PREVENCE A ŘEŠENÍ NEPLODNOSTI PŘIROZENOU CESTOU MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE. Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE PREVENCE A ŘEŠENÍ NEPLODNOSTI PŘIROZENOU CESTOU Bakalářská práce Autor práce: Anna Radoňová Vedoucí práce: MUDr. Ludmila Lázničková BRNO 2015

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně dne Anna Radoňová

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji MUDr. Ludmile Lázničkové za odborné vedení mé práce, za umožnění účasti na akreditovaných seminářích a za drahocenný čas, který mi věnovala. Svému manželovi a rodině děkuji za podporu v průběhu celého studia.

4 SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích. V Brně dne Anna Radoňová

5 ABSTRAKT Předložená bakalářská práce se zabývá řešením neplodnosti přirozenou cestou. Jedná se o práci teoretickou. Je zaměřena na komplexní metodu dostupnou v České republice nazvanou NAPROHELP. Klade za cíl čtenáři poskytnout dostupné informace o metodě NAPROHELP. V první části shrnuje fakta o lidské plodnosti a neplodnosti, krátce popisuje standardní řešení neplodnosti. Podrobně se věnuje postupům využívaných při NAPROHELP. Zdůrazňuje snahu NAPROHELP léčit neplodnost dle příčiny a dosáhnout tak přirozené obnovy plodnosti. Klade důraz na individuální přístup, který se zvláště aplikuje při sledování menstruačního cyklu pomocí symptotermální metody Sensiplan. Druhá část práce obsahuje osm kazuistik reálných případů řešení neplodnosti pomocí NAPROHELP. Jedná se o vybrané ukázky konkrétní aplikace metody do praxe. Touto prací předkládáme úspěšnou formu řešení a zároveň prevence neplodnosti. KLÍČOVÁ SLOVA NAPROHELP, neplodnost, prevence, menstruační cyklus, přirozené plánování rodičovství, symptotermální metoda

6 ABSTRACT This bachelor thesis deals with infertility by using natural ways of healing. This is a theoretical work. It focuses on comprehensive method available in the Czech Republic called NAPROHELP. Its aim is to provide the reader with information available on the method NAPROHELP. The first section summarizes the facts about human fertility and infertility and briefly describes the standard solutions of infertility. The work elaborates the procedures used in the NAPROHELP. It emphasizes efforts of NAPROHELP cure infertility according to the cause and achieve natural regeneration of fertility. It emphasizes individual approach, which is applied specifically in monitoring the menstrual cycle using the sympto-thermal methods Sensiplan. The second part contains eight case studies of real cases of infertility treatment using NAPROHELP. These are selected examples of specific applications of this method in practice. In this work we present a successful form of solutions and also prevention of infertility. KEYWORDS NAPROHELP, infertility, prevention, menstrual cycle, natural family planning, sympto-thermal method

7 OBSAH 1 Úvod Teorie Fyziologie plodnosti Ženské pohlavní orgány Menstruační cyklus Mužské pohlavní orgány, spermatogeneze Jak dochází k početí, pravděpodobnost otěhotnění Neplodnost Pojem neplodnost, prevalence Příčiny neplodnosti u ženy Příčiny neplodnosti u muže Standardní vyšetření při neplodnosti Standardní léčba neplodnosti Přirozená cesta k potomstvu, metoda NAPROHELP Význam symptotermální metody (STM) pro NAPROHELP Spolupráce urologa na metodě NAPROHELP Zdravá výživa a doplňky stravy Pohybová aktivita a fyzioterapie Balneoterapie Psychický stav Vliv škodlivých látek a prostředí Výsledky NAPROHELP, výhody a hranice metody Kazuistiky Kazuistika č. 1 (Klientka č ) Kazuistika č. 2 (Klientka č ) Kazuistika č. 3 (Klientka č ) Kazuistika č. 4 (Klientka č ) Kazuistika č. 5 (Klientka č Kazuistika č. 6 (Klientka č ) Kazuistika č. 7 (Klientka 25339) Kazuistika č. 8 (Klientka č )... 63

8 4 Diskuze Závěr Použitá literatura Seznam použitých zkratek Seznam obrázků Seznam příloh... 78

9 1 ÚVOD Není porodu bez zplození. Otázka plodnosti přirozeně vzbuzuje zájem nejen gynekologů a jiných lékařů, ale také porodních asistentek. Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství. To se týká také sexuálního a reprodukčního zdraví, tedy oblasti lidské plodnosti. (1) O problematiku léčby neplodnosti jsem se začala více zajímat po absolvování praxe v jednom z center asistované reprodukce (REPROFIT). Později jsem dostala možnost praktikovat v Centru naděje a pomoci (CENAP). REPROFIT nabízí párům standardní postup řešení neplodnosti v ČR. CENAP nabízí párům zcela odlišný přístup, který mě velmi oslovil a podnítil k napsání této bakalářské práce. Řešení neplodnosti je v naší společnosti velmi aktuální téma. V České republice narůstá počet center asistované reprodukce a poptávka po těchto službách roste. Asistovaná reprodukce postupuje stále vpřed. (2) Dnes není žádným tajemstvím, že postupy asistované reprodukce s sebou přináší také rizika. Je dobrým pravidlem dávat přednost méně rizikovým postupům před postupy více rizikovými. (3) Je otázkou, nakolik máme v České republice zpracovanou metodu první volby při zjištění neplodnosti. V drtivé většině případů žádá o řešení neplodnosti žena u svého gynekologa. (4) Jak v takovém případě naši gynekologové postupují? Nedochází předčasně k aplikaci invazivních opatření? A jak by mohl vypadat v reálném případě šetrný postup? Cílem této práce je představit metodu, která odpovídá požadavku řešení neplodnosti přirozenou cestou a zároveň je dostupná v České republice. Jedná se o metodu NAPROHELP, úspěšně realizovanou v Centru naděje a pomoci v Brně, pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové. Pojem přirozenou cestou neznamená vždy pouze přírodní cestou. Hlavní postatou je celostní pojetí, užití co nejméně invazivního opatření a docílení spontánního otěhotnění. Lidská plodnost souvisí s velkým množstvím aspektů. Jelikož NAPROHELP využívá komplexní přístup k řešení neplodnosti, dotýká se tato práce zdravého životního stylu, fyzioterapie, balneoterapie, psychoterapie, klasických postupů v gynekologii a postupů specifických pro NAPROHELP. Metoda NAPROHELP by si jistě zasloužila mnohem podrobnější popis, než který jsem si vzhledem k omezenému rozsahu práce mohla dovolit. Předložená práce je teoretická se zaměřením na kazuistiky řešící konkrétní případy neplodnosti metodou NAPROHELP. Může být podkladem pro další výzkumnou činnost. 9

