Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR

Transkript

1 Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR Kolektiv autorů INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy 2003

2 Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR Kolektiv autorů Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy 2003

3 Tato publikace byla financována z prostředků Komise ministerstva vnitra ČR pro integraci cizinců. Autoři vyslovují své poděkování pracovníkům z Ministerstva zdravotnictví ČR, Centra mezistátních úhrad, Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven za jejich cenné připomínky. Editor: MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc. Autoři: MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc. (1,2,5 kapitola) Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc. (4) Mgr. Karolína Dobiášová (3) Ing. Mgr. Olga Vyskočilová (3) Technická redakce: Luděk Šišák Eva Roupcová Ilona Foktová Ivana Daňková Kamila Tomášková Institut zdravotní politiky a ekonomiky ISBN: Kostelec nad Černými lesy, listopad 2003 Tisk: SV, s.r.o. 2

4 Obsah: 1. Úvod Problematika migrace z hlediska zdravotního Potencionální rizika migrantů jako skupiny Faktory určující lékařskou péči o cizince Právní rámec poskytování a úhrad zdravotní péče cizincům Cizinci pojištěni v ČR Veřejné zdravotní pojištění Smluvní zdravotní pojištění Poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv Změny po vstupu do EU Žadatelé o udělení azylu Přehled infekčních a parazitárních onemocnění Geografické rozšíření nákaz Repetitorium parazitárních nákaz Nemoci vyvolané prvoky Leishmaniózy Trypanosomózy Nemoci vyvolané červy (helmintózy) Nákazy tasemnicemi Nákazy filáriemi Diferenciální diagnostika nejčastějších syndromů infekčních nemocí u cizinců Horečka Kožní projevy Průjem Eozinofilie Poškození jater Očkování Nejčastější poruchy duševního zdraví související s migrací Několik slov úvodem: Slovo závěrem Přílohy Karta pojištěnce EU vstupuje v platnost v 1. pol Jednotlivé typy průkazek zdravotních pojišťoven Smluvní zdravotní pojištění Veřejné zdravotní pojištění průkazky (popř. potvrzení) Formuláře pro poskytování zdravotní péče na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení Formulář E111 v českém jazyce Formulář E 111 v anglickém jazyce Formulář HR/CZ Formulář A/CZ

5 1. Úvod 1.1 Problematika migrace z hlediska zdravotního Cestování, ať již spojené s poutí, za účelem obchodu, hledání práce, nebo z jiných důvodů, představovalo pro vedení jednotlivých států problém z hlediska ochrany zdraví obyvatel již před řadou století. Vezměme například slovo karanténa. V Ottově slovníku naučném z r najdeme pod tímto heslem následující výklad: Karanténa (franc. a angl. Quarantaine, z it. Quaranta, čtyřicet dní) jest nařízení ochranné zdravotní policie, kterým uzavírá se stát, země nebo kraj dosud neuchvácený, proti přenesení nákazy morovité, zejména moru, cholery, žluté zimnice a nákazy dobytka z krajin zamořených s tím úmyslem, aby nákazu dopravou osob, zboží, lodí, poutníků na své hranice zavlečenou na místě vyhubil, neškodnou učinil a přístupu moru tak zabránil. Heslo obsahuje podrobný popis hygienických, protiepidemických a dalších zdravotnických a celospolečenských opatření v jednotlivých zemích, rozdíly a spory, konečná rozhodnutí, která byla výsledkem řady mezinárodních konferencí. Byla poplatná vědomostem a znalostem dob, v nichž vznikala. Nicméně řada opatření platí dodnes. Nelze jednoznačně říci, že migrace obyvatelstva hraje podstatnější roli, než v minulosti, je však nutno konstatovat, že patří mezi charakteristické rysy současnosti a je jevem, který dění ve společnosti ovlivňuje. Podle statistik IOM tvoří 45% celkového přírůstku vyspělých zemí včetně Evropy imigranti. Statistiky uvádějí, že na přelomu 20. a 21. století se nachází mimo zemi svého původu asi 2% obyvatelstva celého světa. V druhé polovině dvacátého století se zejména v evropských zemích, do nichž byla emigrace nejsilnější (Velká Británie, Německo, Francie a Nizozemsko) začíná rozvíjet studium migračních procesů včetně otázek spojených s adaptací migrantů na nové prostředí a jejich integrace do majoritní společnosti. Za klíčové oblasti integrace jsou považovány: právní systém, zaměstnání, bydlení, zdravotnictví a systém sociálního zabezpečení, kultura a náboženství, vzdělávání. Novou zkušenost s imigrací získávají postupně země, v nichž dříve převládala emigrace. Mezi ty patří i Česká republika. 4

6 Péče o zdravotní stav cizinců představuje závažný problém. Země, které mají v tomto směru historickou zkušenost, přijaly v průběhu let řadu opatření a odstranily ekonomické, administrativní a jazykové bariéry v oblasti zdravotnické a sociální péče. Patří mezi ně na předních místech Švédsko, Kanada a Velká Británie. Epidemiologické studie zdravotního stavu obyvatelstva, prováděné v zemích Evropské unie, zjišťují vyšší četnost duševních poruch, dále somatických onemocnění u nichž se dá předpokládat, že se na jejich vzniku nebo klinické manifestaci podílí nakupení zátěžových situací, pracovních úrazů, u skupin cizinců pracujících a žijících v zemích EU oproti srovnatelným skupinám místních obyvatel. Pozornost je věnována i četnosti výskytu infekčních a parazitárních onemocnění mezi migranty a nutnosti opatření jak pro skupiny migrujícího obyvatelstva (sociální pomoc, výuku zdravého života, hygienických návyků), tak dalším aspektům (speciální školení pro zdravotníky v diferenciální diagnostice chorob atd.). 1.2 Potencionální rizika migrantů jako skupiny a) zevní příčiny - nároky odlišného klimatu, časový posun, transkulturální odlišnosti prostředí (odlišnost mentality, zvyků a obyčejů místního obyvatelstva), rozdílná společensko-ekonomická orientace, vztah místní populace k migrantům, vnitropolitická situace v zemi. b) vnitřní příčiny (jedinec) - somatický i psychický zdravotní stav jedince, jeho motivace k odchodu z vlasti, nároky cesty do zvolené země, problémy komunikace v cizím jazyce.! Sociální izolace (i od rodiny), změněné vztahy v rodině díky životu v odlišném prostředí, její rozdělení v případě, že rodina zůstává ve vlasti (včetně často reálných obav o její osud), změna životního stylu, uzavřená skupina, v níž jsou omezené možnosti navázat neformální vztahy podle vlastního přání, strach z okolí.! Nároky orientace v odlišné profesi, která je zvláště u ekonomických migrantů mnohdy naprosto odlišná od profese původní, rizika pracoviště a nutnost se adaptovat. To vše představuje možnost zhoršení zdravotního stavu migranta díky změněným životním podmínkám. 5

