ANALÝZA PRACOVNÌ LÉKAØSKÉ PÉÈE V ÈESKÉ REPUBLICE

Transkript

1 ANALÝZA PRACOVNÌ LÉKAØSKÉ PÉÈE V ÈESKÉ REPUBLICE ANALYSIS OF OCCUPATIONAL MEDICAL CARE IN THE CZECH REPUBLIC 1. Zdraví pøi práci (occupational health) Zdraví pøi práci (occupational health) je charakterizováno jako tìlesná, duševní a sociální pohoda pøi práci. Požadavek na zajištìní této hodnoty v podmínkách ekonomických snah o zvýšení kvantity a kvality produkce a souèasné minimalizace nákladù na ni není v každodenní realitì podnikové praxe pociśován jako priorita pøesto, že ekonomické rozbory ukazují, že racionální ochrana zdraví pracovníkù pøedstavuje pøibližnì desetinu finanèních nákladù na ekonomické ztráty zpùsobené pracovními úrazy a nemocemi spojenými s prací. Jen v Èeské republice pøedstavují každoroèní finanènì vyèíslené ztráty zpùsobené pracovními úrazy 25 miliard korun èeských a ztráty zpùsobené nemocemi z povolání 2,5 miliardy korun èeských. V porovnání s jinými svìtovými centry ekonomického rùstu je Evropská unie (EU) unikátní ve zdùrazòování stejného významu sociální i ekonomické dimenze pøi úsilí o zajištìní dlouhodobì udržitelného rùstu. Tato orientace byla považována za dùležitou právì s ohledem na rozšíøení EU. Všechny zdroje dosažitelné v Evropì pøímo èi nepøímo vznikají prací èlovìka, proto je zdravá, produktivní, kvalifikovaná a motivovaná pracovní síla klíèovým prvkem obecného socioekonomického vývoje EU a jejích èlenských státù. Stále více sílí pøesvìdèení, že zdraví a bezpeènost pøi práci (occupational health and safety) primárnì cílené na prevenci zdravotních rizik a ochrany i podpory zdraví mají pozitivní ekonomický efekt na národní i podnikové úrovni. Zdravý pracovník (healthy worker) je základem efektivního pracovního výkonu pro zamìstnavatele. Služby pro zdraví pøi práci (occupational health services, OHS) jsou tedy více faktorem tvorby zdrojù spoleènosti než jejich konzumentem (podle Survey of the Quality and Effectiveness of Occupational Health Services in the EU and Norway and Switzerland, FIOH, Helsinky 2001). Zdraví pracovníkù má tedy být odpovídajícím zpùsobem chránìno, avšak dlouhodobé udržení pracovní schopnosti a odpovídající výkonnosti v práci spolu s požadavkem zachování zdraví pøi práci vyžaduje nejen tuto pasivní formu, ale zejména aktivní pøístup oznaèovaný pojmem podpora zdraví. Svou úlohu zde mají zamìstnavatelé, zamìstnanci, státní orgány a v neposlední øadì speciální odborné služby. Klíèovou úlohu má však komplex vzdìlávacích aktivit pro zachování zdraví pøi práci na MILAN TUÈEK Pracovní lékaøství závodní preventivní péèe, Klatovy všech stupních èi úrovních, který je podpoøen v legislativì vyjádøeným zájmem státu o oblast pracovního zdraví (je souèástí tzv. veøejného zdraví a o jeho zachování se mají zajímat kontrolní instituce státu). 2. Pracovnì lékaøské služby jako souèást preventivních služeb podle Rámcové smìrnice 89/391 EHS Od roku 1989 se státy EU øídí Rámcovou smìrnicí 89/391/EEC, která zahrnuje celou oblast bezpeènosti a zdraví pøi práci a která požaduje zajištìní komplexu multidisciplinárních služeb pro zdraví a bezpeènost pøi práci (v detailech viz pøíruèku pro zamìstnavatele Bezpeènost a ochrana zdraví pøi práci v malých a støedních podnicích, Státní zdravotní ústav, 2. vydání, 2004). Direktiva uvádí tøi hlavní problémy k soustavnému øešení v podnicích: hodnocení rizika (risk evaluation, assessment), ochranné a preventivní služby (protective and preventive services) a konzultace a úèast pracovníkù (consultation and participation of workers). Tato rámcová smìrnice vyžaduje odpovídající zajištìní nejen v oblasti inspekce (èlánek 4), ale zejména v oblasti služeb ochrany zdraví pøi práci (èlánek 7 protective and preventive services, èlánek 14 health surveillance). Pracovnì lékaøské služby jsou nedílnou lékaøskou èástí tìchto komplexních služeb (patøí sem též oblast bezpeènosti a organizace práce), pøièemž je zdùraznìna potøeba kontrola kvality jejich poskytování (certifikace služeb ochrany zdraví pøi práci ). Ve výše uvedeném rámci je potøebné zodpovìdìt po vstupu ÈR do EU nejen otázku, zda uvedené služby pro zdraví a bezpeènost pøi práci vùbec plní požadavky citované rámcové direktivy, ale také jak fungují služby pracovního lékaøství jako souèást komplexu zmínìných multidisciplinárních služeb a zda mají potøebné podmínky pro svou existenci, pøimìøené podmínkám v jiných zemích EU. EU deklaruje právo podnikatele zabezpeèit plnìní jeho zákonných povinností lékaøskou službou odpovídající kvalifikace a kvality. Za odborníka v oblasti pracovního zdraví v podnicích v EU se považuje pracovní lékaø (occupational physician) znalý klinické medicíny a hodnocení rizik vyplývajících z práce jako dvou fundamentálních a neoddìlitelných prvkù (European Training Charter for Medical Specialists). Evropské instituce (Evropská úøadovna WHO v Kodani, Evropská asociace škol pracovního lékaøství EASOM, 29

2 30 Evropská síś spoleèností pracovních lékaøù ENSOP a Sekce pracovního lékaøství Unie evropských lékaøských specialistù UEMS) vypracovaly dokument pro vlády, politiky a manažery sektoru práce a zdraví k odpovídajícímu pochopení pùsobnosti pracovního lékaøství a úlohy pracovního lékaøe (Occupational Medicine in Europe: Scope and Competencies, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000, 84 s.). Dokument je dùležitý také proto, že v nìkterých zemích chybí praktickým lékaøùm a jiným lékaøùm vzdìlávání odpovídající potøebám ochrany zdraví pøi práci. Povinností zamìstnavatele je umožnit pøístup k ochranným a preventivním službám nebo tyto služby zajistit (zøídit èi nasmlouvat). Jedná se o komplexní multidisciplinární služby pro zdraví pøi práci oznaèované jako occupational health services (OHS), reprezentované pracovním lékaøem a specializovanou sestrou/ošetøovatelem, odborníkem pro bezpeènost práce, prùmyslovým hygienikem (zamìøeným zejména technicky a na problematiku expozic) a odborníkem pro organizaci práce; své místo zde mají i jiní odborníci jako fyziolog práce, psycholog práce, ergonom, toxikolog. Jejich hlavními úkoly jsou schválení dokumentu hodnocení rizik vypracovaného zamìstnavatelem nebo jeho vypracování pro zamìstnavatele, pomoc zamìstnavateli v øešení pracovní neschopnosti a podpory zdraví pracovníkù, periodické lékaøské prohlídky s pøihlédnutím k hodnocení rizika, konzultace problémù souvisejících se zdravím pøi práci (occupational health). Stálá komise evropských lékaøù pøijala v roce 1980 Chartu pracovního lékaøství (Occupational Medicine Charter) a vyvíjí intenzivní úsilí o vydání Prohlášení o ochranì zdraví pøi práci; zohledòuje pøitom evropskou a národní legislativu, vývoj technologií, zmìny v charakteru práce, potøebu širokých znalostí, vliv èasových nárokù práce, vìku a pohlaví na pracovní sílu a zamìstnanost a naléhavost nových etických problémù pøi adaptaci koncepce oboru pracovní lékaøství na multidisciplinárním poli ochrany zdraví pøi práci. Ochrana zdraví pøi práci je chápána jako týmová poradenská èinnost pracovních lékaøù, zdravotních sester/ošetøovatelù