ZÁV RE NÁ ZPRÁVA. o odborném zji ování p í in nehody SLZ, poz. zna ky OK-JGB 76 dne Praha ervenec 2008

Transkript

1 ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJI OVÁNÍ P Í IN LETECKÝCH NEHOD Beranových PRAHA 99.j.: CZ Výtisk. ZÁV RE NÁ ZPRÁVA o odborném zji ování p í in nehody SLZ, poz. zna ky OK-JGB 76 dne Praha ervenec 2008 Záv re ná zpráva, zji t ní a záv ry v ní uvedené, týkající se leteckých nehod a incident, eventuáln systémových nedostatk ohro ujících provozní bezpe nost, mají pouze informativní charakter a nemohou být pou ity jinak ne jako doporu ení pro realizaci opat ení, která by zabránila vzniku dal ích leteckých nehod a incident s obdobnými p í inami. Zhotovitel Záv re né zprávy výslovn prohla uje, e Záv re ná zpráva nem e být pou ita pro stanovení viny i odpov dnosti v souvislosti s ur ením p í in letecké nehody i incidentu a nem e být pou ita ani pro uplatn ní nárok v p ípad vzniku pojistné události.

2 A) Úvod Název provozovatele: fyzická osoba Výrobce a model letadla: SLZ kategorie MPK, typ Rodeo 115 Poznávací zna ka: OK-JGB 76 Místo: katastr obce Topolná Datum a as: , 17:05 (v echny asy jsou UTC) B) Informa ní p ehled Dne obdr el ÚZPLN oznámení o letecké nehod motorového padákového kluzáku (dále jen MPK) na okraji obce Topolná. P i nehod do lo ke smrtelnému zran ní pilota. P í inu události zji ovala komise ÚZPLN ve slo ení: P edseda komise: Ing. Lubomír St ihavka lenové komise: Ing. Miroslav Huml, LAA R Záv re nou zprávu vydal : ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJI OVÁNÍ P Í IN LETECKÝCH NEHOD Beranových PRAHA 99 dne 28. ervence 2008 C) Hlavní ást zprávy obsahuje: 1) Faktické informace 2) Rozbory 3) Záv ry 4) Bezpe nostní doporu ení 5) P ílohy (ulo eny u výtisku.1) 1 Faktické informace 1.1 Pr b h letu Pilot provedl vzlet z louky u obce Spytihn v. Podle výpov di sv dk ve vý ce asi 300 m nad obcí Topolná p evedl MPK do pravoto ivé spirály, ve které setrval a do nárazu do zem. V blízkosti zem sv dek pozoroval vylití asi 1/3 vrchlíku padáku. 2

3 Místo nehody 1.2 Zran ní osob Zran ní Posádka Cestující Ostatní osoby (obyvatelstvo apod.) Smrtelné T ké Lehké/bez zran ní 0/ Po kození SLZ P i dopadu MPK byla zni ena vrtule, deformovaný ochranný rám vrtule, po kozený korpus a po kozená seda ka MPK. Vrchlík padáku byl bez po kození. Po kození MPK 3