7 c) ohrožení zdraví obyvatelstva - ve smyslu přenosu infekčních nebo parazitárních onemocnění. d) faktory sociálního prostředí! uvědomění si choroby ze strany nemocného, vztah nemocného k vlastním projevům nemoci, ochota stonat, přiznat si a přijmout roli nemocného (obavy ze sociálního dopadu onemocnění), obavy z ovlivnění jeho další sociální integrace do společnosti hostitelské země,! okolí (nejen laickému) se toto jednání může jevit jako disimulace, nebo naopak jako agravace a simulace,! vztah okolí (nejen bezprostředního) k projevům choroby. Může dojít k odsuzování, ke snahám nemocného izolovat, nebo jej před skupinou krajanů znemožnit. Na druhé straně se však skupina může prostřednictvím nemocného snažit upozornit na své problémy. Shrnutí Problematika zdravotní péče o migranty se zvl. zřetelem ke skupině ilegálních migrantů: a) zvýšený výskyt počtu pracovních úrazů v souvislosti s nedostatečnou znalostí jazyka a bezpečnostních předpisů práce při velmi často naprosto odlišné původní profesi migranta, b) zvýšený výskyt některých duševních poruch - zvláště posttraumatické stresové poruchy, dále poruch adaptačních, c) zvýšený výskyt některých tělesných onemocnění vzniklých v souvislosti se zátěží, kterou migrace do odlišných sociálních, kulturních a mnohdy klimatických podmínek představuje, d) předpokládaný vyšší výskyt některých infekčních a parazitárních onemocnění, která se v zemích, ze kterých osoby přicházejí, vyskytují běžně a v našich podmínkách jsou ojedinělá. 6

8 2. Faktory určující lékařskou péči o cizince Následující schémata zobecňují problémy, s nimiž se seznámil každý z lékařů, který měl co do činění s cizinci ve své praxi. Teprve tváří v tvář člověku pocházejícímu z odlišného kulturního prostředí si uvědomujeme, jak jsme určováni společenským a v nejširším slova smyslu kulturním prostředím, ve kterém jsme vyrůstali, byli vzděláváni a ve kterém žijeme. Je samozřejmé, že u každého pacienta v každodenní praxi je, zvláště při závažnějším onemocnění, nutno brát v úvahu sociální důsledky jeho choroby jak pro něho, tak pro jeho nejbližší. Víme, jak je důležité znát jeho sociální postavení a případné ohrožení onemocněním stejně jako případná zvýhodnění, která mu choroba přináší v jeho aktuální životní situaci i dlouhodobě. Při léčbě cizinců je k tomu ještě nutno si uvědomit, že tito lidé jsou z tohoto hlediska ohroženější, v řadě případů nám svými symptomy vlastně sdělují, jak se cítí osamoceni a ohroženi a tím vlastně prosí o pomoc. Nejzávažnější problémy v komunikaci:! jazyková a kulturní bariéra ve vztahu zdravotník pacient,! transkulturálně podmíněný způsob projevu a forem prezentace obtíží, neobvyklé chování při jejich prezentaci,! vzácná, resp. neobvyklá onemocnění,! problémy diferenciální diagnostiky vyplývající z jazykové bariéry, často nezvyklých a odlišných projevů onemocnění, problémy s diferenciální diagnostikou neobvyklých onemocnění pro nedostatek zkušeností a tréninku. Ve vzájemném kontaktu lékař pacient se promítají ze strany pacienta:! Odlišná (kulturně podmíněná) presentace subjektivních potíží, která je dána odlišným vnímáním tělesných struktur, nemoci a jejího zdroje, stížnostmi na potíže a jejich popisem.! Z toho plyne odlišné hledání pomoci, očekávání od lékaře, odlišné očekávání pomoci od lékaře a odlišné chování se během choroby.! Ze strany lékaře díky (subjektivně vnímané) nedostatečné schopnosti ovlivnit pacienta pro potíže v dorozumění a nedostatek zkušeností v tomto oboru dochází k problémům v diagnostickém procesu a tím pádem k problémům v adekvátní léčbě choroby. Z toho mohou vyplývat problémy v subjektivním prožívání lékaře při kontaktu s pacientem cizincem. Na jedné straně může dojít k procesu stereotypizace, na druhé straně k improvizacím nebo k vynuceným rychlým a neuváženým řešením. 7

9 Nebezpečí z toho plynoucí:! nerozpoznání (přehlédnutí) příčin tělesných obtíží, vývoj chronických obtíží a irreversibilní poškození orgánů.! nerozpoznání psychicky podmíněných potíží, které jsou příčinou prezentace somatických potíží. V konečném důsledku pak buď nedostatečná, nebo přílišná péče o pacienta. Pacient pak obvykle pociťuje strach a nedůvěru, jeho potíže se zhoršují, ovlivňuje to i jeho pocit bezpečí, má to vliv na jeho rodinu, pracovní úspěšnost. Z toho vyplývají i sociální a finanční problémy. Tlumočník a jeho postavení v kontaktu lékař pacient (cizinec). Velmi důležitou roli při komunikaci lékaře s cizincem hraje tlumočník (interpret). Je nutno si uvědomit, že je to člověk, který zprostředkovává vzájemný kontakt ve velmi intimní situaci dialogu mezi poskytovatelem péče a jejím uživatelem. Okruhy problémů:! pacient není schopen své potíže verbalizovat před další osobou (např. z náboženských nebo kulturně podmíněných příčin),! pacient není schopen navázat kontakt s lékařem, protože se před tlumočníkem obává o svých problémech hovořit pro možné negativní sociální následky, které by to do budoucna přineslo v komunitě rodáků (strach z dehonestace atd.),! pacient není schopen navázat kontakt s lékařem, protože tlumočník patří k jemu nepřátelské skupině, což není okolí známo. 8

10 Schéma č. 1: Faktory určující lékařskou péči o cizince Zdroj:Colledge, M., van Geuns, H.A., Svensson, P.G.: Migration and health, World Health Organisation 1986, ISBN

11 Schéma č. 2: Problémy v oblasti zdravotní péče o cizince v obecné rovině ve vztahu lékař - pacient 10 Zdroj:Colledge, M., van Geuns, H.A., Svensson, P.G.: Migration and health, World Health Organisation 1986, ISBN

12 Závěry:! zdravotní důsledky migrace jsou výsledkem působení komplexu sociálních, ekonomických a politických faktorů,! zdravotní stav migrantů je jedním z aktuálních námětů, které vyžadují mezinárodní spolupráci a je nutno je řešit na evropské úrovni,! otázky péče o zdravotní stav migrantů jsou součástí strategických úvah při vytváření zdravotní politiky v jednotlivých státech. Měly by být převzaty i do jejich imigrační politiky. 11

