ŽÁDOST O CERTIFIKÁT DLE EN ISO 9712 (státem neregulovaná oblast) ŽÁDOST O CERTIFIKACI DLE Směrnice 97/23/EG (PED) (regulovaná oblast)

Transkript

1 Strana 1 z 3 Büro Campus Deutz, Siegburger Str. 229c, Köln Amtsgericht Siegburg HRB 3952 USt.-Id: DE Geschäftsführung: Markus-Friedrich Hagen. Christian Kockler Bankverbindung (D): Dresdner Bank AG, Troisdorf BLZ KTO Bank 1 Saar BLZ KTO ŽÁDOST O CERTIFIKÁT DLE EN ISO 9712 (státem neregulovaná oblast) ŽÁDOST O CERTIFIKACI DLE Směrnice 97/23/EG (PED) (regulovaná oblast) Žádám o: 1. certifikaci prodloužení rozšíření recertifikaci 1. Žadatel Titul: 2. Zaměstnavatel Název firmy: Jméno, příjmení Datum narození Místo narození: Bydliště: Ulice, č.p., město, PSČ Ulice: Město, PSČ: Kontaktní osoba / funkce: Oddělení: Telefon: Telefon: Fax: 3. Poplatek za certifikaci hradí: 4. Fakturační adresa: (Prosím vyplňte, pokud se odlišuje od adresy zaměstnavatele) žadatel zaměstnavatel OSVČ (přiložte kopii živnostenského listu a uveďte Vaše IČO a DIČ) IČO: Název firmy: Ulice: Město, PSČ: DIČ:... Kontaktní osoba / funkce: Oddělení: Telefon: Fax: Formblatt: FBA _CZ, Stand: März 2009

2 Strana 2 z 3 Jméno žadatele: 5. První certifikace / rozšíření dle EN ISO 9712 (údaje o školení a zkoušce) 1) Metoda Stupeň Sektor 2) Zkušební středisko Číslo zkoušky Datum zkoušky EN ISO ) PED 3) 1) žádá-li se o certifikaci ve stupni 2, je třeba také uvést údaje o školení a zkoušce ve stupni 1. Žadatel o certifikát stupeň 3 uvede údaje o zkoušce BASIC + metoda + stupeň 2. 2) 1 Odlitky (pc), 2 výkovky (pf), 3 svary (pw), 4 trubky (pt), 5 tvářené výrobky (pwp), 6 výroba a zpracování kovů (Im) ( ), 7 provozní zařízení a konstrukce celků (Ipv) (3+4+ 5), 9 servisní služby pro technická zařízení a stavební celky (Is) ( ). 3) příslušnou kolonku zakřížkujte; PED = regulovaná oblast (možné, pokud zkouška byla vykonána v sektorech 3, 7 nebo 9. Týká se metod RT, PT, UT, MT. 6. Doby praxe při první certifikaci (pro neregulovanou oblast) Údaje o defektoskopických činnostech bezprostředně před před podáním žádosti (uveďte dobu v měsících) Metoda Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Metoda Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 7. Prodloužení / Recertifikace stávající certifikace (prosím vyplňte, příp. zakřížkujte potřebné) Metoda Stupeň Sektor Datum vystavení (viz bod 5) certifikátu Číslo certifikátu Prodloužení Recertifikace s / bez přípravného školení EN ISO 9712 PED Formblatt: FBA _CZ, Stand: März 2009

3 Strana 3 z 3 Jméno žadatele: 8. Doba praxe při prodloužení / recertifikaci k datu podání žádosti Nepřetržitá činnost bez podstatného přerušení (bod EN ISO 9712) 9. Potvrzení o oční způsobilosti Potvrzuji, že platné potvrzení o oční způsobilosti je založeno u zaměstnavatele (EN ISO 9712, bod 7.4) 10. Potvrzení zaměstnavatele Data uvedená pod body 5. až 9. potvrzuje odpovědný vedoucí žadatele. Zaměstnavatel se zavazuje, že bude informovat certifikační orgán o změně pracovních podmínek příp. ukončení pracovního poměru. Jméno / funkce Datum Podpis / razítko 11. Dodatečná praxe v oblasti tlakových zařízení (Tlaková směrnice 97/23 EG) Tímto potvrzujme, že žadatel prováděl více než 60 pracovních dnů NDT činnosti v oblasti tlakových zařízení v časovém rozmezí 12 měsíců. Pokud se žádá o více metod, je třeba doložit minimálně 15 dnů praxe pro každou z nich. Tato praxe musí být vykonána v období 5 let před podáním žádosti. Tyto údaje potvrdí: Prosím zaškrtněte: Název firmy Adresa (Ulice, č.p., PSČ, Místo) Výrobce tlakových zařízení Provozovatel TZ Autorizovaný orgán pro TZ Jméno odpovědné osoby Datum / Podpis 12. Certifikát *) (přílohy) Žádám také o vystavení průkazu. Za tím účelem přikládám: List přílohy s podpisem žadatele, příp. s razítkem a podpisem zaměstnavatele Fotografii v pasovém formátu (4,5 x 3,5 cm) *) Certifikát je možné obdržet ve formě dokumentu A4 a / nebo ve formě průkazu 13. Prohlášení Svým podpisem potvrzuji, že údaje v této žádosti jsou pravdivé, a že znám pravidla profesní etiky SETOR Cert (dále jen SC) (viz Programové prohlášení) a že jsem schopen je dodržovat. Tímto zplnomocňuji SC vyžádat si informace, které jsou zapotřebí k ověření údajů, potřebných pro certifikaci. Zavazuji se oznámit SC následující skutečnosti: a) některé údaje na certifikátu jsou chybné, b) nesplňuji již předpoklady pro certifikaci, c)některé údaje je třeba změnit. Jsem si vědom toho, že uvedení falešných údajů v žádosti, nesprávné použití certifikátu, zneužití loga SC, nebo porušení etických principů SC, opravňuje certifikační orgán k odebrání certifikátu, který je jeho majetkem. Jsem si vědom, že certifikát pro metodu RT bez dalšího neopravňuje k provádění vlastních prozařovacích prací a zavazuji se, že budu dbát příslušných zákonných ustanovení. Beru na vědomí, že ke zrušení platnosti certifikátu dojde automaticky v případě mého úmrtí a dále pokud nepožádám před ukončením jeho platnosti o prodloužení. Pokud budou vzneseny výtky, nebo reklamace proti vystavenému certifikátu, budu bezprostředně SC informovat. Prohlašuji, že SC neodpovídá za případné důsledky, které vyplynou z mé činnosti. Souhlasíms tím, že moje data budou uložena v elektronické podobě a že budou zveřejněna na seznamu certifikovaných osob. Místo, datum Podpis žadatele (certifikované osoby) Formblatt: FBA _CZ, Stand: März 2009