10 Znění hlavního cíle této práce je zvoleno následovně: Zpracovat dostupné informace o léčbě a prevenci neplodnosti metodou NAPROHELP. Pro upřesnění jsou dále zvoleny následující dílčí cíle: 1) Představit metodu NAPROHELP a její přístup k řešení či prevenci neplodnosti. 2) Popsat, v čem se NAPROHELP odlišuje od běžných postupů léčby neplodnosti. 3) Sledovat aplikaci NAPROHELP do praxe. Nejprve je třeba shrnout fakta o fyziologii plodnosti, poté charakterizovat neplodnost a uvést její nejčastější příčiny. Teprve poté se na podkladě těchto informací podrobněji věnovat metodě NAPROHELP. Pro zpracování potřebných informací je užito následujících odborných zdrojů. O metodě NAPROHELP jsou získány informace převážně z publikací CENAP. (5 7) Návštěva odborných seminářů o metodě NAPROHELP přináší podstatné informace, které jsou mimo jiné uvedeny ve sbornících. (8,9) Pro podložení podstatných informací jsou užity zahraniční i domácí vědecké studie. Pro zpracování bylo využito také 8 zahraničních publikací a periodik a 5 domácích odborných recenzovaných článků. Aby byly popsány odlišnosti NAPROHELP od běžných postupů, byl do práce zařazen stručný popis standardního řešení neplodnosti. Jak se v ČR běžně postupuje, jsem zjistila z odborných publikací a učebnic gynekologie. (2 4,8 10) Jako ukázka aplikace metody NAPROHELP do praxe je předloženo 8 kazuistik. Informace potřebné pro zpracování těchto kazuistik jsou získány ze zdravotnických a poradenských dokumentací CENAP. 10

11 2 TEORIE 2.1 Fyziologie plodnosti Ženské pohlavní orgány Pohlavní orgány ženy jsou rozlišeny podle uložení na rodidla vnitřní a vnější. K zevním rodidlům řadíme hrmu, velké stydké pysky, malé stydké pysky, poštěváček, kavernózní tělesa, předsíňové žlázy a panenskou blánu. Jako vnitřní rodidla označujeme vaječníky, vejcovody, dělohu a pochvu. Pochva spojuje dělohu s vnějšími rodidly, je to trubicový, elastický orgán o délce asi 10 cm. (5) Děloha je dutý, svalnatý orgán hruškovitého tvaru přibližně 8 10 cm dlouhý. Skládá se z těla, krčku děložního a obě části spojuje zúžený úsek - isthmus. (11) Dolní část krčku leží pod úponem pochvy a vyčnívá do ní jako čípek. (5) Kanál děložního hrdla obsahuje krypty, ve kterých je produkován cervikální hlen. Děložní stěna je tvořena třemi vrstvami. Zevní vrstvu tvoří pobřišnice, střední vrstva je svalová, vnitřní sliznice vystýlá dutinu děložní. Sliznice děložní reaguje na hormonální změny v průběhu cyklu. (11) Vejcovody jsou úzké, trubicovité orgány navazující na dutinu děložní. Jejich nálevkovité zakončení s třásněmi ústí do peritoneální dutiny. (11) Proces oplodnění se za fyziologických podmínek odehrává v horní třetině vejcovodu. (5) Vaječník je párová pohlavní žláza tvarem i velikostí připomínající švestku. Dozrávají v něm ženské pohlavní buňky vajíčka. Jeho další úloha spočívá ve vytváření ženských pohlavních hormonů. (11) Menstruační cyklus Reprodukční systém ženy vykazuje cyklické změny, které považujeme za opakovanou přípravu k oplození a těhotenství. Snadno pozorovatelným znakem menstruačního cyklu je periodické krvácení způsobené odlučováním části děložní mukózy. (9) První krvácení se nazývá menarche, u dívek ve střední Evropě k němu dochází okolo 13 let. Poslední krvácení (menopauza) se u žen dostavuje okolo 50 let. Předchází mu období klimakteria, cykly se stávají nepravidelnými. (12) 11

12 Průběh cyklu je regulován neuroendokrinně pomocí základní osy hypotalamus hypofýza ovaria. Hypotalamus produkuje gonadotropin releasing hormone (GnRH), který řídí pulzní uvolňování folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). Tyto hormony vznikají v předním laloku hypofýzy a regulují sekreci estrogenu a progesteronu. (9,12) Důležitou roli zde hraje princip zpětné vazby. (9) Regulační centra v mozku reagují na aktuální hladinu hormonů vyprodukovaných vaječníky a podle toho indukují nebo tlumí produkci. V případě, že jsou hormony dodávány zvenčí (hormonální kontracepce, fytoestrogeny), dochází vlivem zpětné vazby k utlumení činnosti vaječníků. (13) Průběh cyklu je znázorněn v grafu v příloze č. 1, s. 79. V cyklu je možné rozlišit období ovulace, období před ovulací a období po ovulaci. Ovulace je děj, při kterém dochází k uvolnění vajíčka z Graafova folikulu. Ve vaječnících nacházíme množství folikulů, které obsahují každý po jednom vajíčku. Na počátku každého cyklu začíná růst několik folikulů, postupně se jeden zvětšuje rychleji a stává se tak dominantním. Dominantní - Graafův folikul dosahuje velikosti okolo 2 cm a vytváří enormní množství estradiolu. Při určité hladině estradiolu nastane změna v hormonálním řízení a dojde k náhlému uvolnění velkého množství LH. Na základě tohoto podnětu dojde k prasknutí Graafova folikulu a uvolnění vajíčka. (9,8) K ovulaci dochází v průběhu menstruačního cyklu pouze jednou. (6) Je to dáno účinky progesteronu, který tlumí další vývoj gonadotropinů a tím blokuje zrání folikulů a ovulaci v cyklu i v těhotenství. (11) Období před ovulací nazýváme folikulární fází. V této fázi jsou ve zvýšeném množství produkovány stěnou folikulu estrogeny, narůstá děložní sliznice, žlázky hrdla produkují řídký hlen a děložní čípek se otevírá, měkne a vytahuje k děloze. (6,7) Délka folikulární fáze je variabilní. (7) Období po ovulaci nazýváme luteální fází. Z prasklého folikulu se stává žluté tělísko, které produkuje především progesteron. (6,7) Dochází k transformaci endometria, hlen hrdla děložního houstne, čípek tuhne, uzavírá se a je položen níže. Vlivem progesteronu také vzrůstá bazální tělesná teplota. (6,7) Za normálních okolností trvá tato fáze dnů. Jestliže délka překročí 16 dnů, jedná se pravděpodobně o těhotenství. (7) Kratší luteální fáze nás upozorňují na nedostatečnost žlutého tělíska. (5) Na konci cyklu prudce poklesnou hladiny estrogenů a progesteronu, v endometriu dojde ke konstrikci cév a ischemii. Následkem toho dochází k odlučování děložní sliznice a menstruačnímu krvácení. (12) 12