13 3. Právní rámec poskytování a úhrad zdravotní péče cizincům Cizincem rozumíme podle platných právních předpisů České republiky fyzickou osobu, která není občanem České republiky 1. Cizinci mají podle Listiny 2 zaručeny základní práva a svobody stejná jako občané České republiky, včetně práva na ochranu zdraví a tím i na nezbytnou zdravotní péči. Některé právní předpisy však pro cizince zavádí jiný režim než pro české občany. V paragrafu 30 zákona č. 20/1966 Sb. 3 je uvedeno přímé ustanovení o léčebně preventivní péči o cizí státní příslušníky, podle kterého se cizincům pobývajícím na území České republiky poskytuje zdravotní péče:! bezplatně na základě mezinárodních smluv, jimiž je Česká republika vázána,! bez přímé úhrady na základě veřejného zdravotního pojištění,! za přímou úhradu. Jednotlivé formy jsou závislé na statutu cizince. Další typy úhrad za zdravotní péči poskytnutou cizincům ukazuje schéma č. 3 Přehled úhrad zdravotní péče cizinců dle typu pobytu (na konci této kapitoly). 3.1 Cizinci pojištěni v ČR Cizinci, kteří pobývají na území ČR legálně, mohou být na základě zákona č. 48/1997 Sb. v ČR zdravotně pojištěni v rámci veřejného zdravotního pojištění nebo pojištění smluvního Veřejné zdravotní pojištění Účastníky veřejného zdravotního pojištění v ČR mohou být všichni ti cizinci: 1. kteří mají na území ČR trvalý pobyt (občané, kteří jsou na území ČR hlášeni k trvalému pobytu, dále cizinci, kteří jsou držiteli povolení k pobytu na území ČR nebo osoby, kterým byl udělen azyl a jsou v ČR hlášeni k trvalému pobytu), 2. kteří jsou zaměstnáni u zaměstnavatele se sídlem na území ČR. 1 Zákon č.326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky 2 č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod 3 č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 12

14 Účast na veřejném zdravotním pojištění vzniká těmto cizincům ze zákona č. 48/1997 Sb. Pojištěncem se osoba stává dnem, kdy splnila jednu ze dvou výše uvedených podmínek (trvalý pobyt nebo zaměstnání u zaměstnavatele v ČR). Účast na veřejném zdravotním pojištění zaniká:! ukončením trvalého pobytu na území ČR! ukončením zaměstnaneckého poměru v ČR (u osob, které nemají trvalý pobyt). Cizinec, který je pojištěn v rámci veřejného zdravotního pojištění může být pojištěncem kterékoli z devíti zdravotních pojišťoven v ČR a prokazuje se buď stejným průkazem pojištěnce, jaký mají občané ČR, nebo průkazem podobným (dle typu pojišťovny), popř. potvrzením (OZP). Jednotlivé typy průkazů popř. potvrzení najdete v příloze č Platnost průkazu (po udání čísla pojištěnce) si můžete ověřit na následujících telefonních číslech:! Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky ústředna VZP ČR, kde přepojí na registr pojištěnců modrá linka! Vojenská zdravotní pojišťovna ČR registr pojištěnců! Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví ! Zdravotní pojišťovna Škoda zelená linka! Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR ústředna VZP ČR, kde přepojí na registr pojištěnců! Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna volná bezplatná linka! Zdravotní pojišťovna Metal Aliance ! Česká národní zdravotní pojišťovna linka: 412, 413 registr pojištěnců! Hutnická zaměstnanecká pojišťovna infocentrum 13

15 Cizinci pojištění v rámci veřejného zdravotního pojištění mají právo na stejný rozsah zdravotní péče jako občané ČR. Zdravotní péče poskytnutá cizinci, který je pojištěn na základě veřejného zdravotního pojištění, je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a příslušné pojišťovně je vykazována stejně jako u českých občanů Smluvní zdravotní pojištění Cizinci, kteří nesplňují podmínky pro účast na veřejném zdravotním pojištění, mohou být pojištěni u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR smluvně, a to s ohledem na rozsah hrazené péče buď krátkodobě nebo dlouhodobě. Smluvní pojištění je oprávněna poskytovat jen Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR na základě zákona č. 48/1997 Sb. Cizinci, kteří jsou pojištěni u VZP ČR smluvně se prokazují Průkazem pojištěnce (viz. příloha č ), na kterém je uvedeno (mimo osobního identifikačního údaje) také číslo pojistné smlouvy a její platnost. Tento průkaz je u krátkodobého smluvního pojištění béžový, u dlouhodobého zelený (příloha č.7.2.1). Smluvní pojištění umožňuje sjednat pojistnou smlouvu i několikrát za rok, proto je ze strany poskytovatelů zdravotních služeb vždy nutná kontrola platnosti průkazu na Asistenci VZP ČR. Na Asistenci VZP ČR mohou operátoři poskytovateli zdravotní péče kromě ověření platnosti sdělit i rozsah pojistného krytí konkrétní pojistné smlouvy a zda pojištěný nemá vyčerpaný limit pojistného plnění, nad který pojišťovna nemůže péči uhradit. Asistence VZP ČR je nedílnou součástí smluvního zdravotního pojištění VZP ČR a je nepřetržitě v provozu. Telefonní číslo na Asistenci VZP ČR je: nebo , fax: nebo asistence@vzp.cz. Cizinci pojištění v rámci smluvního zdravotního pojištění jsou povinni navštěvovat taková zdravotnická zařízení, která mají s VZP ČR smluvně sjednané podmínky úhrady zdravotní péče poskytnuté v rámci tohoto smluvního zdravotního pojištění. Seznam smluvních zdravotnických zařízení je k dispozici na všech okresních pobočkách VZP ČR nebo na Asistenci VZP ČR. 14

16 Jiné zdravotnické zařízení, které není součástí sítě smluvních zařízení, poskytuje pojištěncům smluvního zdravotního pojištění zdravotní péči jen v případě náhlého zhoršení zdravotního stavu, kdy je nutné ihned nebo ve velmi krátké době poskytnout zdravotní péči, neboť prodlením by mohlo dojít k vážnému poškození zdraví nebo k ohrožení života. I v tomto případě je potřeba kontaktovat Asistenci VZP ČR , Zdravotnické zařízení pak pacienta vykáže pojišťovně obvyklým způsobem (jako pojištěnce ve veřejném zdravotním pojištění), přičemž místo rodného čísla se uvádí číslo pojistné smlouvy. Krátkodobé zdravotní pojištění. Krátkodobé zdravotní pojištění kryje pojištěným jen nutnou a neodkladnou péči. Rozsah zdravotní péče hrazené na základě krátkodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými podmínkami a smluvním ujednáním. Toto pojištění kryje:! nutné a neodkladné léčení v ČR a v tranzitních zemích do ČR,! jednoduché ošetření zubů v rozsahu akutní stomatologie do 5 000,-Kč,! nezbytnou hospitalizaci nemocného včetně nezbytných léků,! nutnou přepravu do nejbližšího zařízení,! nutnou operaci,! zdravotní repatriaci do mateřské země,! převoz ostatků pojištěného v případě jeho úmrtí. Celkový limit pojistného plnění se dle typu sjednaného pojištění pohybuje od dvou do čtyř milionů Kč. Dlouhodobé zdravotní pojištění. Z dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění se hradí náklady na poskytnutou péči:! diagnostickou,! léčebnou,! ambulantní,! nemocniční,! náklady na úhradu léků a prostředků zdravotnické techniky (ve stejném rozsahu jako osobám pojištěným na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz),! výdaje spojené s dopravou potřebnou k dosažení zdravotnického zařízení. 15