4 1.4 Ostatní kody Nedo lo k dal ím kodám. 1.5 Informace o osobách pilot v k/pohlaví: kvalifikace: platnost pr kazu: zdravotní zp sobilost: praxe na MPK: celkový po et nalétaných hodin na MPK: celkový po et nalétaných hodin v r. 2008: 29 let/mu pilot PPG platný platná, bez omezení 18 m s. 97:17 h a 210 let 20:33 h a 45 let Pilot si vedl o svých letech záznamy, ze kterých bylo mo né vypo ítat celkový po et nalétaných hodin a po et let, místa vzlet a podmínky a pocity z jednotlivých let. Ze záznam bylo zji t no, e dne pilot pravd podobn uskute nil zku ební let na novém padáku typu Desire S. Tento padák je pak v záznamech pilota od veden jako nový padák a od té doby s ním uskute nil 11 let v celkové dob 3:50 h. Podle záznam, které si vedl, to byl jeho estý letový den s tímto vrchlíkem, p i em ve ty ech p ípadech bylo v jeho záznamech uvedeno, e foukalo. Dne pravd podobn lo o jeden z let, p i kterém cht l vyzkou et mo nosti nového vrchlíku. Dále podle záznam pilota byly vzlety na MPK provád ny z katastru obcí B ezolupy, Spytihn v, Bor ice a Topolná, tedy z okolí místa bydli t nebo z jemu známých míst. 1.6 Informace o SLZ SLZ kategorie MPK je motorový padákový kluzák, který je konstruován jako jednomístný s maximální vzletovou hmotností 170 kg nebo jako dvoumístný s maximální vzletovou hmotností 270 kg a který umo uje vzlet a p istání z nohou pilota. SLZ se skládá z padáku, podvozku, motoru, vrtule, postroje a alternativn záchranného padáku. SLZ jako celek: kategorie MPK, typ - Nirvana Paragliding Poznávací zna ka: OK-JGB 76 MPK od nem l vystavený technický pr kaz a nebylo uzav eno poji t ní odpov dnosti za kody z provozu. MPK byl na základ prohlídky dne vystaven registra ní list a byl zapsán jako dvoumístný MPK. Tento registra ní list byl vystaven pro pou ití s vrchlíkem Trend Dne byla provedena dal í prohlídka z d vodu zm ny vrchlíku padáku na Desire S a byl vystaven nový registra ní list. Absence technického pr kazu p i kontrolách MPK nebyla zji t na. Pilot dne k letu pou il vrchlík padáku typu Desire S. Padák/vrchlík typ Desire S výr. íslo: DO7138 Rok výroby: 2008 Maximální hmotnost pilota: 85 kg Pozn. pou ití padáku pro MPK se maximální hmotnost násobí koeficientem 1,3, tj. 110 kg. 4

5 Podvozek/krosna: Rodeo 115 Výrobní íslo: Motor: Mini 2 Plus Simonini, Itálie Výrobní íslo: M21959 K pohonu motoru byla pou ita sm s benzínu BA 95 a oleje. Vzorek automobilového benzínu obsahoval olej v mísícím pom ru 1:91. Vrtule: Pulse1R2 Výrobní íslo: 1151R Postroj MPK: typ LEXX Výrobní íslo: L 4151R Velikost: Large Maximální hmotnost pilota: 100 kg Souprava MPK obsahovala zálo ní padák Rescue 35, výr íslo V echny vý e uvedené ásti MPK jsou schváleny do provozu LAA R. Po nehod byla provedena technická prohlídka ástí MPK, prohlídka prokázala dobrý technický stav a MPK byl p ed nehodou letu schopný. 1.7 Meteorologická situace Meteorologická situace vyplývá z výpov di sv dka nehody, který v tomto prostoru také provád l letovou innost na MPK a oblastního inspektora LAA R. Situace: bezv t í, dohlednost v t í ne 10 km, jasno. P írodní sv telné podmínky v dob nehody: denní sv tlo. 1.8 Radionaviga ní a vizuální 1.9 Spojovací slu ba 1.10 Informace o leti ti 5