13 Pravé menstruační krvácení následuje vždy po ovulačním cyklu. (14) Pokud krvácení nepředcházela ovulace, hovoříme o tzv. krvácení ze spádu (z poklesu hormonů) nebo o intermenstruálním krvácení (to se může vyskytovat v období kolem ovulace). (13) Délka cyklu je určena od prvního dne menstruačního krvácení do posledního dne před dalším menstruačním krvácením. (7) Různé ženy mají různé délky cyklů. Pravidelný 28denní cyklus je mýtus. Rovněž ovulace neprobíhá vždy 14. den cyklu. (7) Dr. Sigfried Baur provedl v roce 1997 studii 9846 cyklů, z nichž 49 % bylo v rozmezí dnů, 83,4 % cyklů mělo délky dnů, 8,2 % cyklů 24 dnů a kratší, 7,6 % cyklů 36 dnů a více. Pouze 13 % cyklů vykazovalo 28denní menstruační cyklus. (7) Seminář Mnichov 1995, studie 210 žen poukázala na rozptyl délek 12 menstruačních cyklů u jednotlivých žen. Pouze u 19 % žen se vyskytoval rozptyl délek 12 cyklů do 5 dnů. U 37 % žen byl pozorován rozptyl 6 až 9 dnů, 21 % žen 10 až 13 dnů, 10 % žen 14 až 17 dnů a 13 % žen 18 a více dnů. V těchto cyklech docházelo k ovulaci mezi 7. a 35. dnem cyklu. (7) Cykly jedné konkrétní ženy tedy nejsou stabilní, ale vykazují značnou individualitu Mužské pohlavní orgány, spermatogeneze Mezi mužské pohlavní orgány patří varlata a nadvarlata uložená v šourku, chámovody, semenné váčky, prostata, Copwerovy žlázy, penis a močová trubice. (6) Varle je párový orgán vejčitého tvaru o velikosti asi 4x 3x 2,5 cm. Povrch varlete je krytý tuhým vazivovým pouzdrem. Parenchym varlete je rozdělen vazivovými septy na lalůčky, v nichž jsou stočeny semenotvorné kanálky. Zde se postupně vyvíjejí mužské zárodečné buňky - spermie. Varle kromě spermií produkuje také mužské pohlavní hormony androgeny, mezi nimiž je nejvýznamnější testosteron. (15) Testosteron je nezbytný pro zrání spermií a pro další přípravu ejakulátu. (12) Nadvarle nasedá na zadní obvod varlete. Vstupují do něj vývodné kanálky varlete a spojují se v mnohonásobně stočený vývod nadvarlete. Zde se shromažďují zralé spermie. (6,15) Chámovod je až 40 cm dlouhý, 3 mm široký kanálek. Vede od vývodu nadvarlete kolem močového měchýře a ústí do prostatické části močové trubice. (15) Slouží k přesunu spermií, který se děje na základě stahů stěny chámovodu a tlaku obsahu nadvarlete. (6) Semenné váčky jsou párové žlázky uloženy na zadní stěně močového měchýře. (15) Vytváří bělavý sekret, který dodává spermiím energii a zajišťuje jejich pohyblivost. (6) 13

14 Prostata obepíná začátek močové trubice a její žlázky produkují sekret bohatý na bílkoviny tuky, enzymy, zinek a prostaglandiny. Sekret prostaty a semenných váčků společně tvoří většinu objemu ejakulátu. (6,15) Penis se skládá z kořene (část, která se upíná ke sponě stydké) a z těla (volná část penisu). Jeho ztluštělý konec se nazývá žalud, který kryje předkožka. Při erekci se jeho topořivá tělesa plní krví, což umožňuje ztopoření. Penisem prochází močová trubice. (6,15) Zralá spermie je asi 0,06 mm dlouhá. Tvoří ji hlavička, která nese genetickou informaci a chemickou látku nutnou pro vniknutí do vajíčka. Dále spermii tvoří krček, který buňku vyživuje a umožňuje pohyb další části zvané bičík. (6) Šroubovitým pohybem se spermie aktivně pohybuje vpřed. (11) Spermie prochází vývojem zvaným spermatogeneze. Tvorba spermií je závislá na správných hladinách hormonů, převážně gonadotropinů (FSH, LH) a androgenů (testosteron, dihydrotestosteron). (3) Sekreci testosteronu řídí LH a jemu nadřazený GnRH, který je podobně jako u ženy vylučován v pulsech. LH podněcuje vylučování testosteronu z Leidigových buněk varlat. Testosteron pak negativní zpětnou vazbou tlumí sekreci LH a GnRH. Pod vlivem GnRH je také uvolňován FSH, který stimuluje v Sertoliho buňkách varlat sekreci inhibinu. Dále FSH indukuje vytváření vazebného proteinu pro androgeny (umožňují testosteronu působit na spermatogenezi). Sekrece FSH je tlumena zpětnou vazbou prostřednictvím inhibinu a androgenů. (12) Celý proces vývoje spermií probíhá v točitých kanálcích varlete a trvá 74 dnů. Během dalších 8 17 dnů se spermie přemisťují z varlete do nadvarlete, jsou obohaceny o sekret prostaty a semenných váčků a tímto vniká sperma. (3,9) Při pohlavním styku sexuální reflexy navodí u muže erekci. Jakmile překročí vzrušení určitý stupeň, dochází reflexně k vypuzení spermatu - ejakulaci. (12) V jednom mužském ejakulátu se nachází asi 300 až 500 milionů spermií. (11) Fyziologické hodnoty počtu spermií a další parametry spermiogramu stanovila WHO (viz kapitola Standardní vyšetření při neplodnosti) Jak dochází k početí, pravděpodobnost otěhotnění Oplození je děj, při kterém vzniká nový jedinec. (10) Nastává spojením mužské zárodečné buňky spermie a ženské zárodečné buňky vajíčka (oocyt) nejčastěji ve fimbrinální části vejcovodu. (11) 14

15 Doba přežívání uvolněného vajíčka je přibližně hodin. Žena sama je tedy plodná jen po velmi krátké období. Životnost spermií se odvíjí od ph prostředí, ve kterém se nachází. V kyselém prostředí pochvy zanikají spermie během několika hodin. V kryptách hrdla děložního jsou schopné přežívat několik dní vlivem zásaditého cervikálního hlenu. Zde mohou vyčkat na období ovulace a vycestovat do horní třetiny vejcovodu, kde se za příznivých podmínek střetnou s vajíčkem. (5) Před oplozením (fertilizací) dochází ke kapacitaci spermie tj. úprava povrchové membrány spermie. Akrozomální reakce umožní spermii proniknout k buněčné membráně vajíčka. Poté, co hlavička vstoupí do oocytu, je zamezen vstup dalším spermiím. Proběhne spojení rodičovských chromozomů, čímž vzniká oplozené vajíčko - zygota. (11) Zygota putuje do dělohy a přitom prodělává mitotické dělení. Asi šestý den po oplození započne proces implantace (vnoření) do děložní sliznice tzv. nidací (uhnízděním). (11) V endometriu je možná implantace jen v krátkém časovém období nazývaném window of implantation. Jedná se o 6. až 10. den po ovulaci. Na uhnízdění embrya u žen s normální anatomií mohou mít vliv hormonální změny jako následek stimulace, imunologické vlivy nebo trombofilní mutace. (16) Působením progesteronu musí být děložní sliznice dostatečně připravena na přijetí oplozeného vajíčka. (6) Zvyšuje se vaskularizace endometria, výška a obsah glykogenu v buněčných vakuolách. (11) Progesteron hraje důležitou roli při udržení těhotenství v období I. trimestru těhotenství. Od 10. dne od početí je buňkami, ze kterých se později tvoří placenta a plodové obaly produkován hormon choriový gonadotropin (HCG), který dá impuls k přeměně žlutého tělíska na tzv. těhotenské žluté tělísko. Těhotenské žluté tělísko tvoří progesteron ještě ve větší míře až do doby mezi týdnem, kdy jeho funkci přebírá placenta. (11) Je potřeba připomenout, že otěhotnět a donosit životaschopné dítě není vůbec samozřejmé. Efektivita lidské reprodukce je relativně nízká, pohybuje se kolem % v každém ovulačním cyklu. (2) Podle mnoha studií pouze asi 60 % párů pokud chce otěhotnět, do 6 měsíců vskutku otěhotní. Po jednom roce nechráněných pohlavních styků bývá přibližně % žen těhotných, % párů zůstává nechtěně bez dítěte. (5) Pravděpodobnost otěhotnění se odvíjí od mnoha faktorů. Jedním z významných faktorů je věk ženy. Věk ženy je zásadním prognostickým faktorem nejen pro spontánní koncepci, ale i pro úspěšnou léčbu při poruše plodnosti. (2) Konkrétní pokles plodnosti ukazuje graf v příloze 15