17 Celkový limit pojistného je jeden milion Kč. Rozsah zdravotní péče hrazené na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami VZP, které obsahují výčet druhů péče, jež se z dlouhodobého smluvního pojištění nehradí. Jde o závodní preventivní péči, ústavní péči v odborných léčebných ústavech, lázeňskou péči, stomatologickou péči (s výjimkou úrazu), transplantace, léčení závislostí (včetně všech komplikací a souvisejících diagnóz), léčení AIDS, péče o nemocné cukrovkou léčené inzulínem, léčení chronické ledvinné nedostatečnosti hemodialýzou, léčení růstovým hormonem, léčení hemofilie a jiné poruchy srážlivosti krve, léčení vrozených vad, léčení neplodnosti, léčení vad řeči. Dále pak péči poskytovanou nad rámec veřejného zdravotního pojištění, jako jsou vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony v osobním zájmu pojištěnce, které nesledují léčebný účel (zdravotně kosmetické výkony, umělé přerušení těhotenství, vypracování lékařského potvrzení na žádost fyzické osoby). Rovněž závodní zdravotní péče není hrazena z prostředků smluvního zdravotního pojištění. 3.2 Poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv Na území České republiky je zdravotní péče bezplatně poskytována cizincům na základě mezinárodních smluv, k jejichž uzavření došlo převážně v 60. až 90. letech se státy, jejichž zdravotnický systém nesl prvky centrálního řízení, typického pro socialistické státy. Smlouvy byly uzavřeny buď jako smlouvy s širší působností, které upravují například i oblast sociálního zabezpečení, nebo jako smlouvy omezující se na ustanovení o podmínkách poskytování zdravotní péče. Nově uzavírané mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení se liší od "předrevolučních" Dohod o bezplatné zdravotní péči, na jejichž základě platilo náklady na péči poskytnutou občanům smluvních států na území České republiky Ministerstvo zdravotnictví ČR. Nově uzavírané mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení jsou postaveny na principu pojištění a na jejich základě hradí náklady na péči poskytnutou cizímu státnímu příslušníku na území ČR jeho zahraniční pojišťovna. Přesto ji v první fázi uhradí českému zdravotnickému zařízení česká zdravotní pojišťovna, která si později takto vzniklé náklady s cizí pojišťovnou vypořádá. 16

18 Smlouvy o bezplatném poskytování nutné a neodkladné zdravotní péče na území ČR, na jejichž základě pro uplatnění nároku na zdravotní péči postačí prokázat cizímu státnímu příslušníkovi občanství cestovním pasem. Takto poskytnutou zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR. ČR má sjednány bilaterální smlouvy, upravující vzájemné bezplatné poskytování neodkladné zdravotní péče svým občanům s následujícími státy: Afghánistán, Bosna a Hercegovina, Bulharsko, Irák, Jemen, Republika Makedonie, Kambodža, Kuba, Kypr, Libye, Maďarsko, Maroko, Mosambik, Polsko, státy bývalého SSSR: Arménie, Ázerbajdžán, Gruzie, Kyrgyzstán, Moldávie, Tadžikistán, Řecko, Slovinsko, Súdán, Sýrie, Tunisko, Velká Británie, Vietnam. V případě Vietnamu a Tuniska se bezplatná zdravotní péče aplikuje pouze na osoby vyslané na území druhého státu v rámci spolupráce upravované těmito dohodami. V praxi to znamená, že dnem 4. července 2001 ve vztahu k Vietnamu a 5. prosince 2001 ve vztahu k Tuniské republice nemohou na základě těchto dohod bezplatně čerpat zdravotní péči ani turisté zmíněných zemí, ani dlouhodobě usazení cizinci. Tito musí v ČR uzavřít zdravotní pojištění nebo zaplatit zdravotní péči v hotovosti. Do žádosti o uhrazení takto poskytnuté péče pro Ministerstvo zdravotnictví ČR je nezbytné uvést jméno cizince a jeho státní příslušnost, případně číslo pasu. Dále je třeba přiložit fakturu a vyúčtování nákladů léčby podle platného sazebníku. Smlouvy o sociálním zabezpečení, na jejichž základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního pojištění na území druhého smluvního státu, jsou uzavřeny se sedmi státy. Pro uplatnění nároku podle těchto smluv je třeba dodržet určité administrativní postupy. Obecně lze říci, že péče poskytovaná na základě těchto smluv je též omezena na péči nutnou a neodkladnou, po předchozím schválení příslušné zdravotní pojišťovny však může být poskytována i v širším rozsahu. V současné době platí tyto smlouvy od s Rakouskem, od s Chorvatskem, od s Lucemburskem, od s Německem, od se Svazovou republikou Jugoslávií (Srbsko a Černá Hora). Od je platná smlouva se Státem Izrael, kdy se poskytování zdravotní péče týká nenadálých porodů, nutné a neodkladné péče při pracovních úrazech a nemocech z povolání. Dnem vstoupila v platnost smlouva 17

19 se Slovenskou republikou, která upravuje poskytování akutní a nezbytné zdravotní péče rovněž z veřejného zdravotního pojištění. Smlouva se Slovenskem je však výjimečná tím, že české zdravotnické zařízení se o úhradu nákladů obrací přímo na slovenskou zdravotní pojišťovnu. Postup při poskytnutí zdravotní péče cizincům na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou republikou. A. Ambulantní ošetření cizince V zásadě mohou nastat tři případy: 1. Cizinec je zaregistrován u české ZP, obdržel číslo pojištěnce a prokáže se Potvrzením o registraci vystaveným ZP (dále jen "Potvrzení"). V tomto případě mu lékař poskytne zdravotní péči v rozsahu stanoveném příslušnou mezistátní smlouvou a uvedenou na Potvrzení. 2. Cizinec se neprokáže Potvrzením, ale prokáže se formulářem, který upravuje nárok na věcné dávky (HR/CZ Chorvatsko, A/CZ 3 - Rakousko, CZ/D Německo, YU/CZ Jugoslávie, L/CZ Lucembursko). Lékař požaduje platbu v hotovosti, vystaví cizinci účetní doklad a lékařskou zprávu s provedenými výkony a upozorní ho na možnou refundaci takto vynaložených nákladů v zemi jeho pojištění po jeho návratu. 3. Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky. Lékař vyžaduje v tomto případě platbu v hotovosti (za přiměřenou smluvní cenu). I v tomto případě může být cizinci poskytnutá zdravotní péče v České republice po návratu do vlasti refundována, proto je potřeba vystavit cizinci účet. B. Hospitalizace cizince Mohou nastat následující případy: 1. Cizinec je zaregistrován u české ZP, obdržel číslo pojištěnce a prokáže se Potvrzením. V tomto případě mu bude poskytnuta zdravotní péče v rozsahu stanoveném příslušnou mezistátní smlouvou a uvedenou na Potvrzení. Zároveň musí být daná pojišťovna bez prodlení informována o hospitalizaci, diagnóze a předpokládané době hospitalizace výše uvedené osoby ze strany zdravotnického zařízení, které cizince hospitalizovalo. Informace se podává 18