pro pracovnì lékaøskou péèi, odborníkù pro bezpeènost práce, prùmyslových hygienikù a psychologù práce pro potøeby manažerù pøi hodnocení a kontrole fyzikálních, chemických, biologických a psychologických rizik pracovního prostøedí. Pracovní lékaøi plní nezastupitelnou úlohu v multidisciplinárním týmu ochrany zdraví pøi práci v oblasti vývoje a implementace politiky ochrany zdraví pøi práci na evropské, národní i zamìstnavatelské úrovni. Ochrana a podpora zdraví pracovníka a péèe o nìj mají být základní záležitostí pracovního lékaøe; klinická péèe nepatøí do této náplnì. Komplexnost oboru stále více vyžaduje øádné vzdìlávání. Protože zdravý pracovník (healthy worker) je základem efektivního pracovního výkonu (pro organizaci), mají dobøe rozvinuté pracovnì lékaøské služby podle Svìtové zdravotnické organizace (WHO) plnit deset funkcí : dohled na pracovní prostøedí poradenství o zdravotních rizicích a prevenci dohled na zdraví pøi práci (lékaøské prohlídky) sledování citlivých skupin (mladiství, tìhotné ženy, starší pracovníci) pøizpùsobení práce pracovníkovi organizace první pomoci zdravotní výchova a podpora zdraví sbìr informací o zdraví pracovníkù (pracovní neschopnost pro nemoc) léèení nemocí z povolání (kde se vyskytují) poskytování obecné léèebné preventivní péèe. 2. Pracovní lékaøství, právní zakotvení a schválená koncepce oboru Potøeba existence samostatného oboru pracovní lékaøství vyplývá nikoliv z potøeb lékaøské komunity èi resortù, nýbrž buï z uvìdomìlých racionálních potøeb podnikù vedených osvícenými podnikateli, nebo z nutnosti plnit závazná ustanovení evropská i národní, pøípadnì z obojího. Základní zákonnou povinností zamìstnavatele je zajistit pøístup ke službám ochrany zdraví pøi práci, jejichž souèástí jsou pracovnì lékaøské služby (occupational medical services). I ty jsou udržovány kvalitní prací odborníkù rùzného zamìøení, dominantní úlohu v nich pøesto hraje lékaøský specialista: pracovní lékaø. Evropská charta vzdìlávání lékaøských specialistù v pracovním lékaøství vydaná v roce 1995 mimo jiné jednoznaènì stanovuje potøebu ètyøletého vzdìlávání specialistù v pracovním lékaøství s odpovídajícím výcvikem v klinické medicínì i v praktickém hodnocení rizik na pracovišti. Staèí pøehlédnout oficiální komparativní materiál EU z roku 1995: obsahuje spektrum základních specializaèních oborù v jednotlivých státech ve snaze umožnit volný pohyb lékaøù mezi èlenskými zemìmi Evropské unie. Pracovní lékaøství jako základní specializaèní obor uznávalo již v roce z 12 státù, pozdìjší vstup Finska, Švédska a Rakouska do EU ještì více posílil argumentaci pro samostatnost tohoto oboru. Jako vcelku promyšlený pøíklad pøístupu ke vzdìlání lékaøù kompatibilního s požadavky EU lze uvést Nìmecko zamìstnavatel smí využít podle zákona pouze služeb pracovních lékaøù s oborovou specializací v pracovním lékaøství (Arbeitsmedizin) nebo závodních lékaøù s pøídatnou specializací v závodním lékaøství (Betriebsmedizin). Historie pracovního lékaøství v této zemi, jehož souèástí je jistì také hygiena práce i profesionální patologie, ostatnì evropské pojetí pracovního lékaøství a služeb jím poskytovaných fakticky dávno pøedbìhla. I v mimoevropských zemích je bìžnì znám a užíván pouze pojem occupational medicine pracovní lékaøství jako oznaèení lékaøského oboru, jehož specialisté zajišśují zejména preventivnì orientovanou péèi o zdraví pracovníka pøi práci a péèi o pracovníky s negativními následky pracovních zátìží a pøíhod (pracovní úrazy, nemoci z povolání, nemoci související s prací). Smìrnice rady è. 93/16/EHS ze dne 5. dubna 1993 o usnadnìní volného pohybu lékaøù a vzájemného uznávání jejich diplomù, osvìdèení a jiných dokladù o dosažené kvalifikaci uvádí pro pracovní lékaøství minimální délku odborné pøípravy v oboru 4 roky a rovnìž názvy odborné pøípravy odborných lékaøù v pracovním lékaøství v jednotlivých zemích: Médecine du travail/arbeidsgeneeskunde (Belgie); Arbejdsmedicin (Dánsko); Arbeitsmedizin (Nìmecko); Ιατρική της Εργασίας (Øecko); Medicina de trabajo (Španìlsko); Médecine du travail (Francie); Occupational medicine (Irsko); Medicina del lavoro (Itálie); Médecine du travail (Lucembursko); Arbeid en genzonheid, bedrijfsgeneeskunde/arbeid en gezondheid, verzekeringsgeneeskunde (Nizozemí); Arbeits- und Betriebsmedizin (Rakousko); Medicina do trabalho (Portugalsko); Työterveyshuolto/företagshälsovård (Finsko); Yrkes- och miljömedicin (Švédsko); Occupational medicine (Spojené království Velké Británie a Severního Irska). Pracovní lékaø je kvalifikovaný zdravotnický pracovník, který má vhodný výcvik a který je zodpovìdný za dohled nad zdravím pøi práci zamìstnancù jednoho nebo více podnikù (ÈSN EN ISO 12894). Optimálním navrhovaným kvalifikaèním pøedpokladem lékaøe pro výkon pracovnì lékaøské péèe je dosažení plné kvalifikace v oboru pracovní lékaøství, která je nezbytným pøedpokladem pro výkon

3 specializované pracovnì lékaøské péèe. Minimálním požadavkem pro pracovní lékaøe bez specializace v pracovním lékaøství je absolvování schválených kurzù pracovního lékaøství k získání osvìdèení. Významnou èást pracovnì lékaøských týmù pøedstavují specialisté jiné než lékaøské kvalifikace; požadavky na jejich kvalifikaci se øídí zákonem o nelékaøských zdravotnických povoláních è. 96/2004 Sb. a provádìcí vyhláškou è. 424/2004, kterou se stanoví èinnosti zdravotnických pracovníkù a jiných odborných pracovníkù. Podle 57 citované provádìcí vyhlášky mùže všeobecná sestra/ošetøovatel získat specializovanou zpùsobilost sestry pro pracovnì lékaøskou péèi a bez odborného dohledu na základì indikace lékaøe se specializovanou zpùsobilostí v oboru pracovní lékaøství: identifikuje rizikové faktory pracovních podmínek, podílí se na hodnocení zdravotních rizik pøi práci a na hodnocení kvality pracovního prostøedí a pracovních podmínek z hlediska fyzické i duševní zátìže, provádí poradenství ve vztahu ke zdravým pracovním podmínkám a ochranì zdraví a bezpeènosti práce provádí dohled nad zdravím pracovníkù podílí se na hodnocení zdravotního stavu pracovníkù provádí poradenství z hlediska požadavkù ergonomie a hygieny práce pøipravuje a realizuje projekty podpory zdraví ve vztahu k pracovním podmínkám podílí se na prevenci onemocnìní vznikajících v souvislosti s výkonem práce, pøipravuje a organizuje preventivní vyšetøení, zve pacienty na kontrolní vyšetøení provádí edukaci pracovníkù, podílí se na výchovì a školení zamìstnancù pøedevším v bezpeènosti a ochranì zdraví pøi práci, vèetnì školení v poskytování první pomoci sleduje pracovní neschopnost pracovníkù, organizuje a administrativnì zajišśuje dispenzární péèi. Koncepce pracovního lékaøství schválená 5. dubna 2004 Vìdeckou radou ministerstva zdravotnictví (detaily viz na definuje pracovní lékaøství jako obor, který se zabývá vlivem práce, pracovního prostøedí a pracovních podmínek na zdraví pracovníkù, prevencí, diagnostikou, léèbou a posudkovými aspekty nemocí zpùsobených nebo zhoršovaných prací a dohledem nad dodržováním zdravotnì pøijatelných