Žádost o vydání prohlášení pro účely registrace podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele v registru dle zákona č. 38/2004 Sb.

Transkript

1 registrační číslo u BT Žádost o vydání prohlášení pro účely registrace podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele v registru dle zákona č. 38/2004 Sb. (PO) Já, jméno a příjmení: Jan Klient rodné číslo: /1234 IČ: trvale bytem v : Tichá 7, Praha 5 zastupující společnost jíž jsem jednatelem název společnosti: Nejlepší poradce, s.r.o. IČ: adresa sídla společnosti dle OR: Tichá 7, Praha 5 předkládám: ověřenou kopii dokladu o ukončení minimálně středního vzdělání (kopie maturitního vysvědčení, výučního listu, vysokoškolský diplom) ověřenou kopii dokladu, prokazujícího absolvování předmětů, zaměřených na pojišťovnictví, v rámci minimálně středoškolského vzdělání 1, nebo ověřenou kopii Osvědčení o základním kvalifikačním stupni odborné způsobilosti pojišťovacího zprostředkovatele a žádám společnost Broker Trust, a.s. o vystavení prohlášení o splnění podmínek odborné způsobilosti a o převzetí odpovědnosti dle zákona č. 38/2004 Sb. za mou činnost podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele a žádám o zajištění registrace u ČNB výše uvedené společnosti, kterou zastupuji. V: Praze dne: podpis žadatele 1 Doložením této skutečnosti se zbavuje povinnosti získat osvědčení o odborné způsobilosti pojišťovacího zprostředkovatele. BT

2

3

4 1. Ž Á D O S T pojišťovacího zprostředkovatele a samostatného likvidátora pojistných událostí o zápis do registru (právnická osoba) dle zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona (zákon o pojišťovacích zprostředkovatelích a likvidátorech pojistných událostí) v platném znění. 1 a) Firma, sídlo firmy Obchodní firma* Nejlepší poradce, s.r.o. IČO* (bylo-li přiděleno) Místo podnikání: Ulice, č.p., č.o* Tichá 7 PSČ * Obec* Praha část obce*praha 5 Stát * ČR 1 b) Odpovědný zástupce ( povinná pole-pouze u PA, PM, SLPU) Jméno, příp. jména*... Příjmení *... Tituly... Datum narození *... Bydliště: Ulice, č.p., č.o.*... PSČ*... Obec*... část obce*... Stát *... 1 c) Členové statutárního orgánu * 1. Jméno, příp. jména* Jan Příjmení * Klient Tituly... Datum narození * Bydliště: Ulice, č.p., č.o.* Tichá 7 PSČ* Obec* Praha část obce* Praha 5 Stát * ČR Rozšířené údaje vyplňte za odp. zástupce a každého člena statutárního orgánu Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) * Klient Rodné číslo * /1234 Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž x Žena Stát narození * ČR Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) * Praha Státní občanství * České 2. Jméno, příp. jména *... Příjmení *... Tituly... Datum narození *... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *.... PSČ *... Obec*... část obce*... Stát*... Rozšířené údaje - vyplňte za odp. zástupce a každého člena statutárního orgánu Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) *... Rodné číslo *... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *... Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *... Státní občanství *... 1 d) Členové dozorčí rady 1. Jméno, příp. jména *... Příjmení *... Tituly... Datum narození *... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *... PSČ *... Obec*... část obce*... Stát*... Rozšířené údaje - vyplňte za každého člena dozorčí rady Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR) *... Rodné číslo *... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *... Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *... Státní občanství *... Strana 1 / 3

5 2. Jméno, příp. jména *... Příjmení *... Tituly... Datum narození *... Bydliště: Ulice, č.p., č.o. *.... PSČ *... Obec*... část obce*... Stát *... Rozšířené údaje - vyplňte za každého člena dozorčí rady Rodné příjmení (pokud máte státní příslušnost ČR)*... Rodné číslo*... Pohlaví (pokud nemáte státní příslušnost ČR)* Muž Žena Stát narození *... Místo narození - obec (pokud jste narozen v ČR) *... Státní občanství *... 1 e) Sídlo organizační složky v ČR (pokud je Vaše domovská příslušnost mimo území EHP) Ulice, č.p., č.o. Tichá 7 Obec * Praha 5 PSČ * Kontaktní adresa /Adresu uvádíte pouze v případě, že se liší od bodu 1a, jinak proškrtněte./a kontaktní údaje Ulice, č.p., č.o... Obec... PSČ... Obec... Stát... Telefon* Fax... * nejlepsiporadce@brokertrust.cz 3. Předmět podnikání Předmět podnikání Zkratka Správ.poplatek vázaný pojišťovací zprostředkovatel VPZ ,- Kč Oprávnění přijímat pojistné nebo X podřízený pojišťovací zprostředkovatel PPZ ,- Kč zprostředkovávat pojistné plnění výhradní pojišťovací agent VPA ,- Kč pojišťovací agent PA ,- Kč pojišťovací makléř PM ,- Kč samostatný likvidátor pojistných událostí SLPU ,- Kč Pozn.: Celkový správní poplatek je součtem správních poplatků pro jednotlivé činnosti 4. Rozsah provozované zprostředkovatelské činnosti podle odvětví (vyberte příslušnou variantu) X všechna odvětví jen odvětví životního pojištění jen odvětví neživotního pojištění jiná varianta, viz tabulka (zakroužkujte příslušná odvětví a skupiny) Část A Odv. ŽP Část B-Odvětví NŽP Část C-Skupiny NŽP Ia., Ib., Ic., II., III., IV., V.,VI., VII., VIII., IX. 1. a) b) c) d) 2. a) b) c) d) 3.a) b) a) b) c) 8. a) b) c) d) e) f) a) b) c) a) b) c) d) 14. a) b) c) d) e) 15.a) b) 16. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) a) b) c) d) e) f) g) h) 5. Rozsah provozované zprostředkovatelské činnosti podle území (kde hodláte podnikat mimo ČR) Celý EHP Strana 2 / 3

