETEKCE PROTILÁTEK V CIRKULUJÍCÍCH IMUNOKOMPLEXECH) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) AUTOVAKCÍNA BAKTERIÁLNÍ PRO PARENTERÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) BAKTERIÁLNÍ STOCK VAKCÍNA PRO PARENTERÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) AUTOVAKCÍNA BAKTERIÁLNÍ PRO PERORÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) BAKTERIÁLNÍ STOCK VAKCÍNA PRO PERORÁLNÍ PODÁNÍ (4-6 LAHVIČEK) PŘÍPRAVA AUTOSÉRA (4-6 LAHVIČEK) PŘÍPRAVA DIAGNOSTICKÝCH BAKTERIÁLNÍCH ANTIGENŮ PRO KOŽNÍ TESTY 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 9 8 MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KULTIVAČNÍ MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ MIKROSKOPICKÉ FLUORESCENČNÍ METODOU IDENTIFIKACE KVASINEK PODROBNÁ CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS IDENTIFIKACE HYFOMYCET SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Elektroforéza IEF komplet v ceně ,- ELISA vyhodnocovací zařízení v ceně ,- Kondenzor zástinový v ceně ,- Kultivátor automatický mykobakteriologický v ceně Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Dynex Dynablot Dynex Dynablot Biotek Fotometr OL22594 Olympus Mikroskop Becton Dickinson Bactec MicroMGIT Nicon Mikroskop Nikon MIKROSKOP IMERSNÍ 3K09050 Olympus Mikroskop Mikroskop s imersním Mikroskop s imersním Carl Zeiss objektivem (cena dle reg objektivem (cena dle reg. lis lis Reader ELISA v ceně S/N 743 Medisco Personal LAB ADALTIS ,- SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Biohazard Váhy. třídy Chladící skříň Elektrolux Chladírna komorová Denzilametr Dezinfektor Miele Digitální posuvné měřítko Fotometr Fuego Basic Germicidní lampa Strana: B / 6

7 Horkovzdušný sterilizátor Laminární box Lednice Lednice LTH Mikroskop Mrazící box Odstředivka Odstředivka Hermle Parní sterilizátor Sterilizátor Termostat Třepačka Chladnička s mrazničkou SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ ZZ garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Seznam dalšího speciálního vybavení: Analyzátor Minivadis ks Čistící systém vody PURELAB Classic ks Digestoř ks Digitální stopky 5ks Hustoměr ks Laminární box ESCO ks Mikroskop Olympus 2ks Mrazák no Frost ks Odstředivka Eppendorf 3ks Propanbutanový kahan ks Protipožární skříň ks Spektrofotometr ks Termostat 2ks Váhy ks Vodní lázeň ks Fotometr ELX808 ks Promývačka ELX50/8 ks Strana: B / 9