pracovních podmínek. Jeho cílem je prevence poškození zdraví pracovníkù vlivem práce, zlepšení jejich zdravotního stavu, podpora zdravého životního stylu, zlepšování, pøípadnì udržení zdravotní zpùsobilosti k práci a dlouhodobé udržení pracovní schopnosti. Obor integruje poznatky hygieny práce zabývající se hodnocením rizik zátìží faktory pracovního prostøedí, pøedevším na základì hodnocení expozic, na základì profesionální patologie, tedy nemoci z povolání, ohrožení nemocemi z povolání, nemoci související s prací a také pracovní úrazy. Èinnosti pro zamìstnavatele a pracovníky spoèívají v poskytování pracovnì lékaøských služeb, jejichž rozsah je dán zejména mezinárodní úmluvou MOP (ILO) è. 161 (vyhláška MZV è. 145/1988 Sb.), jež byla Èeskou republikou ratifikována. Èlánek 5 této úmluvy definuje pøimìøené a vhodné èinnosti, které má pro zamìstnavatele obstarat kvalitní pracovnì lékaøská služba nebo se na nich podstatným zpùsobem podílet (špatný pøeklad pojmu occupational health services jako závodní zdravotní služby je pøetrvávající nesnází): stanovit a vyhodnocovat nebezpeèí, která ohrožují zdraví na pracovištích dohlížet na èinitele v pracovním prostøedí a pracovní zvyklosti, které mohou ovlivòovat zdraví pracovníkù, vèetnì hygienických zaøízení, závodních jídelen a ubytoven, pokud tato zaøízení obstarává zamìstnavatel poskytovat poradenství o plánování a organizování práce, vèetnì uspoøádání pracovišś, o výbìru, údržbì a stavu strojù a jiného zaøízení a o látkách, jichž se užívá pøi práci úèastnit se vypracování programù zlepšování pracovní èinnosti a vyhodnocování nových zaøízení ze zdravotního hlediska poskytovat poradenství o zdraví, bezpeènosti, hygienì pøi práci, ergonomii a individuálních a hromadných ochranných prostøedcích dohlížet na zdraví pracovníkù v souvislosti s prací podporovat pøizpùsobování práce pracovníkùm úèastnit se opatøení pracovní rehabilitace spolupracovat pøi poskytování informací, výcviku a výchovy v oblasti zdraví a hygieny pøi práci a ergonomie organizovat první pomoc a ošetøení v pøípadì nutnosti úèastnit se rozboru pracovních úrazù, nemocí z povolání a nemocí spojených s prací. Souèástí poskytování poradenství o zdraví je i úèast na programech podpory zdraví. Pracovní lékaøství se pøedevším zabývá nosologickými jednotkami, které odpovídají onemocnìním uvedeným v seznamu nemocí z povolání (pøíloha k Naøízení vlády è. 290/1995 Sb.), a dále onemocnìními oznaèovanými jako nemoci související s prací (work related diseases). Pracovní lékaøství provádí ve státním zájmu: èinnosti pøi prevenci, diagnostice, léèbì, posuzování, hlášení a dispenzarizaci nemocí z povolání ( specializovaná posudková èinnost) èinnosti pøi ochranì veøejného zdraví vèetnì radiaèní ochrany (státní odborný dozor) vìdecko-výzkumnou, metodickou, expertní a výukovou èinnost vedení národního registru nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání podle vyhl. è. 470/2003 Sb., registru rizikových prací podle vyhlášky è. 432/2003 Sb. (nezahrnuje práce se zdroji ionizujícího záøení). Pracovní lékaøství dispenzarizuje: všechny osoby s ohrožením nemocí z povolání, pokud ohrožení trvají všechny osoby s nemocí z povolání, pokud tyto nemoci trvají všechny osoby, u nich se nepøíznivý pracovní vliv, který na pracovníka pùsobil ve významné míøe, mùže projevit vznikem onemocnìní až po delším èasovém odstupu osoby po návratu z epidemiologicky závažných oblastí, u nichž existuje dùvodná obava nebo jistota, že jsou nakaženy pøenosným nebo parazitárním onemocnìním. 3. Pracovnì lékaøská péèe v Èeské republice Schválená koncepce pracovního lékaøství zdùrazòuje zásadní požadavek pracovnì lékaøské služby je nutno zajišśovat komplexnì a multidisciplinárnì, úmìrnì rizikovosti v podnicích. Protože je tuzemskou zvyklostí oznaèovat èinnost (službu) poskytovanou zdravotnickými zaøízeními za péèi, je v koncepci používán pro služby poskytované pracovním lékaøstvím (pracovními lékaøi) 31

4 32 pojem pracovnì lékaøská péèe ta je schématicky rozdìlena na základní a na specializovanou (poskytovanou zdravotnickými zaøízeními pìti typù). Základní pracovnì lékaøskou péèi poskytují pracovní lékaøi bez specializace v oboru, obvykle praktiètí lékaøi s jistou zkušeností z péèe o podniky; praxe ukazuje, že minimálním požadavkem na vzdìlání pracovního lékaøe bez specializace je absolvování pøerušovaného roèního kursu v pracovním lékaøství. Mezi lékaøe splòující podmínky pro poskytování jednotlivých èinností pracovnì lékaøské péèe odpovídající jejich kvalifikaci patøí specialisté rùzných oborù (napø. otorinolaryngolog, pneumolog, neurolog, ortoped, alergolog, angiolog). Specializovaná pracovnì lékaøská péèe je poskytována zdravotnickými zaøízeními, v nichž pracuje alespoò jeden plnì kvalifikovaný pracovní lékaø (pracovní lékaø- -specialista), tedy lékaø se specializovanou zpùsobilostí v oboru pracovní lékaøství, tedy v zaøízeních, jako jsou: 1) zdravotnická zaøízení orientovaná na poskytování pracovnì lékaøské péèe (centra pracovního lékaøství) 2) pracovnì lékaøská pracovištì jako souèást zdravotnických zaøízení poskytujících komplexní multidisciplinární služby ochrany zdraví pøi práci 3) kliniky a oddìlení pracovního lékaøství 4) akreditované laboratoøe provádìjící mìøení a hodnocení faktorù pracovního prostøedí 5) vìdecko-výzkumná pracovištì. Tato pracovištì vykonávají specializovanou èinnost v oboru pracovního lékaøství a vytváøejí odborné zázemí pro pracovištì poskytující základní pracovnì lékaøskou péèi, zejména v oblasti mìøení a hodnocení faktorù pracovního prostøedí a v oblasti hodnocení jejich vlivu na zdravotní stav zamìstnancù. Tato pracovištì mohou poskytovat i základní pracovnì lékaøskou péèi. Zøizovatelem zdravotnických zaøízení pracovnì lékaøské péèe je fyzická nebo právnická osoba èi stát. Instituce státního dozoru v ochranì zdraví pøi práci (krajské hygienické stanice) nejsou pracovišti pracovnì lékaøské péèe, ale pøi rozvoji této péèe mají nezastupitelnou roli. Stát povìøuje na základì akreditace nìkterá zdravotnická zaøízení poskytující specializovanou pracovnì lékaøskou péèi, jako jsou støediska nemocí z povolání, posuzování, uznávání, hlášení a dispenzarizaci nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání. Uvedené uspoøádání pracovnì-lékaøské péèe èi služeb je tedy velmi liberální, flexibilní a koncepce uvádí možné existence institucí a jejich uspoøádání podle skuteèných potøeb. Koncepce rovnìž zmiòuje personální zajištìní oboru v ÈR. Odhad potøeby pro zajištìní primární pracovnì lékaøské péèe plných lékaøských úvazkù vychází z návrhu minimální doby nutné komplexní péèe o zamìstnance s pøihlédnutím ke kategorii rizika práce, kterou vykonává (1 lékaø a 1 sestra/ošetøovatel na 900 až 3600 zamìstnancù). Odhad potøeby pro zajištìní sekundární pracovnì lékaøské péèe je plných lékaøských úvazkù. Reálná potøeba v lùžkové péèi nepøekraèuje jednoho plnì kvalifikovaného odborníka na 1 2 kraje. V kapitole koncepce vìnované rozvoji a vývojovým trendùm oboru jsou uvedeny hlavní programy oboru, priority výzkumu a systém kontroly kvality poskytované péèe v oboru. Stále naléhavìji vyvstává potøeba zajištìní kontroly kvality pracovnì lékaøské péèe v oblasti struktury, procesu a výsledku. Spoleènost pracovního lékaøství ÈLS JEP deklaruje zámìr být garantem dobrovolné personální certifikace v oblasti poskytování služeb pracovnì lékaøské péèe. Navrženými kritérii pro certifikaci mohou být délka praxe, vzdìlání (kvalifikaèní pøedpoklady, systém postgraduálního celoživotního vzdìlávání), vybavení, spektrum poskytovaných služeb a poskytování péèe podle standardních postupù. Napojení na mezinárodní aktivity je zvláštì dùležité. Spoleènost pracovního lékaøství Èeské lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì jako odborné spoleèenství je kolektivním èlenem ICOH (International Commission of Occupational Health). Pøijetí zákona è. