PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 M 8 9 M Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Lůžkové odd.intenzivní péče ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc I.P.Pavlova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 T 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 1 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 356,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 131 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 36 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 51 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 50 A VÍCE BODY OD TYPU 52 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN PLAZMAFERÉZA MEMBRÁNOVÁ URGENTNÍ FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM MULTIMODÁLNÍ 24HODINOVÁ NEUROMONITORACE TRACHEOTOMIE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE PÉČE O DÁRCE ORGÁNU, SPOLUPRÁCE S TRANSPLANTAČNÍM CENTREM Á 1 HOD SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO 0 DÁRCE (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) Strana: CC /3

4 s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM viz platný číselník a metodika VZP - "Z" kódy. DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od formulář CC s datem uplatnění od Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam č.2b, s účinností od nasmlouván výkon Výkon (odb. 7T8, IČP ) 56450, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. ************************************************************************************************************** K nasmlouván signální výkon Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony a jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Přístroj pro měření hemodynamiky není v seznamu registračních listů, nelze tedy přidělit kód ZTV. Na pracovišti veden pod inv. č. I022420, C007126, C a I Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. DOSTUPNOST: Strana: CC /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 S3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 L3 O 16,00 L3 O 4 SBM O 4 lic.1 S3 O 4 SBM O 4 L3 X 4 S3 O 4 L3 F 4 L3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 3 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 1 S3 O 4 S3 O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10

7 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 2 S3 O 2 SBM O 4 S3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 4 S3 O 4 S3 O 4 L3 O 4 S3 O 3 S3 O 4 SBM O 4 S3 O 3 S4 O 3 L3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 2 SBM O 4 L3 O 4 SBM O 4 S3 O 2 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SBM O 4 SBM O 4 S3 O 4 S3 O 4 S4 O 4 SBM O 4 S3 O 4 SBM O 4 S2 O 4 S3 O 4 S4 O 4 Strana: CC /7

8 S4 O 4 S4 O 4 S2 O 4 S4 O 4 S4 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno RTG přístroj C rameno s ZIEHM Imaging F mobilní základní, I RTG C RAMENO S 3D obraz. zes. a TV v ceně 5 GmbH do 2 kw L Monitor plazmaferetický Přístroj hemodialyzační I Hemodialyzační přístroj L Monitor plazmaferetický Přístroj hemodialyzační C Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodiafiltrační v Přístroj L ceně ,- hemofiltrační C Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodiafiltrační v Přístroj L ceně ,- hemofiltrační I Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodialyzační v Přístroj L ceně ,- hemodialyzační C Hemodialyzační přístroj Přístroj hemodialyzační v Přístroj L ceně ,- hemodialyzační I Hemodialyzační přístroj Centrála monitorovací 1 Centrální rozvod medicinálních plynů 1 Dávkovač injekční (stříkačkový) Defibrilátor 1 Defibrilátor s monitorem I HOSPIMED, (cena dle reg. listu 300 spol. s r.o. Defibrilátor BTL EKG SE EKG přístroj 073C-B zdravotnická ZAPISOVAČEM, eč. technika I Kapnometr - modul CO Kardiostimulátor Kardiostimulátor I Hospimed s.r.o. jednodutinový externí jednodutinový externí Laryngoskop ( cena dle reg listu 1 200,-) D GPS Praha s.r.o. Laryngoskop neonatální Laryngoskop ( cena dle reg. listu 1 200,-) D GPS Praha s.r.o. Laryngoskop flexib. FLEXIBLADE Lůžko resuscitační 5 Lůžko resuscitační polohovatelné do stran 7 Monitor vitálních funkcí (EKG/RES, NIPB, SpO2, IBP, Temp) 10 Počet 10 Monitor EKG, SpO2, IBP, TEMP 10 Monitor modulární s moduly 6 I Jednotka kontrolní řídící Strana: CC /8

9 I I I I I I I Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící Jednotka kontrolní řídící D Kendall Praha Jednotka kontrolní řídící D Kendall Praha Jednotka kontrolní řídící I Jednotka kontrolní řídící Nebulizátor Odsávačka Oxymetr pulzní Pumpa infuzní 48 Pumpa infuzní (lineární dávkovače) Přístroj anesteziologický 2 Přístroj pro kontinuální Přístroj pro kontinuální I Hospimed s.r.o. metody očišťování krve ( metody očišťování krve Přístroj RTG mobilní A AGFA Healthcare Přístroj ultrazvukový I Ultrasonograf WX7 1 GE Systems GE MEDICAL SYSTEMS RTG PŘÍSTROJ POJÍZDNÝ DIGITÁL, eč. I Přístroj ultrazvukový PŘÍSTROJ ULTRAZVUKOVÝ, eč. I Ventilátor Ventilátor transportní 1 Strana: CC /9