20 prostřednictvím formuláře CZ/HR Chorvatsko, CZ/A 5 - Rakousko, D/CZ Německo, CZ/ YU Jugoslávie, CZ/L Lucembursko nebo telefonicky. 2. Cizinec se prokáže formulářem, který upravuje nárok na věcné dávky HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111, ale nemá u sebe Potvrzení. Cizinec si v tomto případě může vybrat jako svoji zdravotní pojišťovnu kteroukoliv smluvní zdravotní pojišťovnu daného zdravotnického zařízení. Prostřednictvím formuláře CZ/HR 113, CZ/A 5, D/CZ 113, CZ/ YU 113, CZ/L 001 nebo telefonicky se zdravotní zařízení obrátí na dodatečně zvolenou zdravotní pojišťovnu a požádá o dodatečné vystavení formuláře HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky, a sdělí zdravotnímu zařízení, kde je pojištěn. Zdravotní zařízení může využít jednu ze dvou možností:! obrátí se přímo do zahraničí na příslušnou zdravotní pojišťovnu cizince, kde bude dodatečně vystaven formulář HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111;! kontaktuje některou z českých zdravotních pojišťoven, která zajistí obstarání příslušného formuláře HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky, a není schopen sdělit zdravotnímu zařízení, kde je pojištěn. Zdravotní zařízení pak kontaktuje přímo Centrum mezistátních úhrad se sídlem nám. W.Churchilla 2, Praha 3, tel.: , fax.: , 5. Cizinec vycestoval do České republiky za účelem čerpání vyžádané péče, tzn. zdravotní péče, která není nutná a neodkladná. Tato vyžádaná péče musí být předem specifikována (formulář HR/CZ 111A, A/CZ 3-A, CZ/D 112, YU/CZ 111) a dohodnuta mezi českou zdravotní pojišťovnou a styčným místem v zahraničí, resp. nositelem zdravotního pojištění v dané zemi (zdravotní pojišťovna, nemocenská pokladna apod.), jinak není česká pojišťovna povinna poskytnutou péči danému zdravotnímu zařízení proplatit a o úhradu je nutno požádat zahraniční zdravotní pojišťovnu nebo přímo cizince. Vzory formulářů jsou uvedeny v příloze č

21 Pozn.: Potvrzení, kterým se cizinec prokáže, si lékař či zdravotní zařízení neponechává, pouze si zaznamená pojišťovnu, která za cizince převzala povinnost úhrady a této pojišťovně pak výkonově poskytnutou péči účtuje. Pokud předloží cizinec Potvrzení, není možné po něm žádat platbu v hotovosti, protože cizinec se registrací stal českým pojištěncem a má stejná práva a povinnosti jako český pojištěnec. Náklady za poskytnutou zdravotní péči (cena je stejná jako za ošetření českého pojištěnce) jsou účtovány české zdravotní pojišťovně, která je na Potvrzení uvedena Změny po vstupu do EU 4 Od se vstupem České republiky do EU dojde k několika změnám. Podle Nařízení Rady 1408/71 bude poskytována cizincům - občanům států EU, kteří přicestují do České republiky jako turisté, nutná a neodkladná zdravotní péče 5. V případě studentů, vyslaných pracovníků, nezaměstnaných, pracovníků v mezinárodní dopravě a jejich rodinných příslušníků bude poskytována nutná péče - vše co jejich zdravotní stav po dobu pobytu vyžaduje 6. Důchodci, pendleři a jejich rodinní příslušníci mají právo využít zdravotní péči v plném rozsahu. Zdravotní péče všem skupinám cizinců z EU bude poskytována za stejných podmínek a ve stejných cenách jako místním pojištěncům. Nadále zůstává možnost využívání vyžádané péče. Podle Nařízení bude muset postupovat každé zdravotnické zařízení, které má smlouvu byť jen s jedinou českou zdravotní pojišťovnou. Praktický postup z hlediska českých poskytovatelů péče nabízí 5 možností: 1. V ideálním případě přijde pojištěnec z členského státu k lékaři s Potvrzením o registraci, na kterém je vyznačen rozsah péče lékař účtuje poskytnutou péči pojišťovně, která Potvrzení vystavila. 4 K vypracování této části byly použity materiály, které nám poskytl Mgr. Ladislav Švec z Centra mezistátních úhrad. 5 Po vstoupení v platnost novely Nařízení 1408/71 (v druhé polovině roku 2004) budou mít i turisté nárok na nutnou péči přiměřenou době jejich pobytu na území ČR. 6 Po vstoupení v platnost novely Nařízení 1408/71 se bude přihlížet k délce jejich pobytu. 20

22 2. Pojištěnec z členského státu přijde přímo s formulářem E111 (viz příloha č ):! Ambulantní ošetření: lékař může požadovat hotovost (v ceně odpovídající českému systému), v případě, že pacient nechce nebo nemůže zaplatit, obrátí se lékař s formulářem na českou ZP se žádostí o registraci (po vstupu v platnost novely Nařízení nebude možné hotovost vyžadovat).! Hospitalizace: lékař se vždy obrací na českou ZP s žádostí o registraci formuláře českou ZP si pokud možno volí pacient. Po registraci hradí péči ZP. 3. Pacient nemá formulář ani Potvrzení o registraci:! Ambulantní ošetření: Lékař požaduje úhradu v hotovosti. Pokud pacient nechce nebo nemůže zaplatit, obrací se lékař na zvolenou českou ZP, která si, pokud je to možné, dodatečně vyžádá ze zahraničí potřebný formulář.! Hospitalizace: Lékař požádá českou ZP o zprostředkování dodatečného zaslání formuláře ze zahraničí a jeho následnou registraci. Po registraci hradí péči ZP. 4. Pacient přijel s formulářem E112 za účelem čerpání specifické péče toto čerpání by mělo být předjednáno s českou ZP a zdravotnickým zařízením. 5. Cizí pojištěnec zde bydlí a disponuje průkazkou české ZP (např. cizí důchodce nebo rodinný příslušník), v tomto případě se pro lékaře nic nemění a postupuje (účtuje) stejně jako u českého pacienta. V prvních čtyřech případech (body 1-4) se poskytnutá péče vykazuje výkonově a zvlášť. Česká pojišťovna v místě pobytu hradí a reviduje péči poskytnutou registrovanému cizímu pojištěnci ve stejných termínech a za stejných podmínek jako za své pojištěnce. Vykazuje se výkonovým způsobem podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v platném znění. Hradí se na základě vyhlášky, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro dané pololetí s použitím hodnoty bodu v lůžkové péči (v současné době 0, 89 Kč) a u ostatní zdravotní péče podle výsledků dohodovacího řízení vydaných v příslušném Věstníku MZ ČR podle jednotlivých segmentů. 21