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné zpùsobilosti a specializované zpùsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaøe, zubního lékaøe a farmaceuta, potvrdilo vývojem provìøené pojetí pracovního lékaøství. Poprvé v historii této zemì se stalo pracovní lékaøství, transformované z oboru hygiena práce a nemoci z povolání, specializovanou zpùsobilostí k výkonu povolání lékaøe. Zákon o nelékaøských zdravotnických povoláních è. 96/2004 Sb. a provádìcí vyhláška è. 424/2004, kterou se stanoví èinnosti zdravotnických pracovníkù a jiných odborných pracovníkù umožòuje všeobecné sestøe/ošetøovateli získat specializovanou zpùsobilost pro pracovnì lékaøskou péèi. 4. Závodní preventivní péèe jako základ pracovnì lékaøské péèe v podnicích Pro celou pracovní populaci zamìstnancù je zamìstnavatelùm uloženo poskytovat závodní preventivní péèi v souladu s Úmluvou Mezinárodní organizace práce ILO è. 161; jejím obsahem jsou pøedevším prevence a poradenství vykonávané v zájmu pracovníkù, jejich zástupcù a zamìstnavatelù v oblasti ochrany a podpory zdraví v souvislosti s výkonem práce. Citovaná Úmluva è. 161 se v oficiálním anglickém, respektive francouzském znìní nazývá occupational health services convention, respektive la convention sur les services de santé au travail. Pojednává o mezinárodnì srozumitelném pojmu occupational health, jímž se na rozdíl od pojmu occupational medicine zdùrazòuje preventivní zamìøení (oproti léèení). Služby pro zdraví pøi práci ( occupational health services ) mají mít za hlavní úkol poradenství zamìstnavatelùm a zamìstnancùm ve vìcech práce a zdraví a mají pøedevším vykonávat dohled nad pracovním prostøedím a zdravím pracovníkù. Zatímco napøíklad nìmecký pøeklad popisovaných služeb se zdaøil ( arbeitsmedizinische Dienste ), èeský pøeklad citované úmluvy pøi její ratifikaci zpùsobil politováníhodnou zmìnu smyslu ( úmluva o závodních zdravotních službách ), která byla prolongována další legislativní úpravou ( závodní preventivní péèe ). Pojmu pracovnìlékaøská péèe se pak užívá jako nejvýstižnìjšího vyjádøení aktivit uvedených v citované Úmluvì è. 161 (jde o zvláštní formu zdravotní péèe; rozsah a obsah této formy zdravotní péèe vyplývá z ratifikované Úmluvy o závodních zdravotních službách). Oba platnou legislativou užívané pojmy (závodní zdravotní služby, závodní preventivní péèe) pùsobí pojmovì nesrozumitelný zmatek a znesnadòují mezinárodní odbornou komunikaci. Ze znìní obou pojmù vyplývá, že se pøíslušných služeb èi péèe má dostat závodùm, snad velkým výrobním podnikùm; rozvíjející se malé a støední podnikání však potøebuje pracovnì lékaøskou péèi èasto naléhavìji. Pracovnì lékaøská péèe se totiž musí vztahovat nejen na výrobní odvìtví, nýbrž na všechna odvìtví, pøièemž v terciární sféøe tìžko obstojí pojem závod. Nesprávné a zavádìjící pojmy platné legislativy (závodní preventivní péèe, závodní zdravotní služby) mají své ekvivalenty v pojmech bìžnì užívaných

5 v Evropském spoleèenství (occupational health, occupational health services). Je tedy nutné je chápat tak, že závodní preventivní péèí ( 40, 18a, 35a zákona è. 20/66 Sb. v platném znìní) se rozumí základní (primární, prvotní) pracovnì lékaøská péèe (nejen na závodì, ale u všech zamìstnavatelù èi podnikù). Pojem závodní zdravotní služby dle vyhl. 145/88 Sb. je pak s pojmem závodní preventivní péèe vìcnì shodný. Podle ust. 40 zákona è. 20/66 Sb, v platném znìní, je každá fyzická osoba, která provozuje podnikatelskou èinnost, a každá právnická osoba povinna zajistit pro své zamìstnance závodní preventivní péèi (ZPP) podle vyhlášky è. 145/88 Sb., o Úmluvì o závodních zdravotních službách (è. 161). Podle ust. 18 a) téhož zákona závodní preventivní péèe zabezpeèuje ve spolupráci se zamìstnavatelem prevenci vèetnì ochrany zdraví zamìstnancù pøed nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevenci úrazù. Podle ust. 35 a) zaøízení závodní preventivní péèe provádìjí odbornou poradní èinnost v otázkách ochrany a podpory zdraví a sociální pohody zamìstnancù, pravidelnì kontrolují pracovištì podnikù, zjišśují vlivy práce a pracovních podmínek na èlovìka pøi práci, vykonávají lékaøské preventivní prohlídky zamìstnancù, zajišśují poskytnutí první pomoci zamìstnancùm, spolupracují s pøíslušnou hygienickou službou a podílejí se na výcviku a výchovì v oblasti ochrany a podpory zdraví. Pracovní populaci v ÈR tvoøí 5 milionù zamìstnancù, z toho cca 10 % pracuje ve vysokém riziku vystavení škodlivým faktorùm pracovního prostøedí. Pro celou tuto populaci zákon ukládá zamìstnavatelùm poskytovat závodní preventivní péèi v souladu s Úmluvou Mezinárodní organizace práce ILO è. 161; jejím obsahem je pøedevším prevence a poradenství vykonávané v zájmu pracovníkù, jejich zástupcù a zamìstnavatelù v oblasti ochrany a podpory zdraví v souvislosti s výkonem práce (viz kapitolu 2). Základním pøedpokladem kvalitního výkonu této péèe jsou znalost konkrétních pracovních podmínek na pracovištích a nárokù, které na konkrétního pracovníka klade práce, kterou vykonává nebo má vykonávat, a znalost zdravotního stavu pracovníka. Úmluva è. 155 ILO (vyhl. è. 20/1989 Sb., o úmluvì o bezpeènosti a zdraví pracovníkù a o pracovním prostøedí,) rozdìluje odpovìdnost ve uvedené sféøe na: státní orgány, které mají funkci øídicí a kontrolní, tj. vydávají pøedpisy a dohlížejí na jejich dodržování zamìstnavatele, kteøí jsou odpovìdni za bezpeènost a zdraví pøi práci ve svých podnicích zamìstnance, kteøí jsou povinni dodržovat opatøení na ochranu svého zdraví a pomáhat zamìstnavatelùm v plnìní jejich odpovìdnosti pracovnì lékaøská zaøízení, která vykonávají odborné poradenství zamìstnavatelùm a zamìstnancùm. 