16 č. 2, s. 80. Do výzkumu byly zařazeny populace neužívající od menarche po menopauzu žádnou antikoncepci. Výrazný pokles plodnosti je u žen dán mimo jiné atrézií folikulů ve vaječnících. Z původně 7 milionů folikulů v 5. měsíci intrauterinního vývoje zbývá už jen při nástupu menarche a pouze asi 400 folikulů dosáhne plné zralosti a ovulace. (2) S věkem ženy se rovněž zvyšuje riziko geneticky podmíněného potratu. (2) Známkou reprodukčního stárnutí je elevace hladin nejprve FSH provázené zkrácením folikulární fáze, poté se zvyšují i hladiny LH. Dále nastupují poruchy menstruačních cyklů, z nichž většina je anovulačních. K menopauze dochází průměrně okolo 50 let, ovšem reálně v širokém věkovém rozmezí let. (2) Věk muže je méně významným faktorem. U zdravého muže probíhá spermatogeneze od puberty až do pozdního stáří. (11) Je ovšem pravda, že u mužů ve věku let dochází k poklesu hladin testosteronu, důsledkem toho i k poklesu libida. S věkem dramaticky stoupá procento impotence a snižuje se objem ejakulátu. Rovněž se snižuje motilita spermií a procento morfologicky normálních forem. (2) 16

17 2.2 Neplodnost Pojem neplodnost, prevalence Sterilita (neplodnost) je stav, kdy žena při pravidelném pohlavním styku (nejméně dvakrát za týden) neotěhotní do jednoho roku. (8) Toto je nejčastější definice neplodnosti. Je možné se rovněž setkat s definicí, která hovoří o neschopnosti dosáhnout početí během 2 let nechráněného pohlavního styku. (9) Nedobrovolná bezdětnost byla roku 1977 Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako nemoc. (13) Pokud žena v anamnéze neudává žádné těhotenství, jedná se o sterilitu primární. Jako sekundární sterilita je označován stav, kdy žena uvádí těhotenství ukončené porodem, potratem, nebo mimoděložní těhotenství. (9) Infertilita je v české terminologii stav, kdy žena otěhotní, ale již není schopna plod donosit do porodu. Anglosaská terminologie označuje neplodnost všeobecně jako infertility, neužívá speciálního výrazu pro neschopnost donošení plodu. (8) Subfertilita je pojímána jako forma snížené plodnosti. U zdravých párů s nechráněným pohlavním stykem v plodném období dochází v 80 % k těhotenství během šesti menstruačních cyklů. Páry, které během jednoho roku nepočnou a nepodstoupí léčbu, mají cca 50 % šanci na početí během 36 měsíců. (17) Neplodnost postihuje okolo 15 % párů. Příčina je přibližně v 40 % na straně muže, v 40 % na straně ženy, v 20 % je to vzájemná kombinace a 5-10 % je bez zjištěné příčiny. (4,5,9,8) Mnozí autoři uvádí, že počet neplodných párů se neustále zvyšuje. (9,8) Někteří vidí za snižováním plodnosti znečištěné životní prostředí, stres. Jiní jsou přesvědčeni, že se změnilo pouze chování lidí odkládání mateřství do pozdějšího věku. (18) V roce 2012 WHO zveřejnila studii, podle níž míra neplodnosti mezi lety 1990 a 2010 zůstala globálně poměrně stabilní. (19) 17

18 2.2.2 Příčiny neplodnosti u ženy Oplodnění vajíčka a vývoj těhotenství je výsledkem souhry mnoha faktorů, jejichž patologické odchylky a vzájemná kombinace mohou zapříčinit neplodnost. (9) Porucha činnosti vaječníků se označuje jako ovariální faktor. Může se jednat o omezení nebo zástavu tvorby zralých vajíček (ovariální vyčerpání selhání). Poruchy ovulace patří k nejčastějším příčinám, vyskytují se u % neplodných žen. (9,8) Syndrom polycystických ovarií (PCO) a syndrom neprasklého folikulu (LUF) se rovněž řadí mezi ovariální faktor. Vaječníky mohou být poškozeny chirurgicky, radiačně či toxicky (cytostatiky). (8) Ve % se objevuje tzv. tuboperitoneální faktor. Jedná se o chybění či poškození vejcovodů a/nebo okolí adnex (vejcovodů a vaječníků). Časté adheze (srůsty) se objevují po zánětech či chirurgických zákrocích v malé pánvi. (9) Zdravé vejcovody musí být průchozí a pohyblivé. (5) U neplodných žen bývá stále častěji (15 25 %) diagnostikována endometrióza. (9) Jedná se o výskyt děložní sliznice mimo dutinu děložní. Ložiska endometriózy nalézáme kdekoli v rámci pohlavních orgánů, dutiny břišní, vzácně i kdekoli jinde. (5) Pod označení děložní faktor řadíme anatomické odchylky dělohy podmíněné vrozenými vývojovými vadami. Dále adheze zapříčiněné kyretážemi (po potratech, porodech), nebo výskyt myomů v děloze. (9) O cervikálním faktoru mluvíme při porušení krčku děložního zánětem, při změnách složení hlenu nebo anatomickém poškození. Vývojové anomálie a časté záněty pochvy negativně ovlivňují plodnost, jedná se o poševní faktor. (9) Imunologický faktor představuje vytváření protilátek proti spermiím, vajíčkům, případně trofoblastu embryím. Často se vyskytuje v souvislosti s endometriózou. (8) Sterilita může být podmíněna také psychogenně, může souviset s jiným onemocněním (diabetes mellitus, poruchy štítné žlázy, závažná postižení nadledvin, obezita či kachexie) nebo také s genetickými vadami. Rovněž může souviset s infekcemi (toxoplazmóza, borelióza, cytomegalovirus). (8) 18

