Název IČO Fakultní nemocnice v Motole. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 A 0 5 M Název IČO Fakultní nemocnice v Motole PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Ústav lékařské chemie a klinické biochem VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 5 - Motol V Úvalu SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Úterý 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Středa 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Čtvrtek 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Pátek 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Sobota 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Neděle 00:00 11:59 12:00 23:59 ÚKBP V Úvalu 84, Praha 5 Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 12:00 Úterý 08:00 12:00 Středa 08:00 13:00 Čtvrtek 08:00 12:00 Pátek 08:00 13:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 30,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 104,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 297,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 448,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 360,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 5,00 0,00 0,00 0,00 136,00 600,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita Fun. lic.1 Fun. lic.2 Fun. lic.3 Fun. lic.4 Fun. lic.5 Fun. lic.6 Fun. lic.7 Fun. Fun. lic.8 lic.9 Strana: B / 3 Fun. li.10

4 J2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 L2 O ,00 SBM O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 L1 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S3 O ,00 L1 O ,00 S1 O ,00 J1 O ,00 J1 O ,00 L1 O ,00 Strana: B / 4

5 S2 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM KYSELINA PYROHROZNOVÁ STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GALAKTÓZA STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KETOLÁTKY STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ Strana: B / 5

6 ph MOČE POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU HAPTOGLOBIN - TYPIZACE PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU SÍRANY ANORGANICKÉ V MOČI TITROVATELNÁ ACIDITA MOČE, VYLUČOVÁNÍ AMONIAKU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) GLUTATHIONPEROXIDÁZA ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍ ENZYM V SÉRU (ACE) SUPEROXIDDISMUTÁZA STANOVENÍ FENOTYPU PROTEÁZOVÉHO INHIBITORU (AAT) PRŮKAZ MAKROAMYLÁZOVÉHO KOMPLEXU STANOVENÍ CYTOPLASMATICKÉ A MITOCHONDRIÁLNÍ AST PRŮKAZ DĚDIČNĚ PODMÍNĚNÝCH VARIANT POLYFORMISMU AMYLÁZY A SLINNÉ A 1 PANKREATICKÉ AMYLÁZY KREVNÍHO SÉRA A MOČI STANOVENÍ ENDOTOXINU MALONDIALDEHYD V PLAZMĚ (MDA) PABA TEST - SÉROVÁ HLADINA HPAB LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA IZOLACE A STANOVENÍ MAKROAMYLÁZY V SÉRU KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ SELENU V SÉRU, MOČI, VLASECH STANOVENÍ INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 1 (IGF BP - 1) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 3 (IGF BP - 3) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU RŮSTOVÉHO HORMONU (GH-BP) STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU VITAMÍNU D (D BP) ADENOSINDEAMINÁZA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ALDOLÁZA ALFA-AMINODUSÍK A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH 9 TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK POMĚR LECITIN/SFINGOMYELIN V AMNIOVÉ TEKUTINĚ AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA ANDROSTENDION ANGIOTENSIN APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI Strana: B / 6

7 BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) BETA - KAROTEN KYSELINA CITRONOVÁ KRYOGLOBULINY KVANTITATIVNĚ SACHARIDY TENKOVRSTEVNOU CHROMATOGRAFIÍ V MOČI CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA (HBDH) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DISACHARIDY DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ ESTROGENY CELKOVÉ FENYLALANIN FENYLKETONY V MOČI FOSFOLIPIDY FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ FRUKTÓZA GALAKTÓZA GALAKTOSA-1-FOSFÁTURIDYLTRANSFERÁZA GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUTAMÁTDEHYDROGENÁZA (GLDH) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLUTATHION CELKOVÝ A REDUKOVANÝ GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ HYDROGENUHLIČITANOVÝ ANION KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ - PRŮKAZ KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ HLINÍK HOMOCYSTEIN CELKOVÝ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK HYDROXYPROLIN CELKOVÝ CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA CHYMOTRYPSIN VE STOLICI AMYLÁZA PANKREATICKÁ KONKREMENT MOČOVÝ KVALITATIVNĚ Strana: B / 7

