PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 4 Z 8 2 A Název IČO Centrum pro léč. bol. a pal. med.s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Pilotní program paliativní péče ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Zlín 2. května SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 56,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 76,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 16,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 124,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Zlín 0724 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S1 O ,00 S2 O L3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O S3 O S2 O S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN KLINICKY NESTABILNÍHO PACIENTA (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN KLINICKY NESTABILNÍHO PACIENTA SE ZÁVAŽNÝMÍ 1 SYMPTOMY (VZP) PRVNÍ VYŠETŘENÍ A ZAVEDENÍ PALIATIVNÍ PÉČE LÉKAŘEM U PACIENTA V 2 TERMINÁLNÍM STAVU V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (VZP) VYŠETŘENÍ PACIENTA LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU PALIATIVNÍ 3 MEDICÍNY V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (VZP) KOMPLEXNÍ ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTA A PROPUŠTĚNÍ Z PÉČE (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP I - 15 MIN (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP II - 30 MIN (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP III - 45 MIN (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP I V- 60 MIN (VZP) FYZICKÁ ASISTENCE PŘI POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - 60 MIN (VZP) VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ A ZHODNOCENÍ STAVU (VZP) ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU (VZP) APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ (VZP) OŠETŘENÍ STOMIÍ (VZP) LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ (VZP) KLYZMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH 5 KATETRŮ (VZP) APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. 6 DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV (VZP) NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU NEBO ANALGETICKÝCH SMĚSÍ 7 DO ZAJIŠTĚNÝCH VSTUPŮ (VZP) PROHLÍDKY ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROVEDENÁ LÉKAŘEM 8 PALIATIVNÍ PÉČE (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ HOSPICOVÉHO TYPU Strana: B / 4

5 (VZP) EDUKACE RODINY LÉKAŘEM (VZP) EDUKACE PACIENTA LÉKAŘEM (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR LÉKAŘE S PACIENTEM (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU (VZP) PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM (NE)PSYCHIATREM (VZP) TELEFONICKÁ KONZULTACE LÉKAŘE MSPP SE SESTROU (VZP) KONZÍLIUM LÉKAŘE MSPP S LÉKAŘEM JINÉHO OBORU (VZP) PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY (VZP) SONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA A HRUDNÍKU (VZP) NEODKLADNÁ PÉČE KÉKAŘE Á 10 MIN (VZP) POHOTOVOST LÉKAŘE MIMO PRACOVIŠTĚ 24 HOD (VZP) KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (VZP) APLIKACE ANALGETICKÝCH SMĚSÍ DO KONTIUNÁLNÍCH DÁVKOVAČŮ (VZP) I. V., I. M., S. C., I. D. INJEKCE PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM (VZP) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANALGEZIE (VZP) OZNÁMENÍ O ZAHÁJENÍ, PRŮBĚHU A UKONČENÍ MSPP PRAKTICKÉMU LÉKAŘI (VZP) EVAKUACE HRUDNÍHO VÝPOTKU NEBO ASCITU ZAVEDENÝM DRÉNEM (VZP) PULZNÍ OXYMETRIE (VZP) PŘÍPRAVA A ASISTENCE SESTRY PŘI LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH (VZP) POHOTOVOST SESTRY MIMO PRACOVIŠTĚ 24 HOD (VZP) PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ POSKYTOVANÁ SESTROU (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR SESTRY S RODINOU (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR SESTRY S PACIENTEM (VZP) EDUKACE PEČUJÍCÍ RODINY SESTROU (VZP) PŘÍPRAVA LÉKŮ, PŘÍSTROJŮ PRO APLIKACI, DEZINFEKCE A ÚDRŽBA NÁSTROJŮ A PŘÍSTROJŮ (VZP) ZAJIŠTĚNÍ OPIÁTŮ Z AMBULANCE, EVIDENCE DO OPIÁTOVÉ KNIHY (VZP) PODÁVÁNÍ KYSLÍKOVÉ TERAPIE (KONCENTRÁTOR KYSLÍKU) (VZP) LIKVIDACE INFEKČNÍHO MATERIÁLU V SOULADU HER (VZP) KONZULTACE LÉKAŘE S OŠETŘUJÍCÍ SESTROU - ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTA V RÁMCI VLASTNÍHO OŠETŘOVATELSKÉHO TÝMU U PACIENTA NEBO VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) TÝDENNÍ KOMPLEXNÍ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V RÁMCI 9 MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU MSPP VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ NÁSLEDNÉ PÉČE (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE (VZP) UKONČENÍ PÉČE NA ŽÁDOST PACIENTA ČI RODINY (VZP) UKONČENÍ PÉČE POSKYTOVATELEM (VZP) ČAS STRÁVENÝ LÉKAŘEM NA CESTĚ (Á 10 MIN) (VZP) ČAS STRÁVENÝ SESTROU NA CESTĚ (Á 10 MIN) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Automatický defibrilátor PDU Vzduchovody BTL 1300 komfort 3dílné rehabilitační lehátko Strana: B / 5

6 Fonendoskop oboustranný Glukometr Glukolab Kyslíkový koncentrátor EVER FLOW Laryngoskop Bex stand. Mackintosh Lineární dávkovač Farmakus Arkus Mini-steth vizuální fonendoskop s oxymetrem Osobní EKG + oxymetr Biolight M 800 set Oxymetr PC 60A Resuscitační sada ambuvaku Aerobeg v kufříku Tlakoměr premium II Tonometr automat BTL 1300 basic 2dílné rehabilitační lehátko SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6

7 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V agregovaném výkonu je zahrnuta platba za veškerou péči (výkony lékaře i sestry, event. psychologa nebo jiných specialistů přizvaných ke konziliu, doprava za pacientem bez ohledu na vzdálenost, léčba souvisejících komplikací, léčivé přípravky, spotřebovaný materiál, amortizace a náklady na údržbu přístrojů apod.); v agregovaném výkonu není zahrnuta úhrada léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, které předepsal jiný poskytovatel před zařazením pacienta do pilotního programu; tyto zdravotní služby nebudou subjektu pilotního programu odečteny z úhrady. Případná úhrada jiné péče vykázané na pacienta, na kterého byl zároveň vykázán výkon nebo 80901, bude odečtena z úhrady poskytovateli paliativní péče, který má ve své péči daného pojištěnce. Provedené změny: prodloužení platnosti přílohy č. 2 do Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: B / 8

9 Strana: B / 9