23 Očekávané změny z hlediska poskytovatelů zdravotní péče! Zavedení evropské karty zdravotního pojištění EHIC (platná od ). Turisté ze zemí, která EHIC zavede, nebudou od r předkládat formulář, ale tuto kartu. Pokud nebudou registrováni a předloží EHIC lékaři, bude třeba přesně zaznamenat údaje na kartě pro účely úhrady od pojišťovny. Technické řešení nutno ještě projednat. Vzhled karty je uveden v příloze č. 7.1.! Novela Nařízení 1408/71 Možná již k by měla vstoupit v platnost novela Nařízení, která zakazuje vyžadování předchozí registrace dočasně pobývajících osob u místní pojišťovny, tzn. že cizí turisté, studenti a vyslaní pracovníci budou chodit přímo k českému lékaři s kartou EHIC, nebo formulářem. Nutno projednat, informovat lékaře a zavést do praxe. Stejná novela zruší nutnou a neodkladnou zdravotní péči, i turisté budou mít nárok na nutnou a neodkladnou péči. 3.3 Žadatelé o udělení azylu Zabezpečení zdravotní péče žadatelů o udělení azylu probíhá v souladu s 88 zákona č. 325/1999 Sb., o azylu, v platném znění. Náklady na zdravotní péči žadatelů o azyl hradí stát, úhradu nákladů vzniklých zdravotnickému zařízení zajišťuje Ministerstvo vnitra ČR z kapitoly státního rozpočtu Všeobecná pokladní správa (Správa uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR, dále SUZ MV ČR). Žadatelé o udělení azylu a jejich děti narozené na území ČR mají až do skončení řízení o udělení azylu nárok na bezplatné poskytnutí zdravotní péče v rozsahu péče hrazené ze zdravotního pojištění stanovené právním předpisem (Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) a dále na zdravotní péči v souvislosti s nařízenou karanténou nebo jiným opatřením v souvislosti s ochranou veřejného zdraví, to neplatí, pokud je péče zajištěna podle jiného právního předpisu (Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 169/1999 Sb., o výkonu trestu odnětí svobody, ve znění pozdějších předpisů). K poskytování zdravotní péče žadatelům o udělení azylu jsou oprávněna pouze ta zdravotnická zařízení, která byla určena 22

24 Ministerstvem zdravotnictví ČR, tj. s nimiž ministerstvo nebo jím řízená organizační složka uzavřela smlouvu o poskytování zdravotní péče. 7 Seznam těchto zdravotnických zařízení je možno nalézt na internetové adrese pod ikonou NABÍDKA. Na této adrese je rovněž umístěn i Seznam standardních výkonů hrazených SUZ MV ČR. Žadatelé o udělení azylu se prokazují průkazem žadatele o azyl s identifikačním číslem. Lékař si může telefonicky ověřit na SUZ MV ČR, zda pacient ještě je žadatelem o udělení azylu. V případě bezprostředního ohrožení života, nebo závažného poškození zdraví žadatele o udělení azylu poskytuje zdravotní péči kterékoli zdravotnické zařízení. Fakturu vystavenou na výkony při takovémto zákroku posílá reviznímu lékaři SUZ MV ČR. Literatura: Administrativní postup zdravotnických zařízení při poskytnutí zdravotní péče cizím státním příslušníkům na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou republikou. Pracovní materiál Zdravotní pojišťovny MV ČR. Burian, J.: VZP nečeká hromadné žádosti o péči v zahraničí. In Zdravotnické noviny, 30/2003, Klusáková P.: Nejdřív zaplať, může slyšet cizinec v české nemocnici. In Zdravotnické noviny, 30/2003, Křečková, N., Háva, P., Knajflová, A., Dobiášová, K.: Průvodce systémem zdravotní péče ČR, Praha 2002, ISBN Procházka, J.: Smluvní zdravotní pojištění a Asistence VZP ČR, Zpravodaj VZP ČR 5/ 2003, s. 15 Švec, L.: Na dosavadní mezistátní smlouvy můžeme zapomenout. In Zdravotnické noviny 30/2003, Švec, L.: Zdravotní péče po vstupu do EU prezentace, Hernandezová, J., Popovič, D.N., Vrátná, P.: Vítejte v České republice, 2. doplněné a rozšířené vydání, Organizace pro pomoc uprchlíkům, 23

25 24 Schéma č. 3: Přehled úhrad zdravotní péče cizinců dle typu pobytu

26 4. Přehled infekčních a parazitárních onemocnění 4.1 Geografické rozšíření nákaz U osob pocházejících ze zemí oblasti tropů či subtropů a nebo ze zemí s nižší úrovní hygieny a sanitace se můžeme setkat s celou řadou infekčních nemocí. Z akutních infekcí jsou nejčastější průjmová a respirační onemocnění, malárie, břišní tyf a nákazy vyvolané arboviry nebo rickettsiemi. Z chronických infekcí je běžná infekce střevními helminty či prvoky a ve většině oblastí je třeba počítat s vysokou prevalencí tuberkulózy. Časté jsou chronická hepatitida B či C, schistosomóza, filariózy, trachom, lues a ostatní sexuálně přenosné nemoci. Nelze zapomenout ani na nákazu virem HIV. Vzácností nejsou smíšené nákazy vyvolané několika původci. Fekálně kontaminovaná voda může být vehikulem nákazy amébózou a hepatitidou A. Potravina může být současně kontaminována salmonelou i vajíčky helmintů. Samička komára při sání krve současně přenese malárii i arbovirózu. Výskyt některých nákaz je vázán na určité klimatické a geografické podmínky. Např. výskyt schistosomózy předpokládá přítomnost určitých druhů vodních plžů, kteří jsou mezihostiteli původce a žijí pouze ve sladké vodě s teplotou 25º C až 28º C. Znalost zeměpisného rozšíření nákaz je předpokladem správné interpretace údajů cestovní anamnézy. Zatím co u osob přicházejících ze severní Afriky, kde se malárie nevyskytuje, tato zřejmě nebude příčinou horečnatého stavu, u osob přicházejících z tropické Afriky je třeba při horečce vždy přednostně vyloučit malárii. Močová schistosomóza se vyskytuje v Africe ale nikoliv v jižní Americe, zatím co střevní schistosomóza se vyskytuje na obou kontinentech. Žlutá zimnice se vyskytuje v tropické Africe a jižní Americe, ale nevyskytuje se v Asii.! Jižní Evropa a Středomoří Průjmová onemocnění, břišní tyf, brucelóza, askarióza, ankylostomóza a trichurióza (dále jen AAT). Fasciolóza, echinokokóza. Papatači, západonilská a marseilleská horečka, leishmaniózy. Hepatitida A a B. Hemoragická horečka s ledvinovým syndromem. Malárie se nevyskytuje. 25