6 1.11 Letové zapisova e a ostatní záznamové prost edky Na palub MPK nebylo ádné za ízení, jeho záznam by bylo mo né vyu ít k rozboru letu Popis místa nehody Místem nehody byl sad na okraji obce Topolná. MPK s pilotem dopadl na rozhraní travnatého povrchu sadu a pole. Poloha místa nehody v zem pisných sou adnicích N ,50 ; E ,16. Vzdálenost místa vzletu a místa nehody byla 2-2,5 km. T lo pilota bylo v poloze na b i e, p i em na zádech m l po kozenou krosnu a pohonná jednotka byla v chodu je t po dopadu. Motor byl zastaven p eru ením p ívodu paliva sv dkem nehody. P ilba pilota byla prasklá v levé spánkové ásti. Vrchlík kluzáku se nacházel na zemi náb nou hranou vespod ve sm ru rotace spirály, tj. po sm ru hodinových ru i ek. Obal záchranného padáku m l pootev enou jednu chlope, ovládací páka z stala v základní poloze. Záchranný padák nebyl pou it. Po nehod benzínová nádr obsahovala 7 l pohonných hmot Léka ské a patologické nálezy Smrtelná zran ní pilota byla zp sobena tupým násilím o velké intenzit, s vektorem sil zespodu, zep edu a mírn zleva. Toxikologickým vy et ením nebyl v krvi zem elého zji t n alkohol nebo jiné, pro let zakázané látky. Na základ fakt, e let probíhal ve spirále mohlo dojít ke stagnaci krve v dolních kon etinách a tím i sní enému prokrvení mozku jako negativního projevu p sobení p etí ení, které ale nedosáhlo násobku +4G po del í dobu Po ár 1.15 Pátrání a záchrana Pátrání nebylo organizováno. Na místo letecké nehody se dostavila RZS, Policie R a jednotka HZS, které p ivolali sv dkové telefonem Testy a výzkum 1.17 Informace o provozních organizacích 1.18 Dopl kové informace 1.19 Zp soby odborného zji ování p í in P i odborném zji ování p í in nehody bylo postupováno v souladu s p edpisem L13. 6

7 2 Rozbory - pilot m l odpovídající kvalifikaci a platné osv d ení zdravotní zp sobilosti; - meteorologické podmínky vyhovovaly provedení letu; - místo vzletu nem lo vliv na vznik nehody; - pilot uvedl motorový padákový kluzák do pravé ostré spirály po sm ru p sobení reak ního momentu pohonné jednotky; - návyky pilota na letové vlastnosti d íve pou ívaného vrchlíku z hlediska sil v ízení se pravd podobn negativn promítly do zp sobu ízení vrchlíku Desire S ve spirále. Vrchlík, na n m p ed tím létal byl typu MAC Trend Tento vrchlík má rozdílný pr b h a velikost sil v ízení, co se projevuje zejména v t ími silami nutnými pro jeho udr ení ve spirále. Po sní ení síly v ízení projevuje vrchlík Trend 3-28 tendenci samovoln spirálu vybírat. Naproti tomu vrchlík Desire S má pot ebné síly v ízení podstatn ni í. V p íru ce k tomuto vrchlíku je uvedeno doporu ení: spirálu provád t a po d kladném seznámení s kluzákem a její trénink provád t postupn, tzn. neuvád t kluzák do spirály nap íklad kýváním, kdy p echod do spirály je ostrý, s náhlým nár stem rychlosti, opadání a sil p sobících na pilota. - vylití vrchlíku padáku v blízkosti zem lze pova ovat za neúsp né provedení pokusu o vybrání spirály; - MPK byl provozován nad limitem maximální vzletové hmotnosti pro vrchlík Desire S. Z hlediska porovnání technických parametr vrchlíku Trend 3-28 a vrchlíku Desire S je plocha vrchlíku Trend 3-28 S=25 m 2 a vrchlíku Desire S S=21,1 m 2. Rozsah maximální vzletové hmotnosti MPK s vrchlíkem Trend 3-28 je 113 a 147 kg. U vrchlíku Desire S je maximální vzletová hmotnost 110 kg. Sou tem hmotnosti ástí MPK, paliva a hmotnosti pilota bylo dosa eno celkové hmotnosti 119 kg. V tomto p ípad byl MPK provozován 9 kg nad horním limitem pro vrchlík; - ohledáním ástí MPK nebyla shledána mo ná technická vada Desire S; - MPK nem l platný technický pr kaz; - nebylo uzav eno poji t ní odpov dnosti za kody zp sobené provozem MPK. 3 Záv ry P í inou nehody bylo uvedení MPK do pravé ostré spirály bez dostate ných zku eností s letovými vlastnostmi vrchlíku Desire S a pozdní zahájení vybírání spirály v bezpe né vý ce nad zemí. 4 Bezpe nostní doporu ení Bezpe nostní doporu ení nevydávám. 7