KRAJSKÝ ÚŘAD KARLOVARSKÉHO KRAJE ODBOR ZDRAVOTNICTVÍ Karlovy Vary, Závodní 353/88

Transkript

1 KRAJSKÝ ÚŘAD KARLOVARSKÉHO KRAJE ODBOR ZDRAVOTNICTVÍ Karlovy Vary, Závodní 353/88 Příloha č. 1 Žádost o vydání souhlasu (ústavní zařízení) s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením dle zákona č. 160/1992 Sb., v platném znění a vyhlášky č. 221/2010 Sb., jehož provozovatelem je (zaškrtněte a vyplňujte Vámi příslušné údaje): Fyzická osoba Fyzická osoba s odborným zástupcem Právnická osoba Fyzická osoba: Jméno, příjmení a titul provozovatele: Fyzická osoba s odborným zástupcem: Jméno, příjmení a titul provozovatele: Jméno, příjmení a titul odborného zástupce: 1

2 Právnická osoba: Název: Sídlo: Právní forma: Jméno, příjmení a titul statutárního orgánu: Jméno, příjmení a titul statutárního orgánu: Jméno, příjmení a titul odborného zástupce: Místo provozování přesná adresa NZZ, příp. jeho pracovišť: Celkový počet lůžek NZZ mimo lůžka JIP (jednotky intenzivní péče): Celkový počet lůžek JIP: Celkový počet lékařů, poskytujících v NZZ zdravotní péči: Provozovatel výše uvedeného NZZ hodlá poskytovat: a) lůžkovou zdravotní péči v těchto oborech (výčet):

3 b) ambulantní zdravotní péči v těchto oborech (výčet specializací, mimo příjmový ambulancí, které jsou součástí lůžkové péče): Jednotlivá oddělení či samostatná pracoviště (výčet): Oddělení, samostatné pracoviště (vyplní se zvlášť pro každé oddělení) Na oddělení, samostatném pracovišti (název): Druh péče (intenzivní, lůžková, ambulantní, následná, komplementární): bude zdravotní péče poskytována těmito pracovníky: primář (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č.95/2004 Sb., velikost úvazku kopie pracovní smlouvy 1): zástupce primáře (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č.95/2004 Sb., velikost úvazku kopie pracovní smlouvy 1): vedoucí lékař JIP, je-li ustaven, (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., velikost úvazku kopie pracovní smlouvy 1): zástupce vedoucího lékaře JIP, je-li ustaven, (jméno, příjmení, titul, doklady v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., velikost úvazku kopie pracovní smlouvy 1): ostatní lékaři NZZ poskytující samostatně zdravotní péči (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, vypsat doklady o vzdělání - v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., a to s uvedením všech oborů): Kompletní výčet lékařů poskytujících ambulantní péči, mimo příjmových ambulancí (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, vypsat doklady o vzdělání - v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., a to s uvedením všech oborů): celkový počet lůžek na oddělení celkový počet lékařů pracujících u lůžek na oddělení počet lékařů (přepočtených úvazků) na 10 lůžek nelékařští zdravotničtí pracovníci (jméno, příjmení, titul, pracovní zařazení, velikost úvazku, kvalifikace v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., tj. č. osvědčení - registrace MZ ČR): 3

4 ostatní zaměstnanci (počet, velikost úvazku, kvalifikace): Věcné a technické vybavení NZZ (v souladu s vyhláškou č. 221/2010 Sb.): oddělení JIP (vyplní se pouze, pokud je oddělení JIP zřízeno): počet lůžek: dle stupně vyhlášky č. 221/2010 Sb. pro obor: oddělení JIP pro kojence, děti a dorost (vyhlášky č. 221/2010 Sb.): počet lůžek: dle stupně vyhlášky č. 221/2010 Sb. Další přístrojové a věcné vybavení na oddělení: K žádosti přikládám tyto doklady (zaškrtněte níže uvedené Vámi příslušné přiložené doklady, popřípadě další dopište níže) a) doklad o vzdělání (lékař, zubní lékař, farmaceut - dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů; nelékařská zdravotnická povolání - dle zákona č. 96/2004 Sb.,ve znění pozdějších předpisů) doklad o zdravotní způsobilosti (vydá registrující praktický lékař), který nesmí být starší tří měsíců doklad o bezúhonnosti (výpis z rejstříku trestů), který nesmí být starší tří měsíců pouze v případě cizích státních příslušníků b) souhlas orgánu příslušného k registraci s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované NZZ (v případě, že se jedná o změnu); jde-li o provozování lékárny, vydává osvědčení o věcném a technickém vybavení Státní úřad pro kontrolu léčiv c) souhlas Ministerstva zdravotnictví, jde-li o zřízení transplantačního centra, tkáňové banky a střediska pro vyhledávání dárců krvetvorných buněk, d) souhlas Ministerstva zdravotnictví s prováděním postupů a metod asistované reprodukce, jde-li o provádění metod a postupů asistované reprodukce, e) osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu vydané Ministerstvem zdravotnictví České republiky dle zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů f) provozní řád, schválený příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví, g) souhlas Státního ústavu pro kontrolu léčiv s věcným a technickým vybavením, jde-li o provozování výdejny zdravotnických prostředků h) souhlas Českého inspektorátu lázní a zřídel, jde-li o provozování nestátního zařízení lázeňské péče, i) souhlas ministerstva zdravotnictví České republiky, jde-li o provozování nestátního zařízení zahraniční právnickou nebo fyzickou osobou, s výjimkou státních příslušníků členských států Evropské unie nebo právnických osob splňujících podmínky čl.48 Smlouvy o založení Evropského společenství 4

5 j) smlouvu se státním zdravotnickým zařízením nebo nestátním zařízením, jejíž účinnost je podmíněna rozhodnutím o registraci, jde-li o poskytování zdravotní péče na základě nájemní smlouvy. Smlouva o nájmu nebo o podnájmu nesmí omezovat nájemce či podnájemce ve svobodném výkonu povolání, - je-li provozovatelem právnická osoba nebo fyzická osoba s odborným zástupcem, týkají se doklady uvedené v písmenech a), b), c) a h) jejího odborného zástupce - jde-li o provozování NZZ právnickou osobou - doklad o vzniku subjektu (výpis z obchodního rejstříku či jiných zákonem stanovených evidencí) - jde-li o provozování NZZ s odborným zástupcem - doklad o pracovním poměru nebo obdobném pracovněprávním vztahu k provozovateli Provozovatel prohlašuje svým podpisem že: - má plnou způsobilost k právním úkonům - zdravotničtí pracovníci, kteří jsou v pracovně právním vztahu k provozovateli NZZ mají odbornou, zdravotní způsobilost a jsou bezúhonní - si je vědom, že uvedením nepravdivých údajů se dopouští přestupku, dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, v platném znění. - souhlasí se zpracováním osobních údajů a se zveřejněním uvedených údajů. datum podpis žadatele 5