Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy A 0 M 0 0 Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PŘÍLOHA č. Vstupní formulář / V-0 / / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..03 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.0 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Jednotka intenzivní a resuscitační péče ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha Ke Karlovu 8 08 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 T SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost 3 T 4 Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 4 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 0004) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L L K3 K K J J S4 S3 S S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 34,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 48,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 66,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 98,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 84,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 38 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 3 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. a) s. a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 6 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST OD TYPU 6 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - VYŠŠÍ STUPEŇ OD TYPU 68 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - NIŽŠÍ STUPEŇ OD TYPU 7 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN NEONATÁLNÍ RESUSCITAČNÍ PÉČE - VYŠŠÍ STUPEŇ OD TYPU 7 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN NEONATÁLNÍ RESUSCITAČNÍ PÉČE - NIŽŠÍ STUPEŇ OD TYPU 7 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČE - VYŠŠÍ STUPEŇ OD TYPU 78 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČE - NIŽŠÍ STUPEŇ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 3 0 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM 3 0 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. b) s.b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do DLOUHODOBÁ MIMOTĚLNÍ RESPIRAČNÍ PODPORA NOVOROZENCE I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA 0 PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA 0 3 SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) 0 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 8 AKUTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZA 8 AKUTNÍ HEMODIALÝZA 8 CHRONICKÁ HEMODIALÝZA HEMOFILTRACE 8 0 HEMODIAFILTRACE URGENTNÍ FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM SELEKTIVNÍ PLICNÍ VAZODILATACE POMOCÍ OXIDU DUSNATÉHO (NO) (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 70 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 70 DO 999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 000 DO 499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 00 DO 999 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 000 DO 499 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 499 GRAMŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ / HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ / HOD CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY Strana: CC /3

4 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 4 HODIN (MAX. DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 4 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 HODIN (-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 40 3 HODIN (-0 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 40 AŽ MAXIMÁLNĚ 04 4 HODIN (- DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 04 AŽ MAXIMÁLNĚ 008 HODIN (-4 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-7 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 800 HODIN (VÍCE NEŽ 7 7 DNŮ) (DRG) VENTILAČNÍ PODPORA U NOVOROZENCŮ (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>= 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU (VZP) KÓD PRO IDENTIFIKACI PACIENTA SE ZÁVAŽNOU PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY V DŮSLEDKU VÁŽNÉ PORUCHY ZDRAVÍ (ABDOMINÁLNÍ KATASTROFA), JEMUŽ JE V RÁMCI NUTRIČNÍHO CENTRA POSKYTNUTA KOMPLEXNÍ NUTRIČNÍ PÉČE (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/006 - SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. d) s.d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. ke Smlouvě s účinností od.7.0. Aktualizace seznamu výkonů - zařazen kód 099. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Personální zajištění odpovídá vykázání OD 0066, 0067, 0067 v jednom dni na maximálním počtu 7 lůžek. Personální zajištění odpovídá vykázání OD 0066, 0067 v jednom dni na maximálním počtu 4 lůžek. Personální zajištění odpovídá vykázání OD 00668, v jednom dni na maximálním počtu 3 lůžek.vyšší počet OD v jednom dni nelze uhradit. ) 80 - Hemodiafiltrace - indikováno v případě, že se jedná o pacienta: a) bez dostatečné reziduální funkce ledvin (oligoanurický) - s výjimkou pacientů s krátkou očekávanou dobou života (viz výše indikace hemodialýzy), b) s dialyzační amyloidózou a/nebo vysokou koncentrací beta--mikroglobulinu v krvi (nad mg/l), c) s hyperfosfatémií nad,0 mmol/l, která přetrvává i při léčbě vazači fosfátů a dobré compliance pacienta, d) plánovaného k transplantaci ledviny (zařazený pacient a vyšetřovaný pacient před zařazením), e) diabetika s těžkou autonomní dysfunkcí a opakovanými symptomatickými hypotenzemi během hemodialýzy, f) s polyneuropatií (polyneuropatie jakékoliv etiologie), nebo g) se selháním ledvin a se srdečním selháním, který je unavený a dušný již při menší fyzické aktivitě nebo který pro dušnost nemůže vykonávat žádnou fyzickou aktivitu. ) Hemofiltrace - indikováno v případě, že se jedná o pacienta: a) s vysokou hladinou beta--mikroglobulinu (nad mg/l) a/nebo dialyzační amyloidózou se současnou potřebou vysoké ultrafiltrace, b) bez dostatečné reziduální funkce ledvin (oligoanurický) a se současnou potřebou vysoké ultrafiltrace, nebo c) se septickými komplikacemi. Metodu lze v dialyzačním středisku vykázat v poměru maximálně do 3 % všech eliminačních procedur na poskytovatele. Jde o metodu, která je eliminační metodou určenou primárně pro lůžkovou péči na ARO. 3) 8 - Chronická hemodialýza - indikováno v případě, že se jedná o pacienta: a) s omezeným průtokem krve cévním přístupem (problematicky fungující cévní spojka - QVA do 400 ml/min, centrální žilní katetr). b) bez reziduální funkce ledvin, avšak s krátkou očekávanou dobou života (např. generalizované maligní onemocnění, terminální fáze onemocnění jiných orgánů, vaskulární demence). Strana: CC /