sp.zn. sukls129613/2012 a sukls34539/2014

Transkript

1 sp.zn. sukls129613/2012 a sukls34539/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Spasmopan čípky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Paracetamolum 500 mg, Codeini phosphas hemihydricus 19,2 mg, Pitofenoni hydrochloridum 10 mg, Fenpiverinii bromidum 0,1 mg v 1 čípku Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Léková forma: čípky Popis přípravku: téměř bílé až lehce nažloutlé čípky 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Spastické bolesti hladkého svalstva, střevní, žlučové a ledvinné koliky, tenesmy močového měchýře, spastická dysmenorea, spasmoanalgezie před a po instrumentálních vyšetřeních. Dospívající ve věku 15 až 18 let Vzhledem k obsahu kodeinu je přípravek indikován u pacientů starších 15 let k léčbě akutní středně silné bolesti, kterou nelze zmírnit jinými analgetiky, jako je paracetamol nebo ibuprofen (použitými samostatně). 4.2 Dávkování a způsob podání Dospělým a dospívajícím od 15 let se podává Spasmopan v dávce 2-4 čípky denně. Mezi zaváděním jednotlivých čípků musí být časový odstup nejméně 6 hodin. Délku léčby u všech pacientů je třeba omezit na 3 dny, a pokud nedojde k dostatečné úlevě od bolesti, je pacienty/ošetřující osoby třeba poučit, aby se poradili s lékařem. Přípravek není určen pro pacienty mladší než 15 let. Pacienti s renální insuficiencí Při renální insuficienci je nutné dávkování paracetamolu upravovat: při glomerulární filtraci ml/min se může podat 500 mg paracetamolu každých 6 hodin, při glomerulární filtraci pod 10 ml/min každých 8 hodin. Pacienti s hepatální insuficiencí: 1

2 Při stabilizované chronické hepatální insuficienci nevyvolává paracetamol poškození jater, pokud je podáván ve výše uvedeném dávkování. Přesto je vhodné u těchto pacientů nepodávat dávky maximální a dodržovat interval mezi jednotlivými dávkami minimálně 6 hodin. 4.3 Kontraindikace - hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; - těžká renální nebo těžká hepatální insuficience; - akutní hepatitida; - stavy s respiračním útlumem, zvláště s přítomností cyanózy a excesivní bronchiální sekrecí, stavy se sníženou respirační rezervou, edém plic, exacerbace bronchiálního astmatu, cor pulmonale; - tyreotoxikóza; - srdeční insuficience, akutní infarkt myokardu; - retence moči, hypertrofie prostaty; - glaukom s uzavřeným úhlem či s úzkým úhlem mezi cévnatkou a rohovkou; - paralytický ileus, mechanické stenózy v oblasti žaludku a střev, refluxní choroba jícnu, megakolon; - poranění hlavy a zvýšený nitrolební tlak. - závislost na opioidech - u všech pediatrických pacientů (0-18 let), kteří podstoupili tonsilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu syndromu obstruktivní spánkové apnoe, kvůli zvýšenému riziku rozvoje závažných a život ohrožujících nežádoucích reakcí (viz bod 4.4) - u ultra rychlých metabolizátorů CYP2D6. Přípravek se nesmí užívat v těhotenství a u kojících žen (viz bod 4.6). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Spasmopan by měl být se zvýšenou opatrností používán u pacientů s hemolytickou anémií, deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a při alkoholismu. Opatrnosti je třeba také u hypovolemických stavů, srdeční arytmie, myastenie gravis, náhlé příhody břišní, žlučové koliky a chronické zácpy. Snížení dávky nebo prodloužení intervalu mezi dávkami je nutné u: poruch jaterních funkcí (např. při chronickém onemocnění jater, dlouhodobé konzumaci alkoholu). U pacientů s Gilbertovým syndromem může za určitých okolností docházet ke sníženému metabolismu paracetamolu. V takovém případě je třeba snížit dávku. poruch funkce ledvin Na základě post-marketingových zkušeností bylo zjištěno, že k hepatotoxicitě paracetamolu může dojít i při terapeutických dávkách, taktéž i po krátkodobé léčbě a u pacientů bez existující dysfunkce jater (viz bod 4.5). Opatrnost se doporučuje u pacientů se zvýšenou citlivostí na kyselinu acetylsalicylovou a/nebo nesteroidní antirevmatika (NSAID). Riziko poškození jater se zvyšuje, pokud spolupůsobí alkohol, induktory jaterních enzymů nebo jiné hepatotoxické léky (viz bod 4.5). Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu, nejvyšší riziko nastává u chronických alkoholiků, kteří krátkodobě abstinují (12 h). U 2

