Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 8 7 N Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ COS ORL ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Havířov Dělnická SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 0 Strana: CB / 1

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SUTURA RÁNY SLIZNICE DO 5 CM, 1 VRSTVA ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY UZÁVĚR VESTIBULONASÁLNÍ KOMUNIKACE KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM) MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE OPERACE RINOFYMY DIAGNOSTICKÁ EXCIZE TVRDÝCH TKÁNÍ EXCIZE LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ NAD 4 CM EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - OD 2 CM DO 4 CM GLOSEKTOMIE PARCIÁLNÍ OPERACE RANULY BIOPSIE Z NOSU ENDOSKOPIE PARANASÁLNÍ DUTINY LARYNGOSKOPIE PŘÍMÁ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU ESOFAGOSKOPIE RIGIDNÍ VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU OPERAČNÍ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE STŘEDOUŠÍ RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU RESEKCE BOLTCE S POSUNEM KOŽNÍHO LALOKU MÍSTNĚ LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU EXCIZE JEDNODUCHÉ EXOSTÓZY VE ZVUKOVODU EXCIZE VÍCEČETNÝCH EXOSTÓZ ZVUKOVODU KOMPLIKOVANÁ REKONSTRUKCE ZADNÍ HORNÍ STĚNY ZVUKOVODU PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE UZÁVĚR PÍŠTĚLE MASTOIDEÁLNÍ MASTOIDEKTOMIE TYMPANOMASTOIDEKTOMIE NEBO ATTIKOANTROTOMIE REVIZE PO ATTIKOANTROMASTOIDEKTOMII OBLITERACE MASTOIDEÁLNÍ DUTINY ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU MYRINGOPLASTIKA TYMPANOPLASTIKA S OSSIKULOPLASTIKOU TYMPANOPLASTIKA S REKONSTRUKCÍ ŘETĚZU KŮSTEK TYMPANOTOMIE TYMPANOTOMIE S ODSTRANĚNÍM STŘEDOUŠNÍHO TUMORU MOBILIZACE TŘMÍNKU STAPEDEKTOMIE NEBO STAPEDOTOMIE S PROTÉZKOU DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU RESEKCE TEMPORÁLNÍ KOSTI Strana: CB / 2

3 EVAKUACE A DRENÁŽ EPIDURÁLNÍHO NEBO SUBDURÁLNÍHO ABSCESU 7 OTOGENNÍHO NEBO RINOGENNÍHO VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - KOMPLIKOVANÉ INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU EXCIZE VÍCEČETNÝCH NOSNÍCH POLYPŮ EXSTIRPACE ANTROCHOANÁLNÍHO POLYPU ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY BALONKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ 0 OTORINOLARYNGOLOGEM EXCIZE Z NAZOFARYNGU DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA MUKOTOMIE NEBO KONCHEKTOMIE EXCIZE INTRANAZÁLNÍ LÉZE Z LATERÁLNÍ RINOTOMIE ENDOSKOPICKÁ OPERACE V NOSNÍ DUTINĚ SUBMUKÓZNÍ RESEKCE NOSNÍ PŘEPÁŽKY REPARACE NOSNÍ ATREZIE TRANSNAZÁLNĚ RESEKCE SPINY NEBO KRISTY NOSNÍ PŘEPÁŽKY SEPTOPLASTIKA ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NOSNÍCH KŮSTEK TRANSANTRÁLNÍ REPOZICE FRAKTURY SPODINY OČNICE (BLOW-OUT) ODSTRANĚNÍ VZPĚRY PO OPERACI BLOW OUT FRACTURE PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ FENESTRACE ČELNÍ DUTINY RADIKÁLNÍ OPERACE ČELNÍ DUTINY REKONSTRUKCE PO RADIKÁLNÍ OPERACI ČELNÍCH DUTIN MAXILÁRNÍ INTRANAZÁLNÍ ANTROSTOMIE CALDWELL-LUCOVA OPERACE OPER. SEC. JANSEN-RITTER, OPER. SEC. KILLIAN ETMOIDEKTOMIE ENDONAZÁLNÍ ZEVNÍ ETMOIDEKTOMIE SFENOIDOTOMIE LIGATURA A. ETHMOIDALIS ANT ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKÉ RÝMĚ - OZÉNĚ PODSLIZNIČNÍ INLEÍ ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKE RÝMĚ - OZÉNĚ VYTVOŘENÍM POLYPU ZE 9 SLIZNICE ČELISTNÍ DUTINY ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z LARYNGU NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU TRACHEOTOMIE VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY ZAVEDENÍ T KANYLY MONTGOMERYHO, NEBO PODOBNÉ POMŮCKY UZAVŘENÍ PERZISTUJÍCÍHO TRACHEOTOMICKÉHO KANÁLU VYTVOŘENÍ FONAČNÍ PÍŠTĚLE ODSTRANĚNÍ POLYPU NEBO JINÉHO NOVOTVARU Z HRTANU NEBO HYPOFARYNGU LARYNGEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ LARYNGEKTOMIE TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ VERTIKÁLNÍ FRONTOLATERÁLNÍ Strana: CB / 3

4 LARYNGOFISSURA (THYREOTOMIE) VČETNĚ DALŠÍHO ENDOLARYNGEÁLNÍHO 5 VÝKONU LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ - SUPRAGLOTICKÁ HORIZONTÁLNÍ VČETNĚ 7 REKONSTRUKCE ARYTENOIDEKTOMIE ZEVNÍM PŘÍSTUPEM LARYNGOPLASTIKA, TRACHEOPLASTIKA OPERACE LARYNGOKÉLY ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN BLOKOVÁ DISEKCE KRČNÍCH UZLIN EXENTERACE KRČNÍCH UZLIN JEDNOSTRANNÁ UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE FARYNGEKTOMIE PARCIÁLNÍ - TRANSHYOIDNÍ NEBO LATERÁLNÍ LATERÁLNÍ FARYNGOTOMIE TRANSHYOIDNÍ FARYNGOTOMIE EXSTIRPACE STŘEDNÍ KRČNÍ CYSTY NEBO PÍŠTĚLE VČETNĚ RESEKCE JAZYLKY TONZILEKTOMIE ADENOTOMIE SIALOLITEKTOMIE EXSTIRPACE SUBMANDIBULÁRNÍ NEBO SUBLINGUÁLNÍ ŽLÁZY PAROTIDEKTOMIE TOTÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PAROTIDEKTOMIE RADIKÁLNÍ PAROTIDEKTOMIE LATERÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PŘÍUŠNÍ ŽLÁZA - EXCIZE MALÉHO TUMORU, EVENT. BIOPSIE REKONSTRUKCE DUCTUS STENONI SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE S RESEKCÍ DIVERTIKLU INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 7 HEMATOMU DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ CYSTY EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ PÍŠTĚLE VČETNĚ TONZILEKTOMIE EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU PAROTICKÉ KRAJINY KOLÁRNÍ MEDIASTINOTOMIE RESEKCE PROCESSUS STYLOIDEUS ELONGATUS, VČETNĚ TONZILEKTOMIE LATEROFIXACE, MEDIOFIXACE HLASIVKY LIGATURA A. CAROTIS EXT LIGATURA A. MAXILLARIS INT EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 10 CM EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU NAD 10 CM INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZE V ORL OBLASTI POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 04830, 04850, 09121, 51811, 51825, 61313, 61401, 61409, 61425, 65113, 65611, 65951, 65953, 71511, 71623, 71625, 71649, 71651, 71663, 71673, a jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CB / 5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Mikroskop operační v ceně ,- Operační mikroskop pro všeobecné použití Počet přístr ZEISS Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CB / 6