19 2.2.3 Příčiny neplodnosti u muže Příčiny neplodnosti muže mohou být v oblasti sexuálního života, nebo v patologii zárodečných buněk (spermií), a/nebo v obstrukci vývodných semenných cest. (9) Při erektilní dysfunkci není možné vykonat pohlavní styk. Příčiny mohou být psychogenní, endokrinologické, neurogenní, případně koronární onemocnění. (5,9) Velmi často bývá u mužů diagnostikována patologie zárodečných buněk. Existuje mnoho příčin patologií spermií. Spermie potřebují k svému vývoji nižší teplotu, kterou zajišťuje uložení varlat v šourku, mimo dutinu břišní. Jestliže varlata nejsou sestouplá v šourku (kryptorchismus), nebo jsou vystavena zvýšené teplotě z jiného důvodu, dochází k poruchám tvorby spermií. Zmnožení žilní pleteně kolem varlete (varikokéla) je jedna z možných příčin zvýšené teploty. (5) Varlata mohou být poškozena úrazy, zářením, toxicky, infekcí a záněty. Imunitní systém v některých případech poškozuje spermie tvorbou antispermatozoidních protilátek. (5,8) Špatnou funkci varlete může mít na svědomí nízká hladinu mužských pohlavních hormonů (androgenů), LH a FSH či zvýšená hladina prolaktinu, progesteronu a glukokortikoidů. (5) Obstrukce (uzávěr) v oblasti nadvarlete nebo chámovodů může být způsobena chirurgicky, po úrazech nebo po prodělání kapavky či příušnic. Podobně jako u ženy ovlivňuje stav plodnosti řada onemocnění (diabetes mellitus, tyreopatie, cirhóza jater, avitaminózy, kachexie) a vrozené vady. (8) Standardní vyšetření při neplodnosti Ve většině případů žádá o vyšetření a léčbu neplodnosti žena u svého gynekologa. Je ovšem důležité zahrnout oba partnery do vyšetření a léčebné péče. (4) Vyšetření se začíná odběrem anamnézy obou partnerů. (8) U ženy se zaměřujeme především na věk, hmotnost, porody, potraty, mimoděložní těhotenství, operace na děloze, nepravidelnosti menstruačního cyklu, záněty malé pánve. U obou partnerů se ptáme na kouření, závažná onemocnění, autoimunitní choroby. (4) U muže se jako první vyšetřuje spermiogram. Komplexní vyšetření následuje pouze v případě patologického spermiogramu. (8) Vyšetřuje se ejakulát získaný masturbací. Na odběr spermatu se muž dostaví po 2-7denní pohlavní abstinenci. (3) 19

20 Po zkapalnění spermatu se změří celkový objem, stanoví se ph. Při mikroskopickém vyšetření se stanoví celkový počet spermií, koncentrace na 1 ml ejakulátu, motilita (pohyblivost) a morfologie (jak se spermie blíží ideálnímu tvaru). Dále se sleduje přítomnost leukocytů, bakterií a prvoků. (3) Hranice normy spermiogramu se neustále snižují. Aktuální referenční hodnoty spermiogramu stanovila WHO v roce Viz tabulka v příloze č. 3, s. 81. (4,9) Při hodnocení spermiogramu je podstatné si uvědomit velké fyziologické kolísání výsledků v čase. K objektivnímu posouzení je nutné podstoupit dvě a více vyšetření v dostatečném časovém odstupu. (Pouze u vynikajících výsledků stačí jedno vyšetření.) (3) Bohužel bývá podceňováno působení vyšetření na psychiku muže. Samotný způsob odběru může znamenat pro vyšetřovaného klienta stres. Patologické výsledky jsou někdy mužem vnímány jako špatné ohodnocení a vedou k pocitům méněcennosti. (13) Vyšetření protilátek proti spermiím se provádí na čerstvém neupravovaném spermatu. Po přidání roztoku s latexovými částicemi a antiséra v případě pozitivity dochází k aglutinaci na spermiích. (3) Postkoitální test ověřuje, zda jsou spermie schopné pohybu v cervikálním hlenu. Toto vyšetření je však nutné provést před ovulací (při výskytu příznivého hlenu) a po nechráněném pohlavním styku před vyšetřením. Při vaginálním vyšetření v zrcadlech se hlen nasaje do stříkačky a následně se vyšetří pod mikroskopem. Výpovědní hodnota je často velmi malá. (3,13) První vyšetření ženy je klasické gynekologické s případným odběrem materiálu včetně ultrazvukového vyšetření a stanovení hladin hormonů. (3) Při nízké ovariální rezervě podle UTz nálezu se zjišťuje hladina bazálních hormonů FSH, LH a estradiol 1. nebo 2. den cyklu. Při podezření na morfologickou anomálii se provede hysteroskopie/ laparoskopie. Je-li zjištěna vysoká hladina PRL nebo TSH, je nutné podrobné endokrinologické vyšetření. (3) Pokud je vše v normě, provede se 10. den cyklu UTz na posouzení růstu folikulu (folikulometrie) a endometria. Dále je klientka pozvána na postkoitální test. (3) Vyšetření hladiny progesteronu se používají k ověření ovulace a přesvědčení, zda nejde o insuficienci druhé fáze. Je nutné odebrat krev týden po ovulaci. (3) Vzhledem k přesvědčení, že ovulace probíhá 14. den cyklu, provádí se toto vyšetření 21. den cyklu. 20

21 (20,21) Nicméně u většiny žen nedochází k ovulaci 14. den cyklu, ale u některých dříve a u některých mnohem později. Výsledky takové diagnostiky bývají často naprosto mylné a vedou k špatné indikaci léčby. (13) V klinické praxi se nabízí škála možností průkazu ovulace. První možností je již zmiňované sledování hladin hormonů (FSH, LH, estrogeny, progesteron) z krve a moči. V případě delších cyklů, kdy ovulace probíhá později, jsou tato vyšetření problematická a často přináší falešně patologické výsledky. Klientka bývá zatěžována opakovanými odběry. (22) Běžně jsou k dostání ovulační testy fungující na detekci LH z moči. Vzestup hladiny tohoto hormonu v těle je ovšem krátkodobý a k spolehlivému záchytu je potřeba opakované testování (pětkrát a vícekrát). (23) Na gynekologické ambulanci je možné sledovat růst folikulu a kvalitu děložní sliznice na ultrazvuku. Tato metoda průkazu ovulace je rovněž obtížněji proveditelná, v případě delších cyklů, vzhledem k časové i finanční náročnosti. (22) V cyklu můžeme pozorovat změny na poševní sliznici. Opakovanými stěry a hodnocením buněk poševní sliznice pod mikroskopem můžeme prokázat ovulaci. Jako v předchozích případech je i tato metoda vázaná na provoz ambulance a u delších cyklů použitelná jen obtížně. (22) Úskalí všech těchto metod průkazu ovulace elegantně překlenuje symptotermální metoda, o které se zmíním v kapitole Význam STM pro NAPROHELP. Ověření průchodnosti vejcovodů následuje vzhledem k invazivitě až po předchozích vyšetřeních. (3) Standardní metodou vyšetření je laparoskopie s chromopertubací. Umožňuje přímé řešení patologií (rozrušení srůstů, odstranění endometriálního ložiska). Nevýhodou je operační zatížení klientky. Hysterosalpingografie (HSG) využívá rentgenového záření a kontrastní látky, která vyplní děložní dutinu a vejcovody. Hysterosalpingo-kontrastní sonografie lze provést pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření a aplikace echogenního média. Tato metoda se provádí ambulantně a pro klientku představuje nejnižší zátěž. (24) Standardní léčba neplodnosti K léčbě se přistupuje na základě získaných informací. V gynekologické ambulanci bývá při snížené plodnosti někdy doporučen časovaný pohlavní styk. (4) Je snaha načasovat styk co 21