5. Poskytovatelé pracovnì lékaøské péèe (vèetnì závodní preventivní péèe) Poskytovateli pracovnì lékaøské péèe na rùzné úrovni a s rozdílnou orientací jsou v souèasné dobì v Èeské republice státní i nestátní zdravotnická zaøízení, která musejí mít registraci, nyní v gesci krajských úøadù. Nejèastìji jde o pracovní lékaøe bez specializace v pracovním lékaøství soukromé praktické lékaøe s odborností ve všeobecném lékaøství, pøípadnì s absolvovaným kursem pracovního lékaøství. Výjimeènì jde o pracovní lékaøe se specializací v pracovním lékaøství o lékaøe se specializovanou zpùsobilostí v oboru pracovní lékaøství, jehož ekvivalentem podle zákona è. 95/2004 Sb. je vzdìlání v oboru hygiena práce a nemoci z povolání. Uvedenou péèi poskytují rovnìž zdravotnická zaøízení pøevážnì poliklinického typu velkých podnikù, zdravotnická zaøízení specializovaná pro poskytování závodní preventivní péèe, specializované kliniky fakultních nemocnic, specializovaná oddìlení nemocnic, (nìkteré) zdravotní ústavy. Zvláštní skupinu pøedstavují nìkteré spoleènosti, které vytváøejí smluvní síś poskytovatelù služeb, aniž samy mají odborné zázemí pro uvedenou èinnost (zprostøedkovatelé péèe), pøípadnì lékaøské poradenské a posudkové služby pro podniky, které využívají výsledkù již provedených lékaøských preventivních prohlídek. Formálnì byla ukonèena èinnost závodních lékaøù (závodních obvodních lékaøù) novelou zákona o péèi o zdraví lidu (zákon è. 548/1991 Sb.) od , kdy je pøíslušná zdravotní péèe oznaèována jako závodní preventivní péèe. Touto novelou je naplnìna Úmluva Mezinárodní organizace práce è. 161, o závodních zdravotních službách. Obsahem èinnosti závodních lékaøù pøed platností novely byla jak péèe preventivní, zahrnující ochranu zdraví pøi práci, tak léèebná, která však i v rozporu s døíve platnými právními pøedpisy postupnì vytìsòovala prevenci na minimum, takže ochrana zdraví pøi práci byla omezena na provádìní pøedpisù stanovených preventivních prohlídek pøevážnì v návaznosti na úkony léèebné (bez informovanosti zamìstnance-pacienta pøi posuzování dùvodù doèasné pracovní neschopnosti, pøi pøedepisování lékù). Ztráta odborného úèelu preventivních prohlídek a jejich víceménì formální charakter vedly ke zrušení závodní péèe a k zavedení závodní preventivní péèe s vylouèením léèebných výkonù. Obsah èinností závodní preventivní péèe tvoøí struènì vyjádøeno odborné poradenství pro zamìstnavatele a zamìstnance (a jejich zástupce) v otázkách ochrany zdraví zamìstnancù, dohledu na pracovní podmínky a na zdraví pøi práci (viz kapitola 2). Zamìstnavatel mùže zajišśovat závodní preventivní péèi: smluvnì se státním nebo nestátním zdravotnickým zaøízením vlastními zamìstnanci v pøípadech, kdy v pøedmìtu èinnosti zamìstnavatele je poskytování zdravotní péèe. Zdravotniètí pracovníci musejí mít zajištìnu samostatnost pøi poskytování zdravotní péèe vèetnì pøímého výkonu ohlašovací povinnosti vùèi pøíslušným orgánùm státní správy. Lékaø závodní preventivní péèe vykonává úkoly pøíslušné zaøízení závodní preventivní péèe v rozsahu vymezeném zpravidla smlouvou se zamìstnavatelem. Lékaø závodní preventivní péèe vykonává posudkovou èinnost posuzování zdravotní zpùsobilosti k práci (ust. 21 zákona è. 20/1966 Sb., v platném znìní), doèasnou neschopnost k práci ( pracovní neschopnost ) však mùže posuzovat výhradnì pøi ošetøení obèana v rámci první pomoci, pokud má oprávnìní k léèebné péèi. Za lékaøe ani za zaøízení závodní preventivní péèe nelze však považovat ošetøujícího lékaøe zamìstnance, k nìmuž zamìstnavatel zamìstnance vyslal za úèelem provedení pøedepsané preventivní prohlídky, nemá-li s takovým lékaøem zamìstnavatel uzavøenu smlouvu o závodní preventivní péèi, protože objednání jednoho výkonu a jeho pøijetí lékaøem nelze za takovou smlouvu považovat. 33

6 6. Financování pracovnì lékaøské péèe 7. Kontrolní èinnost 34 Pracovnì lékaøská péèe vèetnì závodní preventivní péèe je financována ze dvou zdrojù zamìstnavateli (objednateli) služby a veøejným zdravotním pojištìním (pouze poskytovatelùm, kteøí mají smluvní vztah s pojišśovnou). Podle ust. 13 odst. 2 písmeno g) zákona è. 48/1997 Sb., o veøejném zdravotním pojištìní, zahrnuje péèe hrazená z tohoto pojištìní rovnìž závodní preventivní péèi v rozsahu a za podmínek daných tímto zákonem. Ustanovení 35 tohoto zákona stanoví, že hrazená péèe z okruhu výkonù spadajících do závodní preventivní péèe zahrnuje: a) zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci; b) periodické preventivní prohlídky zamìstnancù vykonávajících èinnosti epidemiologicky závažné, zamìstnancù na rizikových pracovištích zamìstnancù, jejichž èinnost mùže ohrozit zdraví ostatních zamìstnancù nebo jiných osob, a zamìstnancù, u nichž je vyžadována zvláštní zdravotní zpùsobilost, v rozsahu stanoveném zvláštním pøedpisem; c) mimoøádné prohlídky naøízené ze zdravotních dùvodù; d) dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání u osob, u kterých vlivy pracovních rizik pùsobí i po ukonèení expozice riziku. Zdravotní pojišśovna sice mùže odmítnout úhradu nákladù na periodické preventivní prohlídky, jestliže zamìstnavatel nemá zajištìnu závodní preventivní péèi a pøíslušné preventivní prohlídky vykonávají na objednávku zamìstnavatele jiní ošetøující lékaøi zamìstnancù než lékaø závodní preventivní péèe, v praxi se však tak nedìje. Pojišśovny však odmítají hradit náklady preventivních prohlídek i tehdy, má-li zamìstnavatel uzavøenu smlouvu s poskytovatelem závodní preventivní péèe, který však není smluvním lékaøem pojišśovny, což se naopak dìje podstatnì èastìji. Zdravotní pojišśovny totiž pøijaly svérázný (nesprávný) výklad, podle nìjž budou lékaøské preventivní prohlídky hrazené z veøejného zdravotního pojištìní uhrazeny pouze smluvním praktickým lékaøùm péèe o dospìlé (odbornost 001). Specializované výkony podle seznamu výkonù v oboru hygiena práce a nemoci z povolání (odbornost 401) hradí veøejné zdravotní pojištìní klinicky zamìøeným zdravotnickým pracovištím, výjimeènì nìkterým zdravotním ústavùm a soukromým zdravotnickým zaøízením (názor pojišśoven je, že problematika hygieny práce patøí pouze do státního zdravotního dozoru, který je hrazen pøímo ze státního rozpoètu). Praxe pojišśoven je naprosto nestandardní, úèelová, zvýhodòuje praktické lékaøe jako poskytovatele závodní preventivní péèe bez ohledu na kvalitu a rozsah této péèe a naopak diskriminuje nìkteré poskytovatele služeb, zejména pracovní lékaøe se specializovanou zpùsobilostí v pracovním lékaøství, kteøí závodní preventivní péèi poskytují; umožòuje existenci nerovné soutìže mezi poskytovateli zdravotní péèe. Ostatní výkony závodní preventivní péèe hradí zamìstnavatel; jedná se tedy jak o lékaøské prohlídky (napøíklad vstupní, výstupní, periodické prohlídky øidièù), tak o další èinnosti zahrnuté do závodní preventivní péèe (poradenství pro zamìstnavatele, prohlídky pracovišś apod.). V této kapitole je nutno zvláštì zdùraznit ne vždy respektovaný požadavek závazné smìrnice EU, že náklady na ochranu zdraví pøi práci nesmìjí jít v žádném pøípadì k tíži zamìstnancù ( èlánek 6 odst. 4 Smìrnice EU è. 391/89/EEC). Pøijetím zákona è. 258/2000 Sb. náleží od 1. ledna 2001 orgánu ochrany veøejného zdraví kontrolovat plnìní povinností zamìstnavatele, zajistit pro zamìstnance závodní preventivní péèi a poskytovat zaøízením závodní preventivní péèe informace nutné k ochranì zdraví pøi práci. Povinností zamìstnavatele je mimo jiné sdìlit zamìstnancùm zdravotnické zaøízení poskytující závodní preventivní péèi ( 133 zákoníku práce, neplatí svobodná