PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ ORL - Operační sály ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 2 Počet dospávacích lůžek 0 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 264,00 S4 7,79 S3 172,07 S2 140,15 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 104,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do PRIMÁRNÍ UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE SUTURA RÁNY SLIZNICE DO 5 CM, 1 VRSTVA SUTURA RÁNY SLIZNICE NAD 5 CM NEBO VÍCE VRSTEV ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU URGENTNÍ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE S TERAPEUTICKÝM ZÁMĚREM ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI BRONCHOSKOPII OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY MYOTOMIE MUSCULUS KRIKOFARINGIKUS OPERACE KRČNÍHO DIVERTIKLU JÍCNU BIOPSIE CHIRURGICKÁ TYREOIDEY, EXCIZE DROBNÉHO UZLU, ABSCES ŠTÍTNÉ ŽLÁZY TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ HEMITYROIDEKTOMIE (TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY) ODSTRANĚNÍ PARATYREOIDÁLNÍHO TUMORU EZOFAGEKTOMIE TOTÁLNÍ S LARYNGEKTOMIÍ A NÁSLEDNOU FARYNGOGASTRO NEBO KOLOANASTOMÓZOU EV. UŽITÍM VOLNÉ JEJUNÁLNÍ KLIČKY Strana: CB / 3

4 INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU NEBO HEMATOMU EXSTIRPACE JEDNOSTRANNÉHO CYSTICKÉHO HYGROMU SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY TOTÁLNÍ EXSTIRPACE NÁDORU KAROTICKÉHO GLOMU INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ PŘENOS NEBO ODPOJENÍ STOPKY KOŽNÍHO LALOKU TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU VELOFARYNGOFIXACE KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM) MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE OPERACE TVRDÉHO A MĚKKÉHO NOSU PRO FUNKČNÍ PORUCHU RINOPLASTIKA - MĚKKÝ NOS OPERACE RINOFYMY DIAGNOSTICKÁ EXCIZE Z ÚSTNÍ DUTINY DIAGNOSTICKÁ EXCIZE TVRDÝCH TKÁNÍ DIAGNOSTICKÁ PUNKCE MĚKKÝCH TKÁNÍ OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI DESTIČKOVOU ŠROUBOVANOU DLAHOU BLOKOVÁ RESEKCE POLOVINY OBLIČEJE Strana: CB / 4

5 RESEKCE HORNÍ ČELISTI TOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) HORIZONTÁLNÍ RESEKCE ČERVENĚ DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU RESEKCE HORNÍ ČELISTI SUBTOTÁLNÍ (JEDNOSTRANNÁ) TOTÁLNÍ RESEKCE RTU REKONSTRUKČNÍ OPERACE JAZYKA ESOFAGOSTOMIE PUNKČNÍ EXCIZE LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ NAD 4 CM EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - OD 2 CM DO 4 CM EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - DO 2 CM (VČETNĚ JAZYKA) ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ANTROGRAFIE CYSTOGRAFIE TRANSPOZICE VÝVODU VELKÉ SLINNÉ ŽLÁZY REPOZICE A FIXACE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU REPOZICE ZLOMENINY ZYGOMATIKOMAXILÁRNÍHO KOMPLEXU EXTRAORÁLNÍM PŘÍSTUPEM KATETRIZACE A. CAROTIS EXTERNA PRO PROTINÁDOROVOU CHEMOTERAPII OPERACE MUKOKELY SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ OŠETŘENÍ KOLEMČELISTNÍHO ZÁNĚTU A DRENÁŽ GLOSEKTOMIE PARCIÁLNÍ OPERACE RANULY AUTOGENNÍ IMPLANTACE SEKVESTROTOMIE MEDIÁLNÍ TRANSNASÁLNÍ KANTOPEXE JEDNOSTRANNÁ EXSTIRPACE KOSTNÍHO TUMORU PEROPERAČNÍ TEST KOCHLEÁRNÍHO IMPLANTÁTU BIOPSIE Z NOSU ENDOSKOPIE PARANASÁLNÍ DUTINY LARYNGOSKOPIE PŘÍMÁ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU Strana: CB / 5

6 ESOFAGOSKOPIE RIGIDNÍ VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU OPERAČNÍ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA ZE STŘEDOUŠÍ RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU RESEKCE BOLTCE S POSUNEM KOŽNÍHO LALOKU MÍSTNĚ INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU EXCIZE JEDNODUCHÉ EXOSTÓZY VE ZVUKOVODU EXCIZE VÍCEČETNÝCH EXOSTÓZ ZVUKOVODU KOMPLIKOVANÁ REKONSTRUKCE ZADNÍ HORNÍ STĚNY ZVUKOVODU PLASTICKÁ OPERACE ATRÉZIE ZVUKOVODU PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENTUÁLNĚ S ASPIRACÍ ZAVEDENÍ DRENÁŽE BUBÍNKOVÉ DUTINY K APLIKACI LÉČIV DO STŘEDOUŠÍ PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE UZÁVĚR PÍŠTĚLE MASTOIDEÁLNÍ MASTOIDEKTOMIE TYMPANOMASTOIDEKTOMIE NEBO ATTIKOANTROTOMIE REVIZE PO ATTIKOANTROMASTOIDEKTOMII OBLITERACE MASTOIDEÁLNÍ DUTINY ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU MYRINGOPLASTIKA TYMPANOPLASTIKA S OSSIKULOPLASTIKOU TYMPANOPLASTIKA S REKONSTRUKCÍ ŘETĚZU KŮSTEK TYMPANOTOMIE TYMPANOTOMIE S ODSTRANĚNÍM STŘEDOUŠNÍHO TUMORU MOBILIZACE TŘMÍNKU STAPEDEKTOMIE NEBO STAPEDOTOMIE S PROTÉZKOU DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU DEKOMPRESE LÍCNÍHO NERVU S NÁHRADOU ŠTĚPEM DESTRUKCE MEMBRANOSNÍHO LABYRINTU LABYRINTEKTOMIE KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACE Strana: CB / 6