3 pacientů se změnami jaterních funkcí a u pacientů dlouhodobě (nad 10 dní) užívajících vyšší dávky paracetamolu se doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Závažné kožní nežádoucí účinky: Při užívání přípravků s obsahem paracetamolu byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevens-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN). Pacienti musí být informováni o příznacích a symptomech a musí pečlivě sledovat výskyt kožních reakcí. Pokud se objeví příznaky nebo symptomy SJS a TEN (např. progresivní kožní vyrážka, často s puchýři nebo slizničními lézemi), pacienti musí okamžitě zastavit užívání přípravku a vyhledat lékařskou pomoc. Během léčby perorálními antikoagulancii a při současném dlouhodobém podávání vyšších dávek paracetamolu, především v kombinaci s dextropropoxyfenem nebo kodeinem, je nutná kontrola protrombimového času (viz bod 4.5). Spasmopan obsahuje kodein. Opatrnost při podávání tohoto přípravku je nutná u pacientů, jejichž stav se může opioidy zhoršit, a to zvláště u starších jedinců, kteří mohou být citliví na jejich vliv v oblasti centrální nervové soustavy nebo na jejich gastrointestinální účinky, u pacientů užívajících souběžně léky tlumící CNS, u pacientů se zánětlivými onemocněními nebo střevní obstrukcí. Přípravek by neměl být používán při abúzu omamných a psychotropních látek, při poruchách vědomí a při užívání IMAO (nebo do 14 dní po jejich podání). CYP2D6 metabolismus Kodein je jaterním enzymem CYP2D6 metabolizován na morfin, jeho aktivní metabolit. Jestliže má pacient nedostatek tohoto enzymu nebo jej vůbec nemá, nedosáhne se požadovaného analgetického účinku. Odhady ukazují, že nedostatek CYP2D6 může mít až 7% populace bílé (kavkazské) rasy. Pokud je však pacient extenzivní nebo ultrarychlý metabolizátor CYP2D6, existuje zvýšené riziko vzniku nežádoucích účinků z důvodu toxicity opiátů, a to i při běžně předepisovaných dávkách. U těchto pacientů dochází k rychlé přeměně kodeinu na morfin, což vede k vyšším než očekávaným hladinám morfinu v séru. Mezi obvyklé příznaky opiátové toxicity patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, malé zorničky, nauzea, zvracení, zácpa a nechutenství. V závažných případech může zahrnovat příznaky oběhové a respirační deprese, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně i fatální. Odhady prevalence ultra-rychlého metabolismu v různých populacích jsou shrnuty níže: Populace Prevalence % Africká/Etiopská 29% Afroamerická 3,4% - 6,5% Asijská 1,2% - 2% Bílá (Kavkazská) 3,6% - 6,5 % Řecká 6% Maďarská 1,9% Severoevropská 1% - 2% Pooperační použití u dospívajících V literatuře byly publikovány existující informace o tom, že podání kodeinu dospívajícím po tonsilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedlo ke vzácným, avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám a také k úmrtí (viz rovněž bod 4.3). Všem dospívajícím byly podány dávky kodeinu, které byly v rámci správného dávkovacího rozmezí; existují však důkazy o tom, že tito dospívající byly buď extenzivními nebo ultrarychlými metabolizátory kodeinu na morfin. 3