volba lékaøe zamìstnancem), zabezpeèit mimoøádná mìøení faktorù pracovních podmínek na žádost zaøízení závodní preventivní péèe ( 39 zákona o ochranì veøejného zdraví) a zaslat kopii rozhodnutí o stanovených lékaøských preventivních prohlídkách, které je vykonatelné, zaøízení vykonávajícímu závodní preventivní péèi. Uvedené povinnosti zamìstnavatele jsou pod sankcí do výše Kè, pøípadnì Kè pøi poškození zdraví fyzických osob, vzniku nebo hrozbì epidemie; pokutu do výše Kè lze uložit za uvedení nepravdivých údajù a informací. Od roku 1996 byla kontrola hygienických orgánù zamìøena na zajištìní závodní preventivní péèe s vìdomím, že absence právních pøedpisù k rozsahu a službám souvisejícím s výkonem závodní preventivní péèe bude pøinášet nìkteré problémy zamìstnavatelùm. Sledován je rozsah zajištìní závodní preventivní péèe v podmínkách odpovídajících zmìnám po roce 1989, souvisejících s privatizací ve zdravotnictví. Každoroèní analýzy potvrdily, že pouhé poskytování závodní preventivní péèe bez dalších èinností a služeb nemùže plnit funkci, která je jí oprávnìnì pøisuzována, a to komplexní a vysoce odbornou službu pøi zajišśování ochrany zdraví pøi práci. Celostátní údaje z provádìných kontrol závodní preventivní péèe signalizují velké problémy v zajišśování i v kvalitì závodní preventivní péèe. Odhaduje se, že smluvnì byla tato péèe zabezpeèena pøed rokem 1997 u cca 82 % zamìstnavatelù a v prùbìhu dalších let došlo ke zhoršení rozsahu závodní preventivní péèe ve smyslu platných legislativních norem (v roce 1998 odpovídal rozsah péèe požadavkùm legislativy pouze u 59 % zamìstnavatelù). Kvalitativní nedostatky závodní preventivní péèe spoèívají v jejím omezení na provádìní nìkterých preventivních prohlídek a ve výkonu závodní preventivní péèe lékaøem neznalým ani pracovištì, ani rizik. Tyto nedostatky prohlubuje malý zájem zamìstnavatelù o tuto péèi. Podle dostupných informací, které bohužel nejsou z roku na rok srovnatelné, nebyla závodní preventivní péèe v roce 1998 provádìna v souladu s požadavky moderní prevence u 40 % kontrolovaných zamìstnavatelù. Situace byla horší zejména u malých podnikù a v novì vzniklých výrobních jednotkách. Dosud neexistuje žádný zpùsob diferenciace mezi zamìstnavateli vìnujícími péèi ochranì zdraví pøi práci a ostatními. Zdravotní pojišśovny, aè hradí pouze nepatrnou èást závodní preventivní péèe, neprovádìjí až na výjimky potøebnou kontrolní èinnost u poskytovatelù této péèe. V roce 2002 orgány ochrany veøejného zdraví zkontrolovaly zajištìní závodní preventivní péèe u celkem 7092 zamìstnavatelù. Závodní preventivní péèi nemìlo zajištìnu 26 % zamìstnavatelù a u 59% zamìstnavatelù se zajištìnou závodní preventivní péèí neodpovídal její rozsah požadavkùm Úmluvy. Úroveò závodní preventivní péèe byla lepší ve velkých podnicích, kde je obvykle vykonávána bývalými závodními lékaøi. Nejlépe je zajištìna závodní preventivní péèe v podnicích, které jsou ekonomicky silné. Se zajištìním závodní preventivní péèe mají problém pøedevším menší soukromé firmy. Èastìjší závady jsou u této skupiny zamìstnavatelù jak ve smluvním zajištìní

7 závodní preventivní péèe, tak v její organizaci, náplni a rozsahu. Lékaøi, pokud jsou ochotni smlouvu o poskytování závodní preventivní péèe vùbec uzavøít, se vìtšinou omezují na provádìní vstupních a periodických preventivních lékaøských prohlídek. Další úkoly, vyplývající z Úmluvy, odmítají mnozí praktiètí lékaøi smluvnì pøijmout, i když o nì je u podnikatelù zájem. Nìkteøí lékaøi pøitom navíc vykonávají i takto omezenou péèi bez znalosti pracovnì lékaøské problematiky dané práce a daného pracovištì. V roce 2003 byly provedeny kontroly zajištìní závodní preventivní péèe orgány ochrany veøejného zdraví celkem u 6511 zamìstnavatelù. U zkontrolovaných zamìstnavatelù nemìlo 12 % zajištìnu tuto péèi vùbec a 17% ji nemìlo zajištìnu v rozsahu daném Úmluvou o závodních zdravotních službách. Tyto èíselné údaje považují orgány ochrany veøejného zdraví v porovnání s rokem 2002 za mírné zlepšení. Problémy se zajištìním závodní preventivní péèe stále pøetrvávají u malých a støedních subjektù, které mají uzavøenou smlouvu o poskytování péèe pøevážnì s praktickými lékaøi. Lékaøù ochotných a schopných provádìt závodní preventivní péèi v celém rozsahu daném Úmluvou je stále nedostatek. Nejèastìji z èasových dùvodù bývá péèe redukována pouze na provádìní preventivních prohlídek, pøípadnì takto omezenou péèi poskytují lékaøi bez znalosti pracovnì lékaøské problematiky. U pøibližnì poloviny zamìstnavatelù se zajištìnou závodní preventivní péèí provádí smluvní lékaø i kontroly pracovišś a odborné poradenství v oblasti ochrany zdraví pøi práci. Nìkterým zamìstnavatelùm se nedaøí zajistit závodní preventivní péèi, aèkoliv v této vìci kontaktovali i místnì pøíslušnou lékaøskou komoru. Na základì dostupných údajù je zøejmé, že pokrytí základní pracovnì lékaøskou péèí je v rùzných regionech a sektorech hospodáøství rùzné a uvádí se v souèasnosti v rozpìtí 15 45%. K dokreslení stavu ze strany poskytovatelù závodní preventivní péèe je vhodné uvést výsledky anonymního dotazníkového prùzkumu z roku 1988, který byl proveden u dominujících poskytovatelù závodní preventivní péèe praktických lékaøù (osloveno bylo 214 smluvních praktických lékaøù jedné zdravotní pojišśovny, návratnost dotazníkù byla 29 %). Soubor respondentù tvoøili lékaøi poskytující závodní preventivní péèi pøevážnì minimálnì 10 let po promoci. Tøi ètvrtiny lékaøù mìly zajištìnu závodní preventivní péèi písemnou smlouvou, zbytek (25 %) ji poskytoval zamìstnavatelùm na nesmluvním základì. Co do obsahu ZPP byla tato péèe poskytována úplnì v rozsahu ust. 35a) zákona è. 20/66 Sb., v platném znìní, a vyhl. è. 145/88 Sb. u 69 % poskytovatelù; témìø tøetina (31 %) poskytovatelù ZPP ji tedy poskytovala neúplnì. Za závodní preventivní péèi poskytovatelé považovali pøedevším provádìní lékaøských preventivních prohlídek. Kontrolu pracovišś zamìstnavatele provádìlo pouze 44 % respondentù a návrhem opatøení se zabývalo 21 % z nich. Odbornou poradenskou èinnost o zdravotních rizicích a prevenci zajišśovali poskytovatelé závodní preventivní péèe spíše na žádost zamìstnavatele (56 %) než z vlastní iniciativy (13 %). Tøetina respondentù organizovala první pomoc vèetnì kontroly lékárnièek, více než polovina (54 %) provádìla ošetøení v pøípadì nouze. Sbìr informací o zdraví pracovníkù vèetnì rozboru pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz zajišśovala ménì než pìtina (18 %) respondentù. Na výchovì zamìstnancù zamìstnavatele v oblasti ochrany a podpory zdraví se podílelo 31 % respondentù, programy podpory zdraví pøipravovalo pouze 15 % z nich. 44 % odpovìdí uvedlo pomoc zamìstnavateli pøi pøizpùsobení práce schopnostem pracovníka. Kontrolou stravovacích provozù, ubytoven, hygienických a dalších zaøízení zamìstnavatele se zabývala ètvrtina respondentù. Dotázaní poskytovatelé závodní preventivní péèe spotøebovali na tuto èinnost prùmìrnì 16 hodin mìsíènì (rozpìtí 0 až více než 100 hodin). Dotázaní v 85 % nemìli v péèi všechny zamìstnance zamìstnavatelù. Vìtšina poskytovatelù (66 %) zajišśovala zamìstnancùm zamìstnavatele též léèebnou péèi (kurativu), a to prùmìrnì více než polovinì zamìstnancù (61 %). Pokud byla kontrola pracovišś provádìna, pak v prùmìru dvakrát roènì, záznamy z kontrol byly poøizovány polovinou dotázaných. Poskytovatelé závodní preventivní péèe v 67 % pøípadù požadovali na zamìstnavatelích provedení nápravných opatøení, která zamìstnavatel spíše respektoval (uvedlo 82 % dotázaných). Zájem o závodní preventivní péèi ze strany poskytovatelù uvedlo 36 % respondentù, z povinnosti ji vykonává 30 % respondentù. 