PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 M 8 9 N Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Anesteziol.-resuscit.odd.(lůžková péče) ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Pasteurova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 I 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 284,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 118,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 279,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 8 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 532,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 51 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 50 A VÍCE BODY OD TYPU 52 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU ENTERÁLNÍ VÝŽIVA PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO DÁRCE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /3

4 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od formulář CC s datem uplatnění od Změny byly provedeny v těchto částech: - součet součet kapacit zdravotnických pracovníků, - seznam č. 1, pracovníci poskytující péči na pracovišti, - seznam přístrojů aktualizován dle číselníku platného k DOSTUPNOST: ************************************************************** K datu nasmlouván výkon Výkon je nasmlouván s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytovaných hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Strana: CC /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 38,00 L3 O 4,00 S3 O 4 S4 O 4 L3 O 38,00 L3 O 4 S3 O 4 L3 X 4 L3 O 32,00 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 SBM O 4 SBM O 4 S3 O 38,00 S3 O 38,00 S3 O 4 S4 X 38,00 L3 O 4,00 L3 O 4 S4 O 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10

7 L3 O 3,00 S3 O 4 S3 O 2 L3 O 3,00 S2 O 4 S3 O 38,00 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 39,00 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F F F F RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj mobilní se zesilovačem a TV RTG přístroj skiaskopický C rameno, video záznam Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu RTG - C rameno mobilní základní, do 2 kw RTG - C rameno mobilní základní, do 2 kw RTG - C rameno mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw RTG - C rameno mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw MDL Počet přístr. 79-S S Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 REMCO Itálie OLYMPUS Japonsko RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5, eč RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5, eč RTG přístroj mobilní se zesilovačem, eč RTG přístroj skiaskopický C rameno, video záznam, eč Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu Centrála monitorovací 1 Centrála monitorovací Centrální rozvod Centrální rozvod medicinálních plynů medicinálních plynů Dávkovač injekční 15 Dávkovač injekční Dávkovač injekční Dávkovač injekční (stříkačkový) (stříkačkový) EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu S/W VICKERS MEDICAL Defibrilátor Defibrilátor 2 Defibrilátor EKG přístroj 3 kanálový ZOLL Medical (cena dle reg. listu Corporation Defibrilátor EKG přístroj 3 kanálový EKG přístroj 3 kanálový REMCO Itálie (cena dle reg. listu (cena dle reg. listu EKG přístroj alespoň 3 EKG přístroj alespoň REMCO Itálie kanálový kanálový Inhalator terapeuticky D A 1 OMRON Japonsko Inhalator terapeuticky Kapnometr - modul CO2 5 Kapnometr - modul CO Kardiostimulátor Kardiostimulátor BIOTRONIK jednodutinový externí jednodutinový externí Laryngoskop ( cena dle reg. listu 1 200,-) D xx Laryngoskop ( cena dle reg.listu 1 200,-) Lůžko resuscitační 5 Lůžko resuscitační Lůžko resuscitační Lůžko resuscitační polohovatelné do stran polohovatelné do stran Monitor EKG, NIBP 6 Monitor EKG, NIBP Strana: CC /7

8 Monitor EKG, NIBP cena dle reg. listu , PHILIPS Monitor EKG, NIBP cena dle reg. listu , Monitor EKG, NIBP, SpO2 1 Monitor EKG, NIBPuly Monitor EKG, SpO2, IBP, Monitor EKG, SpO2, TEMP IBP, TEMP Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re PHILIPS S&T Plus s.r.o. Modul pro měření hemodynamiky Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor holterovský pro BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor holterovský pro BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor holterovský pro BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor modulární s Monitor modulární s moduly moduly PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních PHILIPS Monitor životních MENNEN Monitor životních MEDICAL Izrael Monitor životních DRAGER Monitor životních DRAGER SPACELABS Monitor životních USA SPACELABS Monitor životních USA Nebulizátor, zařízení pro zvlhčování dýchacích Nebulizátor 5 cest, je součástí ventilátoru pod číslem VZP Odsávačka 7 Odsávačka Oxymetr pulzní 5 Oxymetr pulzní Strana: CC /8

9 Pumpa infuzní 19 Pumpa infuzní s monitorací v ceně , DRAGER standardní ( cena dle re standardní ( cena dle re DRAGER standardní ( cena dle re standardní ( cena dle re Přístroj pro kontinuální FRESENIUS Přístroj pro kontinuální metody očišťování krve ( Německo metody očišťování krve ( Přístroj pro kontinuální FRESENIUS Přístroj pro kontinuální metody očišťování krve ( Německo metody očišťování krve ( Sonograf+příslušná sonda Sonograf+příslušná sonda Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení Sonograf+příslušná sonda Sonograf+příslušná sonda Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen Ventilátor 7 Ventilátor ACUTRONIC Ventilátor tryskový s MEDICAL Ventilátor tryskový s příslušenstvím SYSTEMS příslušenstvím Switzerland Strana: CC /9