4 Dospívající s poruchou respiračních funkcí Použití kodeinu se nedoporučuje u dospívajících, kteří mohou mít poruchu respirační funkce, včetně neuromuskulárních onemocnění, závažných onemocnění srdce či respiračních onemocnění, infekcí horních cest dýchacích či plic, mnohočetných poranění nebo rozsáhlých chirurgických zákroků. Tyto faktory mohou zhoršit příznaky morfinové toxicity. Pacient by měl být upozorněn, že se během léčby přípravkem Spasmopan nesmí konzumovat alkohol. Pacienty je třeba upozornit, aby současně neužívali jiné přípravky obsahující paracetamol a kodein. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Paracetamol Riziko toxicity paracetamolu může být zvýšeno u pacientů užívajících jiné potenciálně hepatotoxické léky nebo léky, které indukují jaterní mikrosomální enzymy, např. některá antiepileptika (např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, topiramát), rifampicin a alkohol. Stejně jako při současném užívání s hypnotiky, barbituráty, inhibitory MAO, tricyklickými antidepresivy, třezalkou tečkovanou mohou dávky paracetamolu, které jsou jinak neškodné, způsobit jaterní poruchy. Indukce metabolismu má za následek zvýšenou produkci hepatotoxického oxidativního metabolitu paracetamolu. Hepatotoxické účinky se projeví, pokud tento metabolit překročí normální vazebnou kapacitu glutathionu. Působení cholestyraminu může vést ke zpomalení absorpce paracetamolu, zatímco metoklopramid a domperidon mohou absorpci paracetamolu urychlovat. Při kombinaci s chloramfenikolem může dojít k zřetelnému zpomalení vylučování chloramfenikolu spojenému se zvýšením toxicity. Antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných antagonistů vitaminu K může být zvýšen spolu se zvýšeným rizikem krvácení při dlouhodobém pravidelném denním užívání paracetamolu s těmito přípravky. Uvedené interakce nejsou klinicky signifikantní, pokud je přípravek užíván podle doporučeného dávkování a délky léčby. Pacienti užívající paracetamol a antagonisty vitaminu K by měli být monitorováni, zda mají adekvátní koagulaci a nemají krvácivé komplikace. Při současném užívání léků nebo prostředků, které vedou k zpomalenému vyprazdňování žaludku, např. propanthelinia, může dojít k zpomalení resorpce a opožděnému nástupu účinku paracetamolu. Při současném podávání paracetamolu a lamotriginu bylo zjištěno snížení účinnosti lamotriginu při zvýšení jeho jaterní clearance. Současné podávání paracetamolu a flukloxacilinu může vést k metabolické acidóze, zejména u pacientů s přítomností rizikových faktorů deplece glutathionu, jako jsou sepse, podvýživa nebo chronický alkoholismus. Současné dlouhodobé podávání paracetamolu a NSA (především acetylsalicylové kyseliny) ve vyšších dávkách zvyšuje riziko analgetické nefropatie a dalších renálních nežádoucích účinků. Perorální antikoncepce může zvyšovat clearance paracetamolu. 4

5 Při současném užívání paracetamolu a zidovudinu se pozoruje zvýšený sklon k rozvoji neutropenie a hepatotoxicity. Tento lék by proto měl být současně se zidovudinem užíván pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika léčby. Probenecid ovlivňuje vylučování a plazmatickou koncentraci paracetamolu. Kodein Při užívání současně s jinými léky způsobujícími centrální útlum (např. sedativy nebo hypnotiky, zčásti také jinými analgetiky, antihistaminiky, neuroleptiky, antidepresivy) a konzumací alkoholu může dojít k zesílení sedativního účinku nebo útlumu dechových funkcí. Vzhledem k tomu, že kodein může inhibovat reflex kašle, je nutné se vyvarovat souběžného užití kodeinu s látkami usnadňujícími odkašlávání. Fenpiverin, pitofenon Současné podání fenpiverinu, pitofenonu a jiných látek s anticholinergními účinky jako je např. amantadin, některá antihistaminika, butyrofenony, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva může způsobit potenciaci jejich účinků. Snížení motility žaludku v důsledku působení anticholinergik může ovlivnit absorpci ostatních léků. Současné podání antagonistů dopaminu, např. metoklopramid, zeslabuje působení na motilitu žaludku a střev. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Použití přípravku Spasmopan během těhotenství je kontraindikováno. Nebyla prokázána bezpečnost užívání kombinace paracetamolu, pitofenonu, fenpiverinu a kodeinu v těhotenství u lidí. V této souvislosti nejsou k dispozici žádné údaje z pokusů na zvířatech. Přípravek Spasmopan obsahuje kodein. Při použití u lidí bylo zjištěno spojení mezi malformacemi respiračního traktu a užíváním kodeinu v prvních 3 měsících těhotenství. Kodein může způsobit depresi dýchání a abstinenční příznaky u novorozenců narozených matkám, které užívají kodein během třetího trimestru těhotenství. Jako preventivní opatření je tedy vhodné vyvarovat se užívání kodeinu během třetího trimestru těhotenství a během porodu. Kojení Kodein se nesmí užívat během kojení (viz bod 4.3). Při normálních terapeutických dávkách mohou být kodein a jeho aktivní metabolit přítomny v mateřském mléce ve velmi nízkých dávkách a je nepravděpodobné, že by nepříznivě ovlivnily kojence. Pokud však má pacientka ultra-rychlý CYP2D6 metabolismus, mohou být v mateřském mléce přítomny vyšší hladiny aktivního metabolitu - morfinu, což může u kojence ve velmi vzácných případech vést k příznakům opioidní toxicity, která může být smrtelná. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Přípravek může nepříznivě ovlivnit činnost vyžadující zvýšenou pozornost, motorickou koordinaci a rychlé rozhodování (např. řízení motorových vozidel, ovládání strojů, práce ve výškách apod.). 4.8 Nežádoucí účinky V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky jednotlivých účinných látek rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10); 5