8 KONKREMENT MOČOVÝ - KVANTITATIVNÍ ANALÝZA KARNITIN KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KETOLÁTKY KREATIN KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ KYSELINA FENYLPYROHROZNOVÁ V MOČI KYSELINA HIPPUROVÁ KYSELINA INDOLYLOCTOVÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ KYSELINA SIALOVÁ CHOLESTEROL LDL LECITHIN LEUCINARYLAMIDÁZA LIPÁZA LIPIDY CELKOVÉ LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEINY - BETA LIPOPROTEIN - Lp (a) VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY MĚĎ MELANIN V MOČI MUKOPOLYSACHARIDY MUKOPROTEINY MYOGLOBIN V MOČI N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) - IZOENZYMY NUKLEOTIDÁZA PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ONKOTICKÝ TLAK OXALÁTY OXYTOCIN PABA TEST EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU (ALTAB) PENTAGASTRINOVÝ TEST PORFOBILINOGEN PORFYRINY PRŮKAZ PORFYRINY CELKOVÉ STANOVENÍ MNOŽSTVÍ VOLNÉHO PROTOPORFYRINU ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) SFINGOMYELIN SODÍK HYDROXYKORTIKOSTEROIDY OXOSTEROIDY TRIACYLGLYCEROLY TRYPSIN, CHYMOTRYPSIN V DUODENÁLNÍ ŠŤÁVĚ TUKY CELKOVÉ VE STOLICI TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UDP - GLUKURONOSYLTRANSFERÁZA Strana: B / 8

9 UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA VITAMIN A VITAMIN C VITAMIN E CHOLESTEROL VLDL XYLOZOVÝ TEST ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU PREGNANDIOL PREGNANTRIOL MIKROALBUMINURIE HEMOSIDERIN V MOČI ,25-DIHYDROXYVITAMIN D (1,25 (OH)2D) HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) CHYLOMIKRONOVÝ TEST DEHYDROEPIANDROSTERON NEKONJUGOVANÝ DIHYDROTESTOSTERON JODURIE (STANOVENÍ JÓDU V MOČI) PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN PORFYRINY VE STOLICI PORFOBILINOGEN V MOČI ORIENTAČNĚ STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR) CYSTATIN C STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ACETYLCHOLINOVÝM RECEPTORŮM (ACHR) CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU METANEFRINY KVANTITATIVNĚ SOUČASNĚ V KRVI A V MOČI IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY 1 (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ STANOVENÍ HER-2/NEU V SÉRU STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ RRR STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU Strana: B / 9

10 STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, 3 IgA, IgM, kappa, lambda) IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ KAPALINOVOU CHROMATOGRAFIÍ S 3 DETEKCÍ DIODOVÉHO POLE EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ POMOCÍ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ ULTRAFIALOVÝCH SPEKTER IDENTIFIKACE NEZNÁMÉ LÁTKY POMOCÍ INFRAČERVENÝCH SPEKTER STANOVENÍ PRVKU ATOMOVOU ABSORPČNÍ SPEKTROMETRIÍ S ELEKTROTERMÁLNÍ 9 ATOMIZACÍ STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU SPECIFICKÝ PROTEIN (SP 1) IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) FOLÁTY BETA-HYDROXYANDROSTENDION STANOVENÍ MÉNĚ BĚŽNÝCH STEROIDNÍCH METABOLITŮ SCREENING KONGENITÁLNÍ HYPOTHYREÓZY (SKH) ALDOSTERON ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN FOSFÁTY CYKLICKÉ C-PEPTID ENDORFINY Strana: B / 10

11 ESTRADIOL FERRITIN GASTRIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN PROSTAGLANDINY LECITINCHOLINESTERÁZA (LCAT) NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON STEROIDNÍ RECEPTORY HYDROXYPROGESTERON PROLAKTIN PLAZMATICKÁ RENINOVÁ AKTIVITA (PRA) SOMATOTROPIN (STH, HGH) SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON THYMIDINKINÁZA TYREOTROPIN (TSH) TROMBOGLOBULIN - BETA TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) TELOPEPTID PROKOLAGENU I. TYPU: IC - TP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP PROKOLAGEN III. TYPU: PIII - NP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP NTX CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) CYFRA 21-1 (NÁDOROVÝ ANTIGEN, CYTOKERATIN FRAGMENT 19) VOLNÝ TESTOSTERON STANOVENÍ KONCENTRACE UBC (URINARY BLADDER CANCER) STANOVENÍ KONCETRACE NÁDOROVÉHO ANTIGENU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (BTA) TACROLIMUS (FK - 506) - JEDNOTLIVĚ NEBO V SÉRII ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN V POLYAKRYLAMIDU ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY Strana: B / 11