22 nejblíže ovulaci. Všeobecně se doporučuje mít pohlavní styky jednou za dva až tři dny. Při častější ejakulaci u některých mužů klesá množství spermií. Dlouhodobá abstinence vzhledem k životnosti spermií šanci na početí nezvyšuje. (23) Velmi často bývá diagnostikována anovulace a standardně se v gynekologické ambulanci řeší léčbou antiestrogeny, např. klomifen citrát. (8) Antiestrogeny se váží na estrogenní receptory, nemají však při tom často žádný estrogenní efekt. Fungování antiestrogenů je založeno na využití zpětných vazeb mezi estrogeny a gonadotropními hormony, kdy dochází ke zvýšení produkce gonadotropních hormonů. Po skončení podávání antiestrogenů se receptory odblokují a ovaria obvykle zareagují ovulací, někdy i vícečetnou. (13) Po farmakologické stimulaci klomifen citrátem může dojít ke vzniku mnohočetného těhotenství. K závažným komplikacím stimulace ovulace patří ovariální hyperstimulační syndrom. Vyznačuje se zvětšenými ovarii (průměr i přes 10 cm), ascitem, někdy perikardiálním výpotkem a hydrotoraxem, oligurií a patologickými hodnotami jaterních testů, často dochází k hemokoncentraci (riziko trombózy). K průvodním projevům patří bolesti v podbřišku, nevolnost, otoky. (8) Na základě studií bylo vysloveno podezření, že farmaka užívaná ke stimulaci ovulace zvyšují u žen riziko rakoviny vaječníků 2x až 3x oproti běžné populaci. (25) Pokud léčba antiestrogeny není úspěšná, nastupuje ovariální stimulace gonadotropiny (FSH a LH). (2) K léčbě hyperprolaktinemie se používá bromocriptin, je však nejprve nutné vyloučit nádor hypofýzy a útlak optického nervu. (4) Činnost žlutého tělíska po ovulaci lze podpořit aplikací HCG a gestageny. (4) Při kalendářním podávání gestagenů (od dne cyklu) dochází k blokaci ovulace u žen, které ovulují později. (13) Léčba metodou asistované reprodukce (AR) bývá indikována, je-li zjištěna snížená plodnost muže, tubární sterilita, sterilita při endometrióze, imunologicky podmíněná sterilita nebo idiopatická (nevysvětlitelná) sterilita. (2) Asistovaná reprodukce je souhrn postupů, využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí. (26) Metody AR jsou stále více využívány. Podle odhadů se ročně ve světě provádí přibližně 1,5 milionu cyklů AR, z nichž se narodí asi 350 tisíc dětí. (27) Pro přehled zde uvádíme nejčastější metody AR. Intrauterinní inseminace (IUI) spermie získané masturbací buď od partnera, nebo od dárce jsou zbaveny seminální plazmy a tenkým katetrem instalovány do dělohy, (případně cervikálního kanálu). Inseminaci předchází stimulace ovulace. Důležité je správné načasování výkonu a nutnost průchodnosti vejcovodů. In vitro fertilizace (IVF) mimotělní umělé oplodnění. Po ovariální stimulaci žena podstupuje punkci oocytů (z vaječníků se jehlou odebere několik vajíček). Získaná vajíčka 22

23 jsou oplodněna v laboratorních podmínkách spermiemi. Po hodinách se jeden nebo více zárodků přenese do dělohy (embryotransfer ET), zbylé se zamrazí. Intracytoplasmatická injekce (ICSI) aplikace spermie jemnou pipetou přímo do cytoplasmy vajíčka. V případě absence spermií v ejakulátu je možné podstoupit odběr semene z nadvarlete (MESA) nebo biopsii z kousku tkáně varlete (TESE). Pro usnadnění uhnízdění zárodku v děložní sliznici je možno provést asistovaný hatching (AH), kdy se naruší obal embrya před transferem do dělohy. Při přenosu gamet do vejcovodu (GIFT) jsou odebraná vajíčka spolu se spermiemi vrácena do vejcovodu, kde dochází k oplodnění. Zákrok je prováděn laparoskopicky. Jako je možné v rámci AR použít při azoospermii spermie od dárce, je také v ČR umožněno použít darovaná vajíčka. (5) Léčba metodou asistované reprodukce spočívá v obcházení příčin neplodnosti. Sterilita může být řešena i jiným způsobem, než je doposud uvedeno. (28) Budeme se nyní podrobněji zabývat cestou, která umožňuje neplodnost vyřešit přirozeně tedy bez využití AR a zatěžujících medikamentů. 23

24 2.3 Přirozená cesta k potomstvu, metoda NAPROHELP Existuje způsob, jak můžeme početí dosáhnout, nebo se mu vyhnout, na základě sledování menstruačního cyklu ženy. Světová zdravotnická organizace (WHO) roku 1982 definovala přirozené plánování rodičovství (PPR) jako způsob plánování rodičovství, s jehož pomocí může být o těhotenství usilováno, stejně jako je možné se těhotenství vyhnout, na základě přirozeným způsobem se vyskytujících ukazatelů a příznaků plodné a neplodné fáze v ženském menstruačním cyklu. Je-li používáno za účelem vyhnutí se početí, během plodné fáze nedochází k pohlavnímu styku. (7) Přirozené plánování rodičovství pomáhá partnerům poznat zákonitosti lidské plodnosti a aktivně přebrat zodpovědnost za velikost své rodiny. Přitom nevyžaduje podávání systémových hormonů nebo jiných pomůcek. Ze zdravotního hlediska je zcela bezpečné, finančně nenáročné. (29) Využití PPR při touze otěhotnět je široké, pomáhá při diagnóze i léčbě neplodnosti. Zvláště je vhodné monitorovat cykly pomocí PPR při subfertilitě a v případě, že se nedaří nalézt příčinu neplodnosti. (30) U mnohých párů se nedaří otěhotnět pouze proto, že mají pohlavní styk v době málo příhodné pro početí. V průběhu menstruačního cyklu nalézáme relativně krátké, přibližně šestidenní období, kdy je možné počít. Toto období nese název plodné okno. (5) V mnohých případech může právě poznání plodnosti ženy vést k úspěšnému početí i bez různých složitých lékařských vyšetření a náročné léčby. Pokud je potřebná léčba, řešíme neplodnost vždy dle příčiny. (29) Pokud se tedy při sexuálním styku v plodném období nedaří dlouhodobě otěhotnět, je třeba se zamyslet nad všemi aspekty, které mohou plodnost ovlivňovat a nalezené problémy řešit. Nesmíme opomenout, že některé páry mají problém vykonat pohlavní styk z různých fyzických i psychických příčin. (5) Neplodnost má charakter spíše chronického než akutního onemocnění. Často je projevem několika špatných zdravotních podmínek. (31) Plodnost podmiňuje souhra mnoha faktorů v těle muže i ženy. (5) Na základě těchto předpokladů může být neplodnost úspěšněji léčena multifaktoriálně, se zaměřením na související problémy. Tento přístup směřuje k obnově přirozené plodnosti páru. (5,31) 24