6 časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1 000 až <1/100); vzácné ( 1/ až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit): PARACETAMOL MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Poruchy krve a lymfatického systému velmi vzácné poruchy krvetvorby - trombocytopenie, leukopenie, pancytopenie, neutropenie, agranulocytóza. Poruchy imunitního systému vzácné kožní alergická reakce není známo anafylaktický šok, angioedém Poruchy jater a žlučových cest není známo cytolytická hepatitida, která může vést k akutnímu selhání jater Poruchy kůže a podkožní tkáně vzácné vyrážka velmi vzácné erytém, kopřivka. Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných kožních reakcí.: toxická epidermální nekrolýza (TEN), Stevens- Johnsonův syndrom, akutní generalizovaná exantematózní pustulóza, fixní lékový exantém Respirační, hrudní a mediastinální poruchy velmi vzácné (viz bod 4.4) bronchospazmus KODEIN MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Poruchy imunitního systému vzácné alergická reakce Psychiatrické poruchy není známo léková závislost morfinového typu* Poruchy nervového systému časté bolest hlavy méně časté ospalost není známo útlum Gastrointestinální poruchy časté nauzea, zácpa * při dlouhodobé léčbě PITOFENON MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Poruchy oka není známo poruchy akomodace Srdeční poruchy není známo tachykardie Gastrointestinální poruchy není známo sucho v ústech Poruchy ledvin a močových cest není známo poruchy močení FENPIVERIN MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek Srdeční poruchy není známo tachykardie Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: 6

7 Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova Praha 10 Webové stránky: Předávkování Vzhledem k lékové formě je otrava přípravkem Spasmopan málo pravděpodobná. Při náhodném požití čípků malými dětmi může dojít k intoxikaci, která se projevuje především jako intoxikace paracetamolem s postižením především jater a intoxikace kodeinem. U dítěte do 3-4 let představují již l-2 čípky Spasmopanu riziko intoxikace. (Potenciální riziko hepatotoxicity paracetamolu je od l25 mg/kg tělesné hmotnosti, u kodeinu je toxická dávka cca l mg/kg tělesné hmotnosti). a) Příznaky intoxikace Paracetamol: Projevy intoxikace po užití nadměrně vysokých dávek paracetamolu se objevují s latencí hodin. Předávkování paracetamolem může způsobit hepatální cytolýzu, která může vést k hepatocelulární insuficienci, metabolické acidóze, encefalopatii, komatu a smrti. Nezávisle na těchto poruchách může také dojít k pankreatitidě, k akutnímu renálnímu selhání a pancytopenii. V 1. fázi - v průběhu prvních 24 hodin se mohou jako příznaky intoxikace paracetamolem objevit nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu, bledost, bolest břicha, pocení, somnolence a celkový pocit nemoci; ve 2. fázi - 12 až 48 hodin po akutním předávkování dochází k zlepšení subjektivního stavu, objevuje se však zvětšení jater, vzestup transamináz, laktátdehydrogenázy a bilirubinu se snížením hladiny prothrombinového času; ve 3. fázi (od 3. dne) se objevují vysoké hodnoty transamináz, ikterus, poruchy koagulace, hypoglykémie, přechod do jaterního komatu. Kodein: Typickým příznakem předávkování kodeinu je extrémní deprese dechových funkcí. Příznaky jsou do značné míry shodné s příznaky otravy morfinem, s extrémní somnolencí až komatem, a většinou jsou spojené s miosou, často se zvracením, bolestmi hlavy, retencí moče a stolice. Vyskytuje se cyanóza, hypoxie, chladná kůže, ztráta svalového tonu kosterního svalstva a areflexie, někdy bradykardie a pokles krevního tlaku; příležitostně cerebrální křeče, především u dětí. b) Terapie intoxikací Stojí-li v popředí intoxikace paracetamolem: Během prvních šesti hodin se doporučuje provést celkově zaměřená opatření, např. podání aktivního uhlí, výplach žaludku; Je vhodné provádět opakovaná stanovení plazmatické koncentrace paracetamolu a opakované vyšetření jaterních testů; Dialýza může vést k snížení plasmatické koncentrace paracetamolu; Nitrožilní podání donátorů SH-skupin, např. merkaptaminu nebo N-acetylcysteinu, pokud možno v prvních 8 hodinách po intoxikaci, může vázat cytotoxické metabolity. Další možnosti terapie intoxikace paracetamolem se řídí rozsahem, stadiem a klinickými příznaky v souladu s běžnými opatřeními intenzivní péče. Intoxikace kodeinem: Při dávkách vyšších než 2 mg kodeinu/kg tělesné hmotnosti a rozvoji klinických příznaků by mělo být až do odeznění příznaků prováděno monitorování dechových funkcí s připraveností provádět resuscitaci, při chybění příznaků nejméně po dobu 5 hodin od požití. 7