7 RESEKCE TEMPORÁLNÍ KOSTI OPERACE NITROLEBNÍ OTOGENNÍ KOMPLIKACE, TROMBÓZY SPLAVU EVAKUACE A DRENÁŽ EPIDURÁLNÍHO NEBO SUBDURÁLNÍHO ABSCESU OTOGENNÍHO NEBO RINOGENNÍHO ENDONASÁLNÍ TUBOPLASTIKA VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY ZAVEDENÍ TITANOVÉHO ŠROUBU PRO BAHA SLUCHADLA PROPOJENÍ TITANOVÉHO ŠROUBU PRO BAHA SLUCHADLA PERKUTÁNNÍM NÁSTAVCEM VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - KOMPLIKOVANÉ EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU EXCIZE VÍCEČETNÝCH NOSNÍCH POLYPŮ EXSTIRPACE ANTROCHOANÁLNÍHO POLYPU ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY BALÓNKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM EXCIZE Z NAZOFARYNGU DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA MUKOTOMIE NEBO KONCHEKTOMIE EXCIZE INTRANAZÁLNÍ LÉZE Z LATERÁLNÍ RINOTOMIE ENDOSKOPICKÁ OPERACE V NOSNÍ DUTINĚ SUBMUKÓZNÍ RESEKCE NOSNÍ PŘEPÁŽKY KOREKCE PERFORACE NOSNÍHO SEPTA REPARACE NOSNÍ ATREZIE TRANSNAZÁLNĚ OPERACE ATREZIE CHOAN TRANSPALATINÁLNĚ RESEKCE SPINY NEBO KRISTY NOSNÍ PŘEPÁŽKY SEPTOPLASTIKA ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH OTEVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NOSNÍCH KŮSTEK TRANSANTRÁLNÍ REPOZICE FRAKTURY SPODINY OČNICE (BLOW-OUT) ODSTRANĚNÍ VZPĚRY PO OPERACI BLOW OUT FRACTURE Strana: CB / 7

8 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ FENESTRACE ČELNÍ DUTINY RADIKÁLNÍ OPERACE ČELNÍ DUTINY REKONSTRUKCE PO RADIKÁLNÍ OPERACI ČELNÍCH DUTIN MAXILÁRNÍ INTRANAZÁLNÍ ANTROSTOMIE CALDWELL-LUCOVA OPERACE OPER. SEC. JANSEN-RITTER, OPER. SEC. KILLIAN ETMOIDEKTOMIE ENDONAZÁLNÍ ZEVNÍ ETMOIDEKTOMIE SFENOIDOTOMIE LIGATURA A. ETHMOIDALIS ANT ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKÉ RÝMĚ - OZÉNĚ PODSLIZNIČNÍ INLEÍ ZMENŠENÍ NOSNÍ DUTINY PŘI ATROFICKE RÝMĚ - OZÉNĚ VYTVOŘENÍM POLYPU ZE SLIZNICE ČELISTNÍ DUTINY ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z LARYNGU NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU TRACHEOTOMIE VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY ZAVEDENÍ T KANYLY MONTGOMERYHO, NEBO PODOBNÉ POMŮCKY UZAVŘENÍ PERZISTUJÍCÍHO TRACHEOTOMICKÉHO KANÁLU VYTVOŘENÍ FONAČNÍ PÍŠTĚLE ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ LARYNGU ODSTRANĚNÍ POLYPU NEBO JINÉHO NOVOTVARU Z HRTANU NEBO HYPOFARYNGU LARYNGEKTOMIE ROZŠÍŘENÁ LARYNGEKTOMIE TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ VERTIKÁLNÍ FRONTOLATERÁLNÍ LARYNGOFISSURA (THYREOTOMIE) VČETNĚ DALŠÍHO ENDOLARYNGEÁLNÍHO VÝKONU LARYNGEKTOMIE ČÁSTEČNÁ - SUPRAGLOTICKÁ HORIZONTÁLNÍ VČETNĚ REKONSTRUKCE ARYTENOIDEKTOMIE ZEVNÍM PŘÍSTUPEM LARYNGOPLASTIKA, TRACHEOPLASTIKA OPERACE LARYNGOKÉLY ČÁSTEČNÁ RESEKCE CERVIKÁLNÍ TRACHEY SE SUTUROU END TO END KOREKCE RUPTURY TRACHEY TRANSCERVIKÁLNĚ Strana: CB / 8