25 Naše česká gynekoložka MUDr. Ludmila Lázničková se již mnoho let věnuje přirozenému plánování rodičovství. Roku 1994 založila Centrum naděje a pomoci v Brně (CENAP), které nabízí poradenství a odbornou pomoc v souvislosti s těhotenstvím, mateřstvím a rodičovstvím. Pomoc nabízí také párům s nenaplněnou touhou po dítěti. CENAP se snaží od samého vzniku pomoci neplodným párům co nejšetrněji. Postupem času vznikal specifický způsob řešení neplodnosti, který byl pojmenován jako NAPROHELP. Název vychází z anglických slov natural přírodní, procreative plodný, a help pomoc. Tato metoda vyzdvihuje komplexní a individuální přístup a je zaměřena na společnou plodnost páru. Pracuje tedy jak s podporou plodnosti ženy, tak plodnosti muže. (28) Vyžaduje-li to zdravotní stav ženy či muže, uplatňují se další metody léčby. V rámci NAPROHELP to může být například adekvátní chirurgický či urologický zákrok, využívá se spolupráce s urology, internisty, diabetology, endokrinology. Další mezioborovou spolupráci představuje fyzioterapie (cvičení dle Mojžíšové), případně balneoterapie. (28) Při léčbě neplodnosti bychom měli zohledňovat také čas, neboť s přibývajícím věkem klientů se postupně snižuje míra jejich plodnosti. (2) Je podstatné u konkrétních klientů vybrat takový postup, aby nedošlo k prodlení, nebo naopak poškození klienta zbytečně invazivním zásahem. (30) Význam symptotermální metody (STM) pro NAPROHELP Pro orientaci v menstruačním cyklu NAPROHELP využívá symptotermální metodu Sensiplan. Tato metoda byla vypracována jako německý vládní projekt, Bonnskou pracovní skupinou, zaměřenou na interdisciplinární výzkum PPR (lékařství, psychologie, pedagogika). Spolehlivost STM Sensiplan je podložena mnoha studiemi. (7,22) Jedná se o zatím nejlépe vypracovanou metodu přirozeného plánování rodičovství. Tato metoda má jednoznačná pravidla určování hranice plodného a neplodného období. Na probíhající ovulaci poukáže tzv. vrchol cervikálního hlenu a vzestup bazální tělesné teploty (BTT). Za den ovulace považujeme první den vzestupu BTT. (28) Žena si veškeré potřebné údaje o cyklu zaznamenává do přehledné tabulky. (viz příloha č. 4, s. 82.) Pro správné vyhodnocení záznamů cyklů je nutné znát pravidla vyhodnocování. (6) Tato práce vzhledem k omezenému rozsahu neobsahuje pravidla STM. 25

26 Díky STM odpadá potřeba ženu opakovaně stresovat folikulometrií. Opakované odběry krve na progesteron se v rámci NAPROHELP rovněž neprovádí. Ultrazvukové vyšetření se používá k potvrzení palpačního vyšetření, určení lokalizace těhotenství a zachycení srdeční akce. (28) Díky znalosti STM můžeme spolehlivě monitorovat průběh menstruačního cyklu. Je důležité skutečně prokázat, že ovulace proběhla, stanovit přesnou délku luteální fáze a rozlišit menstruační krvácení od intermenstruálního. Na základě těchto informací lze správně načasovat hormonální screening, pokud je potřebný. Vyhneme se tak záměně fáze cyklu a falešným výsledkům hormonálního screeningu. (13) Informace o průběhu cyklu je možné využít při snaze načasovat pohlavní styk za účelem zvýšení šance na početí. MUDr. Lázničková upozorňuje, že přílišná snaha o načasování styků vyvolává v partnerech napětí. Doporučuje mít pohlavní styky podle chuti při výskytu příznivého cervikálního hlenu, ale i kdykoli během cyklu, aby se pohlavní spojení nestalo jen pouhým úsilím o dítě. Joseph B. Stanford (kongres Milano 2000) zveřejnil studii týkající se vztahu početí a vrcholu hlenu. Výsledkem studie 401 párů z 6 center USA bylo, že maximum početí nastává, pokud je styk v den vrcholu hlenu nebo těsně (3 dny) před vrcholem. (7) Ovulace 14. den cyklu probíhá jen málokdy (viz kapitola Menstruační cyklus). Podlehnutí mýtu 28denního cyklu často končí nesprávnou diagnózou anovulačního cyklu. NAPROHELP počítá s individuální délkou cyklu a dnem ovulace. Jestliže se dle STM prokáže, že v cyklech nedochází k ovulaci, přistoupí se k hledání příčin anovulace. Farmakologická stimulace ovulace se zásadně neprovádí vzhledem k možným rizikům (viz kapitola Standardní léčba neplodnosti). (28) Někdy k řešení anovulačních cyklů postačí režimová změna. Pravidelné střídání světla a tmy má prokazatelný vliv na ovulaci a dostatečnou délku druhé fáze. Pro zdravý průběh menstruačního cyklu se doporučuje spávat v zatemněné místnosti bez osvitu pouličního světla, monitoru počítače a podobně. (5) Jestliže se v cyklech opakovaně vyskytuje zkrácená luteální fáze (méně než 12 dnů), je třeba podniknout opatření k nápravě. Nejprve se jedná o úpravu životosprávy, léčbu případných onemocnění a podporu přírodními prostředky. (13) V případě, že je potřeba nasadit gestageny, aplikují se až po ovulaci potvrzené dle STM, nikdy ne kalendářně. (28) Tento postup CENAP podložilo vlastní studií, kdy zhodnotilo průběh cyklu 221 žen, ve kterém došlo k otěhotnění. Ženy se sledovaly dle STM. Prokazatelně známky ovulace DC byly v 21 %, celkově ovulace a početí po 16. dni cyklu proběhla u 70 % žen. Z toho ovulace 26