12 SOUTHERN A NORTHERN BLOTTING ZNAČENÍ KLONOVANÝCH SOND HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU FOTOGRAFIE GELU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ AUTORADIOGRAFIE (LUMIGRAFIE) NA RTG FILM AMPLIFIKACE METODOU PCR SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU FARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ LÉČBY KLINICKÝM FARMAKOLOGEM VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII CYTOSTATIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIARYTMIKA V SERII TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA V SERII CYKLOSPORIN V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ URČENÍ ACETYLAČNÍHO FENOTYPU SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor aminokyselin v ceně 550 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do AGILENT Analyzátor automatický bayer Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu SIEMENS Analyzátor biochemický v ceně /1/08 1 ROCHE Analyzátor biochemický v ceně bayer /28 1 HITACHI SIEMENS v ceně B SIEMENS v ceně ABBOTT v ceně IRL SIEMENS v ceně B SIEMENS HITACHI v ceně JAPONSKO /2/08 1 ROCHE v ceně Strana: B / 12

13 v ceně v ceně v ceně Analyzátor ISE v ceně Analyzátor ISE v ceně Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii Analyzátor s odpov detekčním vybavením ROCHE IRL SIEMENS ISR ABBOTT USA NOVA MEDICALS NOVAMED NOVAMED 221/10 1 BECKMAN 0610/28 1 HITACHI Blok spalovací VARIAN Blotovací zařízení vakuové v ceně , SEBIA Box hlubokomrazící v ceně /8 1 siemens Centrifuga nechlazená 2ml v ceně Eppendorf Chromatograf HPLC (kapalinový vysokotlaký) AGILENT Chromatograf kapalinový s detek. diod. pole AGILENT Chromatograf kapalinový v ceně F ČR Chromatograf kapalinový v ceně AGILENT Chromatograf kapalinový v ceně ČR Chromatograf plynový v ceně VARIAN Densitometr pro TLC v ceně sebia Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg sebia listu Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu sebia Detektor elektrochemický AGILENT Detektor fluorometrický HPLC v ceně AGILENT Elektroforéza horizontální komplet v ceně , sebia Elektroforéza horizontální komplet v ceně , sebia Francie Elektronické fotografovací zařízení sebia Fotometr plamenový v ceně VARIAN Fotometr plamenový v ceně PERKIN Fotometr programovatelný v ceně VARIAN Fotometr v ceně JENWAY Fotometr v ceně JENWAY Liquid Scintilator Counter eberline LKB 1219 RACKBETA v ceně RAKOUSKO Luminometr zkumavkový SIEMENS Strana: B / 13

14 Mikroskop polarizační v ceně 500 Mineralizátor v ceně Mnohokanálový gamaspektrometr v ceně JENAPOL eberline Nefelometr BN II 221/10 1 BECKMAN Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor 221/10 1 BECKMAN Onkometr v ceně ADVANCED Osmometr v ceně ADVANCED Pec hybridizační VARIAN Pipeta automatická elektronická FINNPIPETE Reader ELISA UV-VIS usa Reader ELISA v ceně Organon Teknika Reader ELISA v ceně švýcarsko Reader ELISA v ceně cxc dynex Reader ELISA v ceně anglie Reader ELISA v ceně švýcarsko Reader ELISA v ceně německo Reader ELISA v ceně rakousko Reader UV-VIS v ceně rakousko Reader UV-VIS v ceně usa RTG kazeta se zesilovací folií CASIO QV 10 Sběrač frakcí v ceně , ČR Spektofotometr atomový absorpční + přísl austrálie Spektrofluorometr v ceně B SIEMENS Spektrofotometr atomový absorbční v ceně VARIAN Spektrofotometr atomový absorpční bezplamenový v c VARIAN Spektrofotometr registrační v ceně VARIAN Spektrofotometr registrační v ceně VARIAN Spektrofotometr UV JENWAY Spektrofotometr UV-VIS v ceně JENWAY Spektrofotometr v ceně VARIAN Spektrofotometr v ceně austrálie Spektrofotometr v ceně VARIAN Spektrometr IR NICOLET Termocyklér PE PERKIN UV linker v ceně JENWAY UV transiluminátor JENWAY Zařízení k měření odezvy v ceně SIEMENS Strana: B / 14

15 Zařízení k měření radioaktivity gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků beta v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení na měření RA vzorků Zdroj stejnosměrného napětí 300 V v ceně 25 Zdroj stejnosměrného napětí 3000 V v ceně 75 Čerpadlo peristaltické pro kap. chromatografii eberline Organon Teknika eberline eberline eberline USA USA perkin SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 15

16 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (1,x,X) B (1,x,X) C (1,x,X) D (1,x,X) E (1,x,X) F (1,x,X) G (1,x,X) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 16

17 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od Vedoucí pracoviště je přítomen na pracovišti 40 hod z důvodu úvazku u 2. lékařské fakulty UK. Pracoviště evidované v registru kvality klinických laboratoří NASKL Audit II. - č. osvědčení DAA s platností do PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Strana: B / 17