8 Zrušení účinku kodeinu při manifestní depresi dýchání je možno dosáhnout opioidním antagonistou, např. naloxonem (dávkování u dospělých: 0,4 2 mg i.v., v případě nutnosti opakování dávky každé 2 3 min). Trvání účinku kodeinu je delší než trvání účinku naloxonu. Pokud nevede podání dávky 10 mg naloxonu k žádnému účinku, je třeba zvážit, zda je diagnóza intoxikace opioidy správná. Není-li možno použít naloxon, jsou indikována symptomatická opatření, především uvedení do stabilizované polohy na boku, umělé dýchání a léčba šoku. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Spazmolytika, psycholeptika a analgetika v kombinaci ATC kód: A03EA Kombinované analgetikum se spasmolytickým účinkem obsahující paracetamol, působící analgeticky a antipyreticky, jehož analgetický účinek je potencován opioidem kodeinem. Další komponenty jsou anticholinergní látka fenpiverin a muskulotropní spasmolytikum pitofenon. Kodein je centrálně působící slabé analgetikum. Kodein působí prostřednictvím μ opioidních receptorů, avšak má nízkou afinitu k těmto receptorům a jeho analgetický účinek je umožněn přeměnou na morfin. Bylo prokázáno, že kodein, obzvláště v kombinaci s jinými analgetiky, jako je paracetamol, je účinný v léčbě akutní nociceptivní bolesti. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Paracetamol se vstřebává z gastrointestinálního traktu. Maximální plazmatické hladiny je dosaženo asi za 2 hodiny po podání per rectum. Prochází hematoencefalickou bariérou, do slin a do mateřského mléka. Intenzivně se biotransformuje, vedle konjugačních reakcí dochází k oxidativním pochodům, přičemž vznikají metabolity, z nichž část je toxická, je však ihned detoxikována konjugací s glutathionem. Metabolity se vylučují močí, méně než 5% paracetamolu se vyloučí v nezměněné formě. Biologický poločas se pohybuje mezi 1-3 hodinami, u jaterní insuficience dochází k jeho prodloužení až na 5 hodin. Protože se převážně vylučuje močí, je nutno u insuficience ledvin jeho dávku redukovat. Paracetamol a jeho konjugáty se dobře vylučují při hemodialýze. Biologická dostupnost kodeinfosfátu je při podání per rectum asi 63%. Metabolismus probíhá v játrech (značná inter-individuální variabilita). Kodein je z velké části metabolizován glukuronidací na kodein-6-glukuronid. Minoritními cestami metabolismu jsou O-demethylace na morfin a N-demethylace na norkodein a následně jsou oba dále metabolizovány O- a N- demethylací na normorfin. Morfin a norkodein jsou dále konjugovány s kyselinou glukuronovou. Nezměněný kodein a jeho metabolity se vylučují převážně močí do 48 hodin (84,4 ± 15,9 %). O-demethylace kodeinu na morfin je katalyzována cytochromem P450 izoenzymu 2D6 (CYP2D6), který vykazuje genetický polymorfismus, který může mít vliv na účinnost a toxicitu kodeinu. Genetický polymorfismus CYP2D6 vede k fenotypům s ultrarychlým, rychlým a pomalým metabolismem. Biologický poločas je 3-4 hod. Paracetamol a kodein procházejí placentární bariérou a vylučují se do mateřského mléka. Farmakokinetické údaje o pitofenonu a fenpiverinu u lidí nejsou známy. 8

9 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Paracetamolum LD 50 u myši (mg/kg): p.o. 338 i.p. 500 Codeini phosphas LD 50 u myši p.o. 237 s.c. 320 krysa p.o. 266 s.c. 348 králík p.o. 100 s.c. 100 Údaje o pitofenonu a fenpiverinu nejsou známy. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Čípkový základ H 15, čípkový základ W 35, ethoxylované alkoholy C 12 -C Inkompatibility Nejsou známy. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 o C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. 6.5 Druh obalu a obsah balení Strip (Al fólie potažená zevnitř LDPE), krabička. Velikost balení: 5 čípků 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Zentiva, k s., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 73/196/87-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: Datum posledního prodloužení registrace:

10 10. DATUM REVIZE TEXTU