6 Vybrané státy EHP (vyplňte mezinárodní zkratkou): název státu Činnost bude vykonávána (vyberte příslušnou volbu) na základě práva svobody dočasně poskytovat služby na základě práva zřizovat pobočky (usazení se) Adresa pobočky: Ulice, č.p., č.o.... PSČ... Obec... Stát... * povinná pole 6. Pojišťovna, resp. PZ, pro kterého je VPZ, PPZ, VPA, PA, SLPU činný: název/příjmení a jméno Broker Trus, a.s. reg.č. PZ PA 7. V případě předchozích registrací dle zákona č. 38/2004 Sb., uveďte své registrační číslo Povinné přílohy viz. povinné přílohy pojišťovacích zprostředkovatelů a SLPU 9. Podání žádosti o zápis do Registru podléhá správnímu poplatku dle zákona 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Informace k zaplacení správního poplatku jsou obsahem platební instrukce, která bude zaslána ČNB na . adresu, uvedenou v bodě 2. této žádosti. Pozn.:V případě nedostatku místa přiložte prosíme přílohu označenou odpovídajícím číslem bodu žádosti. V souladu s ustanovením 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, souhlasím se zpracováním a využitím osobních údajů pro potřeby vedení registru dle zákona č. 38/2004 Sb. Svým podpisem potvrzuji pravdivost a úplnost uvedených údajů. V Praze dne Podpis... Adresa pro doručování: Česká národní banka, Referát registrace pojišťovacích zprostředkovatelů, Husova 10, Plzeň Strana 3 / 3

7 čestné prohlášení o důvěryhodnosti dle 19 1 Já, Jan Klient, narozen/a dne , bytem Tichá 7, Praha 5, tímto prohlašuji na svou čest, že splňuji veškeré podmínky uvedené v ust. 19 odst. 1 zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona, ve znění pozdějších předpisů, tedy jsem osobou důvěryhodnou ve smyslu výše uvedeného ustanovení. datum 2 : podpis 3 : čestné prohlášení o bezúhonnosti v zahraničí členů statutárního orgánu 1 Já, bytem Jan Klient Tichá 7, Praha 5, narozen/a dne ,, tímto prohlašuji na svou čest, že jsem se v posledních 3 letech nezdržoval/a nepřetržitě po dobu delší než 3 měsíce na území jiného státu než je Česká republika. datum 2 : podpis 3 : čestné prohlášení o bezúhonnosti v zahraničí právnické osoby Právnická osoba, Nejlepší poradce, s.r.o. IČ , sídlem Tichá 7, Praha 5, tímto prohlašuje, že v posledních 3 letech nepůsobila nepřetržitě 3 měsíce v zahraničí tak, že by zde vykonávala svoji činnost nebo měla svůj majetek. datum 2 : podpis 3 osoby oprávněné jednat za právnickou osobu: čestné prohlášení o důvěryhodnosti právnické osoby dle 20 Právnická osoba, Nejlepší poradce, s.r.o. IČ , sídlem Tichá 7, Praha 5, tímto prohlašuje, že splňuje veškeré podmínky uvedené v ust. 20 odst. 1 zákona č. 38/2004 Sb., o pojišťovacích zprostředkovatelích a samostatných likvidátorech pojistných událostí a o změně živnostenského zákona, ve znění pozdějších předpisů, tedy je osobou důvěryhodnou ve smyslu výše uvedeného ustanovení. datum 2 : podpis 3 osoby oprávněné jednat za právnickou osobu: BT

8 1 všech členů statutárního orgánu 2 čestná prohlášení nesmí být staršího data 3 měsíců 3 podpis nemusí být úředně ověřen

9

10

11

12 PLNÁ MOC (od jednotlivých PPZ), kterou zmocňují PA k podání žádosti o registraci PPZ Název společnosti: Nejlepší poradce, s.r.o. Se sídlem: Tichá 7, Praha 5 IČ: zapsaná v obchodním rejstříku vedeném krajským soudem v Praze oddíl C vložka xxxx zasoupená níže podepsaným/i Jan Klient dále jen zmocnitel zmocňuje: společnost Broker Trust,a.s., se sídlem Hanusova 1411/18, Praha 4, IČ , zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl 1. podal/a, České národní bance žádost o registraci jako pojišťovacího zprsotředkovatele (dále jen "Žádost") v postavení : vázaného pojišťovacího zprostředkovatele, podřízeného pojišťovacího zprostředkovatele, výhradního pojišťovacího agenta, činil/a veškeré další potřebné právní úkony související s vyřizováním Žádosti, přebíral od České národní banky korespondenci související s vyřízením Žádosti určenou zmocniteli (osvědčení o zápisu do Registru PZ a SLPU, resp. rozhodnutí České národní banky o zamítnutí Žádosti) zaplatil/a České národní bance poplatek za podání Žádosti V Praze dne podpis zmocnitele Plná moc musí mít úředně ověřený podpis zmocnitele! BT