27 ! Východní Evropa Průjmová onemocnění, giardióza, AAT, trichinelóza, difylobotrióza, opistorchióza. Klíšťová encefalitida, sibiřský klíšťový tyf. Hepatitida A a B. V nedávné době rozsáhlá epidemie záškrtu. V současnosti vzestup výskytu lues a stoupající prevalence HIV infekce u injekčních uživatelů drog.! Severní Afrika Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, hepatitida A a E, brucelóza, giardióza, AAT, echinokokóza. Papatači, západonilská a marseilleská horečka, klíšťový návratný tyf, leishmaniózy. Malárie pouze v letním období v několika venkovských oblastech Maroka a Egypta. V údolí a deltě Nilu vysoká prevalence schistosomózy a v deltě ohniska filariózy. V Egyptě je třeba dosud počítat s výskytem poliomyelitidy.! Subsaharská Afrika Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, amébóza, giardióza, AAT, teniózy, echinokokóza a cysticerkóza. Tropická malárie, arbovirózy včetně žluté zimnice, africký klíšťový tyf, leishmanióza (Sudán), onchocerkóza a loaóza (záp. a stř. Afrika), drakunkulóza, wucherióza a mansonelóza. Ve většině zemí jsou ohniska schistosomózy a ve stř. a záp. Africe spavé nemoci. Hepatitida A a E. Jde o hyperendemickou oblast hepatitidy B a častá je její koinfekce s hepatitidou D. V některých zemích byla zjištěna vyšší prevalence hepatitidy C (Kamerun, Kongo, Tanzánie). Vysoká prevalence HIV infekce. Ve venkovských oblastech západní Afriky jsou ohniska horečky Lassa a v Kongu horečky Ebola. V meningitickém pásu sahajícím od Sudánu po Gambii dochází v suchém období roku k epidemiím meningokokové meningitidy. Časté jsou brucelóza, trachom, tuberkulóza a venerické nákazy. Dosud se vyskytuje lepra (Nigérie, Guinea, Angola, Madagaskar, Kongo, Mozambik) a v Somálsku, Nigérii a Nigeru je třeba počítat s výskytem poliomyelitidy. 26

28 ! Jižní Afrika Malárie (severně od 28º j. šířky), africký klíšťový tyf, arbovirózy. Průjmová onemocnění, břišní tyf, amébóza, AAT, echinokonóza. V řadě zemí ohniska schistosomózy a v Botswaně a Namibii spavé nemoci. Hepatitida A a hyperendemická hepatitida B. Stoupá prevalence HIV infekce.! Střední Amerika Malárie, horečka dengue, leishmaniózy, koňské encefalitidy, brucelóza, ve venkovských oblastech Chagasova nemoc. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, AAT, teniózy, cysticerkóza, echinokokóza. Hepatitida A a E.! Karibská oblast Malárie pouze na Haiti a v některých oblastech Dominikánské republiky. Horečka dengue, leishmaniózy, filariózy a na některých ostrovech střevní schistosomóza. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, giardióza, AAT, strongyloidóza, fasciolóza. Hepatitida A a E. Na některých ostrovech vyšší prevalence HIV infekce.! Tropická jižní Amerika Malárie, leishmaniózy, onchocerkóza, filariózy (Brazílie), arbovirózy včetně žluté zimnice a horečky dengue, Chagasova nemoc (venkovské oblasti). Průjmová onemocnění, bakteriální a amébová úplavice, břišní tyf, cholera, brucelóza, AAT, teniózy, echinokokóza, cysticerkóza. V Brazílii, Surinamu a Venezuele ohniska střevní schistosomózy. Hepatitida A a E. V Amazónii je hepatitida B hyperendemická a je častá koinfekce s hepatitidou D. V Bolívii vyšší prevalence hepatitidy C. V Brazílii bývají epidemie meningokokové meningitidy, je tu vysoký výskyt tuberkulózy a vyskytuje se zde lepra.! Východní Asie Malárie pouze v Číně jižně od 33º sev. šířky. Horečka dengue, japonská encefalitida, filariózy a leishmaniózy (jižní Čína). Horečka cucugamuši (Japonsko, j. Čína). Průjmová onemocnění amébóza, střevní helmintózy, klonorchióza a fasciolóza. 27

29 Ohniska schistosomózy (stř. a vých. Čína). Hepatitida A a E. Hepatitida B je hyperendemická a v některých oblastech Číny, Japonska a Mongolska vyšší prevalence hepatitidy C. Trachom, leptospiróza a hemoragická horečka s ledvinovým syndromem. V Mongolsku epidemie meningokokové meningitidy.! Jihovýchodní Asie Malárie, horečka dengue, filariózy, japonská encefalitida, cucugamuši. Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, AAT, strongyloidóza, klonorchióza, fasciolopsióza, paragonimóza. Ohniska schistosomózy (Filipíny, Indonésie, delta řeky Mekong). Trachom a melioidóza. Hepatitida A a E, hyperendemická hepatitida B. Vysoká prevalence HIV infekce. Vzteklina. Lepra (Myanmar, Indonésie).! Střední Asie (indický subkontinent) Malárie, filariózy, leishmaniózy, dengue, japonská encefalitida, klíšťový návratný tyf. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, cholera, giardióza, AAT, cysticerkóza, echinokokóza, drakunkulóza. Hepatitida A, B a velmi častá hepatitida E. Trachom, brucelóza, vzteklina, lepra (Indie). Epidemie meningokokové meningitidy (Indie a Nepál). V Indii, Pakistánu a Afganistánu nutno dosud počítat s poliomyelitidou.! Zakavkazsko a středoasijské republiky Malárie (jz. Tádžikistan, drobná ohniska v Kazachstanu, Uzbekistanu, Azerbajdžánu, záp. Arménii a sv. Gruzii). Viscerální i kožní leishmanióza, klíšťová encefalitida, klíšťové tyfy, brucelóza. Průjmová onemocnění, břišní tyf, AAT, echinokokóza a trichinelóza. Hepatitida A, B a ve středoasijských republikách hepatitida E.! Západní Asie (Blízký východ) Malárie (Irák, Omán, Saudská Arábie, Jemen, jv. Turecko). Kožní i viscerální leishmanióza, klíšťový návratný tyf, onchocerkóza a drakunkulóza (Jemen). Brucelóza, Q-horečka a trachom. Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, AAT, tenióza 28

30 a echinokokóza. Hepatitida A, B, C, D i E. Ojedinělá ohniska schistosomózy (Irák, Saudská Arábie, Syrie, Jemen). V době putování poutníků do Mekky epidemie meningokokové meningitidy.! Tichomoří Malárie (Papua-Nová Guinea, Vanuatu, Šalamounovy ostrovy), filariózy, dengue, cucugamuši. Průjmová onemocnění, břišní tyf, amébóza, giardióza, AAT, strongyloidóza, mozková angiostrongylóza. Hepatitida A, B (na některých ostrovech hyperendemická), trachom. 4.2 Repetitorium parazitárních nákaz Jde o nákazy způsobené organizmy živočišného typu prvoky, červy a členovci. Parazitózy náleží k nejčastějším lidským onemocněním. Askariózou je na světě infikováno 1.300, ankylostomózou 900, trichuriózou 800 a schistosomózou 200 milionů lidí. Malárií onemocní ročně asi 400 milionů lidí a do Evropy je každý rok importováno více než případů této nákazy. Parazitózy se vyskytují častěji v oblastech tropů a subtropů. Příčinami jejich zvýšeného výskytu v tropech jsou klimatické podmínky, přítomnost specifických přenašečů nebo mezihostitelů, vyšší hustota a nižší hygienická úroveň obyvatelstva. Průběh parazitóz je často asymptomatický. Proto u nich vedle inkubační doby stanovujeme tzv. prepatentní dobu, tj. dobu, která uplyne mezi nákazou a okamžikem, kdy lze nákazu poprvé laboratorně prokázat. U některých asymptomaticky probíhajících parazitóz však může později dojít k závažným následkům. Příkladem mohou být vznik jaterního abscesu u amébózy, vznik edémů končetin u filariózy nebo rozvoj zánětu až nádorového bujení v měchýři u močové schistosomózy. 29