9 ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN BLOKOVÁ DISEKCE KRČNÍCH UZLIN EXENTERACE KRČNÍCH UZLIN JEDNOSTRANNÁ UZÁVĚR OROANTRÁLNÍ KOMUNIKACE UZÁVĚR ANTROALVEOLÁRNÍ KOMUNIKACE FARYNGEKTOMIE PARCIÁLNÍ - TRANSHYOIDNÍ NEBO LATERÁLNÍ LATERÁLNÍ FARYNGOTOMIE FARYNGOLARYNGEKTOMIE TRANSHYOIDNÍ FARYNGOTOMIE EXSTIRPACE STŘEDNÍ KRČNÍ CYSTY NEBO PÍŠTĚLE VČETNĚ RESEKCE JAZYLKY TONZILEKTOMIE ADENOTOMIE SIALOLITEKTOMIE EXSTIRPACE SUBMANDIBULÁRNÍ NEBO SUBLINGUÁLNÍ ŽLÁZY PAROTIDEKTOMIE TOTÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PAROTIDEKTOMIE RADIKÁLNÍ PAROTIDEKTOMIE LATERÁLNÍ KONZERVATIVNÍ PŘÍUŠNÍ ŽLÁZA - EXCIZE MALÉHO TUMORU, EVENT. BIOPSIE REKONSTRUKCE DUCTUS STENONI SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE KRIKO-FARYNGEÁLNÍ MYOTOMIE S RESEKCÍ DIVERTIKLU INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENTUÁLNĚ FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ CYSTY EXSTIRPACE LATERÁLNÍ KRČNÍ PÍŠTĚLE VČETNĚ TONZILEKTOMIE EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU PAROTICKÉ KRAJINY KOLÁRNÍ MEDIASTINOTOMIE RESEKCE PROCESSUS STYLOIDEUS ELONGATUS, VČETNĚ TONZILEKTOMIE LATEROFIXACE, MEDIOFIXACE HLASIVKY LIGATURA A. CAROTIS EXT LIGATURA A. MAXILLARIS INT EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU DO 10 CM EXSTIRPACE LYMFANGIOMU, HEMANGIOMU HLAVY A KRKU NAD 10 CM Strana: CB / 9

10 LASER V ORL Á 10 MINUT RADIOFREKVENČNÍ TERMOTERAPIE (RFITT) V ORL A CHIRURGII HLAVY A KRKU POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT KRYOKAUTER V ORL Á 10 MINUT ENDONASÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREE ELEKTROMYOGRAFIE HRTANOVÝCH SVALŮ LARYNGOFISSURA, TRACHEOPLASTIKA U DÍTĚTE DO 10 LET VĚKU PERFORACE ATRETICKÉ CHOANY U NOVOROZENCE NEBO KOJENCE LATERÁLNÍ OSTEOPLASTICKÁ ORBITOTOMIE DRENÁŽ ABSCESU ORBITY PROSTÁ EXENTERACE OČNICE DEKOMPRESE 1-2 STĚN OČNICE REKOSTRUKCE SPODINY OČNICE DACRYOCYSTORINOSTOMIE POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII (DRG) NEUREKTOMIE NERVUS VESTIBULARIS (DRG) SAKOTOMIE (DRG) HEMIGLOSEKTOMIE (DRG) TOTÁLNÍ GLOSEKTOMIE (DRG) VIDEOSKOPICKÝ VÝKON NA ŠTÍTNÉ ŽLÁZE ČI PŘÍŠTÍTNÝCH TĚLÍSKÁCH (DRG) ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI RIGIDNÍ BRONCHOSKOPII (DRG) BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 10

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je platná a účinná od F001,F002,F003,F004,F005,F006,F007 - výkony provádějí lékaři F018 - výkony provádí Přístroj s ev.č sdílen s IČP Přístroj s ev. č sdílen s IČP , , , Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 09215, 71211, 71511, 71713, 71781, jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Nasmlouvané výkony a budou považovány za novou kapacitu po období, po které nejsou plně obsaženy v referenčních hodnotách. Výkony 71579, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 71534, a 71840, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 11

12 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr. O Laser CO2 v ceně ,- Operační laser 15P2661W 1 Diomed Ltd. Laser operační v ceně O , Elektromyograf v ceně ,- Operační laser 15P2661W 1 Diomed Ltd. Elektromyograf/ evokované potenciály (EMG/ EP) Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Viasys Healthcare Velká Británie Laser - Argon, CO2 15P2661W 1 Diomed Ltd Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop pro všeobecné použití Operační mikroskop / / / ZEISS ZEISS Olympus Medelec Synergy Carl Zeiss Mikroskop operační Meditec AG, DE OPMI VARIO 700 ZEISS ZEISS Olympus 1 Zeiss neurochirurgický Operační Carl Zeiss Mikroskop operační, mikroskop Meditec AG, DE OPMI VARIO 700, neurochirurgický Strana: CB / 12