5 % dotázaných by ZPP nechtìlo vùbec zajišśovat, o vzdìlání projevuje zájem 46 % dotázaných. 8. Národní politika Èeská republika jako èlen Evropské unie neplní dùslednì (podobnì jako jiné státy EU) rámcovou smìrnici Rady 89/391/EHS, protože nevytvoøila odpovídající právní rámec pro vybudování potøebné sítì preventivních a ochranných služeb poskytovaných zamìstnavatelùm pøi zajišśování BOZP. V ÈR se pro zdravotnickou èást tìchto služeb používal donedávna pouze pojem závodní preventivní péèe, a to pøesto, že poskytování tìchto služeb se ukládá zajistit nejen pro zamìstnance závodù, ale jak to ukládá Úmluva è. 161 MOP a rámcová smìrnice Rady 89/391/EHS, pro všechny pracovníky bez ohledu na to, do jaké kategorie byla zaøazena práce, kterou tyto osoby vykonávají. V nové legislativì se ovšem zaèíná objevovat pøimìøený pojem pracovnì lékaøská péèe, bohužel komplexní právní úprava této péèe stále chybí. Cíle ochrany zdraví pøi práci, definované v kapitole Akèního plánu zdraví a životního prostøedí Èeské republiky schváleného usnesením vlády è. 810 ze dne 9. prosince 1998 a urèené imperativem zajistit dostupnou a kvalitní pracovnì lékaøskou péèi pro všechny pracovníky, se tedy nedaøí zajistit. A to pøesto, že ekonomické ztráty související s nemocemi z povolání a pracovními úrazy dosahují podle materiálù WHO prùmìrnì hodnot 3 5 % z HDP. Ekonomické ztráty související s poškozením zdraví pøi práci se odhadují v zemích EU na 3 5 % hrubého národního produktu pøi zapoètení pouhé prosté ztráty z prof. poškození zdraví, avšak 10 15% hrubého národního produktu pøi zápoètu i zkrácení pracovního vìku u vyškolených produktivních osob. Èeské hospodáøství tak ztrácí roènì cca 22,5 miliardy Kè v nákladech na pracovní úrazy a 2,5 miliardy Kè v odhadovaných nákladech na nemoci z povolání. 9. Kontrola kvality pracovnì lékaøské péèe Zavedení kontroly kvality pracovnì lékaøské péèe a závodní preventivní péèe jako její nedílné souèásti je velmi naléhavé, avšak umožní, aby zamìstnavatel mohl zajistit skuteènì kvalitní odborné služby. Èeská lékaøská komora dnes nevydává licenci k samostatnému výkonu závodní preventivní péèe, protože se nejedná o licenèní obor. Spoleènost pracovního lékaøství ÈLS JEP (www. pracovni-lekarstvi.cz) vydala pro potøeby zamìstnavatelù 35

8 36 prvotní seznam 75 lékaøù, jejichž kvalifikace a odborné zkušenosti podle pøijatých kritérií skýtají záruku kvalitního poskytování služeb závodní preventivní péèe podle ust. 40 zákona è. 20/66 Sb. v platném znìní. Poèet lékaøù se do roku 2004 rozrostl na zhruba dvojnásobek (174 lékaøù). Pracovnì lékaøské služby jsou schopni poskytovat odborníci ve zdravotních ústavech a na klinikách èi oddìleních nemocí z povolání (pracovního lékaøství); jedná se celkem cca o 70 lékaøù se specializací v oboru hygiena práce a nemoci z povolání (pracovní lékaøství). Lze se však setkat i s pøípady, kdy takové služby poskytují i odborníci zcela jiných lékaøských oborù (napøíklad chirurgie). V kapitole koncepce pracovního lékaøství vìnované rozvoji a vývojovým trendùm oboru jsou uvedeny hlavní programy oboru, priority výzkumu a systém kontroly kvality poskytované péèe v oboru. Stále naléhavìji vyvstává potøeba zajištìní kontroly kvality pracovnì lékaøské péèe v oblasti struktury, procesu a výsledku. Spoleènost pracovního lékaøství ÈLS JEP deklaruje zámìr být garantem dobrovolné personální certifikace v oblasti poskytování služeb pracovnì lékaøské péèe. Navrženými kritérii pro certifikaci mohou být délka praxe, vzdìlání (kvalifikaèní pøedpoklady, systém postgraduálního celoživotního vzdìlávání), vybavení, spektrum poskytovaných služeb a poskytování péèe podle standardních postupù. 10. Nedostatky pracovnì lékaøské péèe v ÈR, její pøíèiny a dùsledky Pracovnì lékaøská péèe jako souèást služeb ochrany zdraví pøi práci nemùže øádnì fungovat bez jednoznaènì deklarovaného politického rozhodnutí dosaženého konsensem. Teprve na nìj musejí navázat moderní legislativní úpravy reflektující požadavky EU s pøihlédnutím k národním zvláštnostem, a to øešením tøí pilíøù ochrany zdraví pøi práci: inspekce práce (technická a lékaøská), služeb ochrany zdraví pøi práci (jejich souèástí je pracovnì lékaøská péèe) a úrazového pojištìní. Kvalitní (certifikované) služby ochrany zdraví pøi práci nikdy nemohou vzniknout a fungovat bez zájmu zamìstnavatelù, podpoøeného inspekcí a úrazovým pojištìním, a bez zájmu státu, který musí vytvoøit komplex specifické a vzájemnì provázané legislativy pro tuto oblast. Úèast ostatních hráèù v arénì vèetnì odborù je neopominutelná. Pøedevším je nezbytné plnìní již ratifikovaných Úmluv Mezinárodní organizace práce (ILO) è.161 a 155 a dokonèení implementace rámcové smìrnice EU è. 89/391/ EEC pro oblast služeb. Ovšem i mezi èlenskými zemìmi EU jsou znaèné rozdíly, deprimuje pøedevším velmi omezený pokrok až neúspìch v nejrozvinutìjších zemích, jako je Anglie (krok zpìt), Francie a Nìmecko (jen malý posun kupøedu) a Itálie (v nové reformì jsou preventivní služby nejslabším èlánkem). Naopak nejdále jsou skandinávské státy, zejména Finsko. Cíle rámcové smìrnice se tak dosud nepodaøilo odpovídajícím zpùsobem naplnit. Hlavní úsilí je pøitom tøeba vìnovat vybudování interních vnitropodnikových služeb, externí služby by mìly interní služby v urèitých oblastech pouze doplòovat. Autorizované komplexní externí služby, které jsou pod veøejnou kontrolou, poskytují lepší služby, než mohou poskytovat individuální experti nebo profitní organizace. Je nutné vybudovat kontakty mezi interními a externími službami. Smyslem je vytvoøení pøijatelných pracovních podmínek zamìstnancù a pracovnì lékaøské preventivní péèe o zamìstnance (služba zamìstnancùm a zamìstnavatelùm k dlouhodobému udržení pracovní schopnosti). Jako zpìtná vazba musí fungovat státní kontrolní systém (dozor), zahrnující technickou i zdravotní inspekci (inspekce práce) pøi pøimìøeném sociálním zajištìní (zákonné pojištìní všech poškození zdraví z práce, rekvalifikace, rehabilitace aj.). Hlavní problémy a nedostatky lze shrnout takto: 1. Chybí vìrohodné údaje o pokrytí zamìstnancù pracovnì lékaøskými službami v ÈR. Pokrytí se uvádí v rozsahu %, situace je ovšem rùzná v rùzných regionech a sektorech hospodáøství zamìstnanci malých a støedních podnikù, zamìstnanci ve zdravotnictví, zemìdìlství a službách nemají èasto žádnou pracovnìlékaøskou péèi. Pøíèiny nízkého pokrytí lze nalézt v nedostatku poskytovatelù, nedostatku financí, nezájmu lékaøù tyto služby poskytovat, nezájmu zamìstnavatelù, absence legislativy. Je tøeba zajistit, aby byli preventivními a ochrannými službami pokrytí, všichni zamìstnanci vèetnì pracovníkù malých a støedních podnikù, zemìdìlcù a dalších skupin zamìstnancù. 