31 4.2.1 Nemoci vyvolané prvoky Amébóza A 06 Etiologie: dva druhy morfologicky nerozlišitelných střevních améb: Entamoeba dispar působící pouze asymptomatickou střevní amébózu a Entamoeba histolytica vyvolávající vedle asymptomatické střevní infekce také invazivní amébózu postihující buď střevo či jiné orgány. Epidemiologie: nákaza se přenáší cystami, které vylučuje infikovaná osoba stolicí a které kontaminují vodu či potraviny. Výskyt je geopolitní s vyšší prevalencí v rozvojových zemích. Inkubační doba: 1 týden až několik měsíců. Klinický obraz: postižení střeva se projeví buď pouze jako necharakteristické průjmové onemocnění a nebo jako dyzenteriformní průjem s tenezmy a s příměsí hlenu a krve ve stolici. Améby mohou proniknout ze střeva do krve. Usídlí se nejčastěji v játrech, kde vzniká amébový absces jater. Projeví se horečkou, bolestivou hepatomegalií a příznačným sonografickým nálezem. Diagnóza: parazitologické vyšetření stolice. U střevní amébózy je k průkazu trofozoitů nutno vyšetřit čerstvou stolici (do 1 hodiny po defekaci) a to před podáním protiprůjmových léků, které snižují pravděpodobnost průkazu améb. U asymptomatické amébózy nalézáme ve stolici cysty. U amébového abscesu bývají vysoká sedimentace červených krvinek a leukocytóza. Absces může vzniknout i po uplynutí řady měsíců od opuštění endemické oblasti a nemocný v anamnéze často neudá dřívější nákazu či onemocnění amébózou. Parazitologické vyšetření stolice u abscesu je často již negativní a původ abscesu objasní nález vysokého titru amébových protilátek v séru (test Elisa s hraničním titrem 1:256). Léčení: lékem volby jsou nitroimidazoly. U asymptomatické amébózy podáváme metronidazol 3x500 mg (děti 3x10 mg/kg hmotnosti) 10 dnů. Osvědčila se kombinace metronidazolu ve výše uvedené dávce v prvých 5 dnech léčby s tetracyklinem 4x250 30

32 mg denně a v následujících 5 dnech s cloroxinem (Endiaron) 3x1 tbl. denně. Místo metronidazolu lze užít ornidazol (Avrazor) 2x500 mg (dětem 2x12,5 mg/kg hmotnosti) denně 10 dnů. Alternativním lékem asymptomatické střevní amébózy je paromomycin (Humatin 3x500 mg denně 7 až 10 dnů). Úspěch léčby ověříme odběrem 3 vzorků stolice na parazitologické vyšetření po uplynutí 2 týdnů od ukončení léčby. Případy manifestní střevní amébózy a mimostřevní amébózy hospitalizujeme na infekčním oddělení. Prevence: nákaza podléhá hlášení. Provedeme parazitologické vyšetření stolice u rodinných či jiných těsných kontaktů nemocného. Také osoby, které dlouho pobývaly v endemických oblastech, by měly být vyšetřeny a v případě nálezu amébových cyst ve stolici léčeny. Tím zabráníme přenosu nákazy na další osoby a také pozdějšímu průniku améb do střevní sliznice či dále do jater. V lidské stolici bývají nalézány i jiné améby jako Iodamoeba bütschlii, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli a Endolimax nana, které jsou komenzály střeva.jejich nález při parazitologickém vyšetření stolice nevyžaduje léčbu. Giardióza A 07.1 Etiologie: bičíkovec Giardia lamblia (syn. Giardia intestinalis) sídlící v dvanácterníku a tenkém střevě. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk vylučující stolicí cysty. Nákaza se přenáší buď přímo a nebo prostřednictvím kontaminované vody či potravy. Výskyt je celosvětový s vyšší prevalencí v oblastech teplého klimatu. Inkubační doba: 1 až 4 týdny. Klinický obraz: 90 % nákaz má průběh asymptomatický. Manifestní nákaza se projeví bolestmi v nadbřišku a afebrilním, zpěněným vodnatým průjmem, který často recidivuje. Chronický průběh může být příčinou malabsorpce. Po onemocnění vzniká jen částečná imunita a opakované nákazy jsou časté. 31

33 Diagnóza: parazitologické vyšetření stolice případně duodenálního obsahu. Vylučování cyst stolicí bývá intermitentní a proto je třeba vyšetření stolice nejméně 3 kráte opakovat. Léčení: lékem volby jsou metronidazol (dospělým 3x250 mg denně a dětem 3x7mg / kg hmotnosti / den po dobu 7 dnů) nebo ornidazol (dospělým 2x500 mg denně a dětem 2x10mg / kg hmotnosti / den po dobu 7 dnů). U dospělých je možná zkrácená léčba podáním 2g metronidazolu v jedné dávce večer s jídlem před odchodem na lůžko po dobu 2 až 3 dnů nebo 1,5 g ornidazolu v jedné večerní dávce po dobu 1 až 2 dnů. Při léčbě nemocný nesmí požívat alkohol. Alternativními léky jsou cloroxin (Endiaron 3x1 tbl. 7dnů), nifuroxazid (Ercefuryl 3 až 4 x 1 cps. 7 dnů) nebo albendazol (Zentel) 2x200 mg denně 5 až 7 dnů. Kontrolní vyšetření stolice provádíme za 2 a 4 týdny po skončení léčby. Prevence: parazitologicky ověřený případ podléhá hlášení. Vyšetření stolice provedeme též u rodinných a jiných těsných kontaktů nemocného. Dientamoebóza A 07 Etiologie: bičíkovec Dientamoeba fragilis. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk a přenos je fekálně orální. Nákaza se vyskytuje geopolitně s převahou v zemích teplého klimatu. Klinický obraz: nákaza probíhá zpravidla asymptomaticky. Může být příčinou bolestí břicha, meteorizmu a průjmu. Přítomnost původce ve střevě je často sdružena s enterobiózou. Diagnóza: parazitologické vyšetření vzorku stolice. Při pozitivním nálezu vždy provedeme také vyšetření na roupy. Léčení: u symptomatické nákazy endiaron 3x1 tbl. nebo tetracyklin 4x250 mg a nebo metronidazol 3x250 mg po dobu 7 až 10 dnů. 32