27 po 23. dni cyklu proběhla v 22 %. (28) Po potvrzeném vzestupu bazální tělesné teploty nasadíme Utrogestan většinou ve schématu per os, (případně per vag). Užívá se 12 dní a poté se provede gravitest. Je-li negativní, gestageny vysadíme, při pozitivitě se pokračuje v užívání až do 12. (případně 14.) týdne těhotenství. (13) Díky STM můžeme spolehlivě určit, kdy došlo k ovulaci. Na základě toho lze provést stanovení délky těhotenství. První den vzestupu teploty považujeme za den ovulace/ den koncepce. Zvláště na začátku těhotenství při prvním ultrazvukovém vyšetření klientky tento údaj velmi usnadňuje vyloučení diagnózy zmlklého těhotenství (missed abortion) a následně zbytečně prováděné revize děložní. (13) Termín porodu vypočítáme následovně: Datum prvního dne vzestupu minus 7 dní minus 3 měsíce plus jeden rok. Objektivní znalost termínu porodu nám umožní vyhnout se zbytečným indukcím porodu z obav pro potermínovou graviditu. (13) Bylo by přínosné, kdyby již mladé, svobodné ženy, poznávaly svou plodnost i neplodnost. Pomocí záznamů menstruačního cyklu by mohly včas odhalit a řešit případná onemocnění. (29) Spolupráce urologa na metodě NAPROHELP Vyšetření muže provádí specialista urolog (androlog). S CENAP v této oblasti spolupracuje MUDr. Martin Šmehil. Zjišťuje klinickou a reprodukční anamnézu, pátrá po zánětech, úrazech, operacích a anomáliích. Poté následuje klinické vyšetření pohmatem. (13) Na spermiogram se pohlíží jako na proměnlivou veličinu, která nestanoví příčinu snížené plodnosti, ale musí následovat další vyšetření. Spermiogram proto není vyžadován, nicméně mnozí klienti přichází již s výsledky z tohoto vyšetření. (13) Individuálně se doplní laboratorní vyšetření, dopplerovská sonografie šourku a transrektální ultrazvuk prostaty. U azoospermie je možné provést vazografii nebo biopsii varlat. (13) Většina příčin mužské neplodnosti je léčitelná a preventabilní. (32) Cílem specialisty urologa by mělo být nejen získat spermie, ale především optimalizovat reprodukční potenciál muže. Současný stav v České republice je takový, že při neplodnosti páru je indikována asistovaná reprodukce bez ohledu na příčiny (po kterých se pátrá jen do určité míry). (32) 27

28 Andrologická diagnostika a terapie je pro pracoviště asistované reprodukce zajímavá jen tehdy, pokud přispívá k asistované reprodukci v pojetí muže jako zdroje spermií; z ekonomicky pochopitelných důvodů není zajímavé dosažení spontánní fertility páru. (32) Velmi důležité je hledisko péče o celkový zdravotní stav infertilních mužů. Při testikulární dysfunkci je téměř vždy přítomna i nedostatečná produkce testosteronu a to je rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění. Diagnostika a léčba mužské infertility má velký význam pro morbiditu a mortalitu muže (kardiovaskulární onemocnění jsou vedoucími příčinami úmrtí mužů). (32) Základní filozofií NAPROHELP je léčit poruchy plodnosti dle příčiny. Léčba je v první řadě režimová (změna životního stylu), uvědomění si společné plodnosti (STM) a podpora vhodnými potravinovými doplňky (více v následujících kapitolách). V případě potřeby se nasadí medikamentózní léčba (hormonální, imunosupresiva). (13) Úspěšné bývají operace varikokély (nejčastější příčina mužské neplodnosti). V % vedou k spontánnímu otěhotnění partnerky do 1 roku po terapii, v % do 2 let po terapii. (13,32) Operace pro neprůchodnost semenného traktu jsou úspěšné v % (dle umístění blokády, rozsahu postižení a dovednosti operatéra). (13) Zdravá výživa a doplňky stravy Jeden z faktorů, který může výrazně ovlivnit naše celkové zdraví je výživa. Plánujeme-li otěhotnět, doporučuje se zhodnotit způsob stravování jak ženy, tak muže (výživa ovlivňuje kvalitu spermií). Hlavní zásada správného stravování je pestrá a pravidelná strava. Je vhodné jíst asi pětkrát denně. Co se týče pestrosti, existuje doporučení Ministerstva zdravotnictví, které graficky shrnuje potravinová pyramida. Čím nižší patro, tím více potravin z dané skupiny bychom měli konzumovat. (viz příloha č. 5, s. 83) (33) Pro plodnost je také důležitá přiměřená tělesná hmotnost. Podváha nebo náhlá ztráta tělesné hmotnosti způsobuje poruchy ovulace. Obezita může být rovněž spojena s narušením cyklu. V případě potřeby je dobré snižovat hmotnost postupně a řídit se zásadami zdravého stravování. Drastické diety a hladovění jsou naprosto nevhodné. (34) MUDr. Lázničkové se při léčbě neplodnosti osvědčily některé potravinové doplňky podporující plodnost jak ženy, tak muže. Vždy je potřeba vybírat kvalitní produkty. (13) 28

29 Produkty z mateří kašičky mají v podpoře ženské plodnosti zvláštní postavení. Po dvouměsíčním užívání dochází ke stabilizaci menstruačního cyklu až u 76 % žen. (5) Mateří kašička má účinky protibakteriální, protivirové a protiplísňové, přitom neničí bakterie tělu prospěšné. Posiluje imunitu, stabilizuje buněčné membrány a podporuje funkci vaječníků a tím i tvorbu pohlavních hormonů. V praxi pomáhá při nedostatečné produkci estrogenů, nedostatečné funkci žlutého tělíska, nepravidelnostech cyklu, chronických zánětech a intoxikacích (např. po vysazení hormonální antikoncepce). Jako velmi účinné se jeví preparáty, které uchovávají mateří kašičku v tekuté formě, obsahují fermentovaný pyl a další složky (vitamin C, koenzym Q 10, vitamin E, beta karoten, selen, lecitin, železo). (5) Produkty z mateří kašičky rovněž účinně pomáhají v boji s mužskou neplodností. (13) Na menstruační cyklus působí příznivě pupalkový olej, který hojně obsahuje esenciální mastné kyseliny nezbytné pro funkci organismu. Je také vhodnou prevencí rakoviny prsu a vaječníků. (13) Při výskytu zánětů pochvy nebo hrdla děložního se doporučuje okamžité přeléčení zánětu podle citlivosti a následně celkové pročištění organismu. K tomu pomáhá řasa chlorella, čaje z kopřiv a šalvěje. (5) Ženy ve fertilním věku by se měli vyhnout všem doplňkům stravy obsahující sóju, červený jetel a tzv. ženským čajům. Přítomné fytoestrogeny zpětnou vazbou blokují přirozenou produkci estrogenů ve vaječnících a potlačují tím ovulaci. (13) Pro tvorbu spermií jsou obzvláště důležité některé vitamíny a stopové prvky. Jedná se především o vitamin C, vitamin E, selen a zinek. (5) U neplodných mužů lze ve spermatu nalézt vysoké koncentrace volných kyslíkových radikálů. Vitaminy E a C nazýváme jako antioxidanty, neboť jsou schopny neutralizovat volné radikály ještě před tím, než stačí poškodit buňky. (23) Selen rovněž řadíme mezi antioxidanty. Je důležitý pro řadu buněčných funkcí a jeho deficit se odráží na mužské plodnosti. L-karnitin a acetyl-l-karnitin jsou ve vodě rozpustné aminy, které se ve vyšších koncentracích vyskytují ve spermatu. Podle studií jejich užíváním lze dosáhnout zvýšení kvality semene. (23) Doporučuje se přijímat multivitaminové preparáty, které zajišťují dostatečný příjem všech potřebných látek. Samozřejmě je nutné nepřekračovat doporučené denní dávky a na prvním místě usilovat o pestrý a vyvážený jídelníček. (23) Rovněž je třeba mít na paměti, že ke zlepšení kvality spermií dochází nejdříve za tři měsíce. (5) 29