1. V ÈR není zajištìna ekvita v poskytování pracovnì lékaøských služeb mezi zamìstnanci malých a støedních podnikù na stranì jedné a velkých závodù na stranì druhé, mezi zamìstnanci vystavenými nízkému a vysokému riziku pøi práci, mezi nìkterými sektory (zemìdìlství, služby). 2. Rovnìž kvalita a rozsah poskytovaných služeb se liší, je jen velmi omezený poèet zkušených poskytovatelù, kteøí by mohli být okamžitì autorizováni. Vzhledem k tomu, že kvalita poskytovaných služeb a jejich praktické výsledky jsou špatné, politici a úøedníci èasto nevìøí v pozitivní pøínos pracovnì lékaøské péèe pro socioekonomický rozvoj na úrovni podniku i celého státu. Z toho plyne neochota cokoliv v této oblasti mìnit. 3. Souèasná národní legislativa je v této oblasti stále málo pøehledná, nesystematická, neplní závazné požadavky EU, které nejsou vysvìtlovány a správnì chápány. Výsledky kontrol dokládají kritickou situaci zejména v poskytování závodní preventivní péèe, tedy základní pracovnì lékaøské péèe v podnicích. Nestaèí pouze harmonizovat naši legislativu s EU a posílit ekonomiku, ale je tøeba pøedevším tuto legislativu skuteènì zavést a øídit se jí. Komplikující jsou stále kompetenèní problémy mezi resorty zdravotnictví a práce a sociálních vìcí i uvnitø nich, co se týèe odpovìdnosti za pøípravu legislativy pracovnì lékaøských služeb. S tím souvisí i kompetence inspekèních orgánù a možnosti jejich kontroly a sankcí. 4. Musí se zmìnit systémy sociálního a zdravotního pojištìní a zavést systém úrazového pojištìní. Neexistuje dosud úrazové pojištìní motivující zamìstnavatele ke zlepšování kvality pracovního prostøedí, jehož souèástí by byl fond prevence. 5. Financovat èást pracovnì lékaøské péèe z veøejného zdravotního pojištìní je velmi obvyklé. Praxe zdravotních pojišśoven je naprosto nestandardní, úèelová, zvýhodòuje praktické lékaøe jako poskytovatele závodní preventivní péèe bez ohledu na kvalitu a rozsah této péèe a naopak bezdùvodnì diskriminuje nìkteré poskytovatele služeb, zejména pracovní lékaøe se specializovanou zpùsobilostí v pracovním lékaøství, kteøí závodní preventivní péèi poskytují; umožòuje existenci nerovné soutìže mezi poskytovateli zdravotní péèe. 6. Je nedostateèný poèet specialistù schopných posky-

9 tovat pracovnì lékaøskou péèi na žádoucí kvalitativní úrovni. Je tøeba zavést systém výchovy a celoživotního vzdìlávání všech skupin odborníkù podílejících se na poskytování pracovnì lékaøské péèe. Musí být zaveden systém akreditace (certifikace) poskytovatelù pracovnì lékaøské péèe a systém kontroly kvality poskytovaných služeb. Pracovnì lékaøská péèe, zejména ve své primární podobì závodní preventivní péèe, neplní potøeby zamìstnavatelù, pøedevším poradenské a konzultaèní funkce. Nepøimìøenì velká pozornost je vìnována lékaøským prohlídkám, kontakt zamìstnavatelù s poskytovateli služeb je omezený. Ani potøeby zamìstnancù nejsou dostateènì pokryty, poskytovatel péèe èasto nezná skuteèné potøeby a problémy zamìstnancù. Zástupci zamìstnancù mají snahu situaci zlepšit, ale jejich možnosti jsou omezené. 11. Shrnutí a závìr Mezinárodnì pøijaté pojetí zdraví pøi práci (occupational health) jako nejvyššího stupnì tìlesné, duševní a sociální pohody pøi práci s sebou pøineslo požadavek na zajištìní této hodnoty v podmínkách ekonomických snah o zvýšení kvantity a kvality produkce a minimalizaci nákladù na ni. Èerstvé ekonomické rozbory ukazují, že racionální ochrana zdraví pracovníkù pøedstavuje pøibližnì desetinu finanèních nákladù na ekonomické ztráty zpùsobené pracovními úrazy a nemocemi spojenými s prací. Zdraví pracovníkù má být odpovídajícím zpùsobem chránìno, avšak dlouhodobé udržení pracovní schopnosti a odpovídající výkonnosti v práci spolu s požadavkem zachování zdraví pøi práci vyžaduje nejen tuto pasivní formu, ale zejména aktivní pøístup oznaèovaný pojmem podpora zdraví. Svou úlohu zde hrají zamìstnavatelé, zamìstnanci, státní orgány a v neposlední øadì speciální odborné služby. Pøijatá legislativa a schválená koncepce oboru pracovního lékaøství otevírají jistou šanci postupného vytváøení podmínek solidní existence služeb poskytovatelù pracovnì lékaøské péèe. To není možné bez dùsledné a efektivní kontrolní èinnosti institucí státního odborného dozoru, dalších pomìrnì rychlých legislativních úprav, které ukotví pracovnì lékaøskou péèi v málo pøehledných, zastaralých, špatnì provázaných a problémovì vymahatelných právních pøedpisech (zákon o zdravotní péèi?, zákon o pracovnì lékaøské péèi?, zákon o multidisciplinárních službách bezpeènosti a ochrany zdraví?, zákon o bezpeènosti a ochranì zdraví pøi práci?). Jen poté mùže dojít k rozvoji právem oèekávaných kvalitních služeb pro pracovníky podnikù a odpovídající perspektivy a existenèní jistoty pro pracovní lékaøe. Souèasná praxe financování výkonù pracovních lékaøù z veøejného zdravotního pojištìní je nadále neudržitelná, uvažovaná transformace úrazového pojištìní bohužel prozatím nevede k optimismu, že navrhovaný fond prevence zahrne i zdravotní péèi o pracovníky. Ochrana zdraví pøi práci se musí stát souèástí komerèní strategie a pracovní kultury podniku. Komplexnost a multidisciplinarita služeb je za souèasného stavu vìcí v této zemi limitována mnoha zmínìnými podmínkami a okolnostmi. Dochází k externalizaci podnikových služeb a k poskytování služby na smluvním základì s nutností subdodávky služeb. Tuto tendenci nelze považovat za vždy špatnou, je však velmi citlivá mùže vést právì ke snižování kvality služby, nutnì vyžaduje zavedení systému kontroly kvality a zamezení možnosti nìkterých druhù subdodávek (prohlídky pracovišś). I pracovnì lékaøská praxe musí být provádìna lege artis. Výchozím základem služby pracovních lékaøù je pøi dobré znalosti profesionální patologie znalost konkrétní podnikové praxe, pracovišś, technologií, zpracovávaných materiálù apod., od nichž se teprve odvíjí identifikace nebezpeèí, hodnocení rizik, potøeba mìøení a jiných objektivních zjištìní, navazující potøebná a úèelná technická, organizaèní a také zdravotnická opatøení (preventivní prohlídky, biomonitorování). Pracovní lékaø nemusí umìt mìøit škodliviny, ale musí znát principy a možnosti mìøení, musí umìt zhodnotit výsledky provedených mìøení a podílet se na zhodnocení rizik i návrzích praktických øešení k jejich omezování. Se znalostí dopadù pracovní èinnosti na zdraví vèetnì možného poškození zdraví z práce musí umìt prosadit i úèelnì provádìt zdravotnická opatøení. Jednotliví specialisté podílející se na poskytování pracovnì lékaøské péèe musejí velmi úzce spolupracovat, vytváøet funkèní tým a využít své individuální znalosti a zkušenosti ve prospìch kolektivních rozhodnutí a doporuèení. MUDr. Milan Tuèek, CSc. pøedseda Spoleènosti pracovního lékaøství ÈLS JEP 37