změna dodavatele plynu / odběratele (přepis) Ulice Číslo popisné / orientační PSČ

Transkript

1 Velkoodběr Žádost o připojení k distribuční soustavě / technické podmínky připojení Zemní plyn Důvod žádosti připojení nového odběrného místa E.ON Distribuce, a.s. (označte křížkem) změna charakteru odběru F. A. Gerstnera 2151/6 změna dodavatele plynu / odběratele (přepis) Část A Údaje o žadateli Název obchodní firmy, právní forma IČ, DIČ České Budějovice IČ: DIČ: CZ Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka Zápis v obchodním rejstříku Adresa sídla firmy Ulice Číslo popisné / orientační PSČ Obec, část obce Kraj Stát Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka Brno Informace získáte také na: info@eon.cz tel Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů / Adresa je shodná s Adresou sídla firmy Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární zástupce) narození Při vyplňování údajů elektronickou formou je možné do políček napsat pouze omezený počet znaků. V případě delších názvů doplňte údaje ručně hůlkovým písmem. Žadatelem je majitel / správce objektu realizační firma Projektant Název obchodní firmy, právní forma Přílohy žádosti poskytnuté žadatelem Komentář žadatele k žádosti strana 1 Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) - Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání žádosti i na všech přílohách k této žádosti. veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. - Žadatel poskytuje souhlas ke zpracování údajů v rozsahu uvedeném - Žadatel dále uvádí, že je srozuměn s možnými následky v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za neposkytnutí údajů v potřebném rozsahu pro náležité posouzení účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o připojení a to na této žádosti. Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON) přijetí žádosti Podpis žadatele / otisk razítka (vyplňuje E.ON)

2 Část B Obchodně technické podmínky žádosti Žadatel Název obchodní firmy, právní forma (dle obchodního rejstříku) IČ, DIČ Adresa odběrného místa (Vyplňte, je-li odlišná od adresy žadatele) Ulice Číslo popisné / orientační PSČ Obec, část obce Kraj Stát Katastrální území Parcelní číslo Číslo smlouvy (pokud existuje) Číslo odběrného místa (pokud existuje) Žadatel předpokládá (označte křížkem) Roční odběr zemního plynu zřízení nového odběrného místa rekonstrukce ho odběrného zařízení rozšíření ho odběrného zařízení Dosavadní (m 3 ) Předpokládaný max. odběr v období (m 3 ) Předpokládaný max. odběr v období (m 3 ) Možnost dvoupalivového systému Předpokládaný celkový roční odběr plynu (m 3 ) ne ano Počet dnů provozu na náhradní palivo Předpoklad zařazení do skupiny D (dle vyhlášky č. 334/2009 Sb. o stavech nouze v plynárenství *) ne ano Využití odběrného místa R01 - Byt, rodinný dům, rekreační objekt R02 - Administrativní prostory (kancelářské prostory, kulturní zařízení) R03 - Ubytovací a stravovací zařízení (hotel, penzion, ubytovna, restaurace, jídelny, bufet, bar, herna) R04 - Výrobní prostory (hala, dílna) R05 - Škola, školka, učiliště, VŠ R06 - Prodejní zařízení (kamenné obchody, obch. centra, supermarkety) R07 - Nemocniční zařízení (nemocnice, polikliniky, ordinace, léčebny) strana 2 R08 - Sezónní technologické odběry - zima (sušky, lihovary, zahradnictví, kravíny, slepičárny, apod.) R09 - Sezónní technologické odběry - léto (sušky, lihovary, zahradnictví, apod.) R10 - Kotelny Poskytujete více jak 20 % vyrobené tepelné energie z celkového vyrobeného množství domácnostem, zdravotnickým zařízením a zařízením sociálních služeb *) Skupina D, jimiž jsou odběrná místa zákazníků s předpokládaným ročním odběrem v daném roce nad 630 MWh, kteří zajišťují výrobu potravin denní spotřeby pro obyvatelstvo, zejména zpracování potravin podléhajících zkáze, provozy živočišné výroby s nebezpečím úhynu zvířat, výrobu pohonných hmot, spalovny komunálního odpadu, pohon vozidel městské hromadné dopravy, zdravotnická zařízení, domovy důchodců, základní složky Integrovaného záchranného systému, asanační zařízení, krematoria, jakož i Česká národní banka.

3 Charakter odběru Vaření S01 - spotřebiče umožňující vaření TUV S02 - spotřebiče na ohřev vody Vytápění S03 - spotřebiče umožňující vytápění Technologie S04 - technologická zařízení Časovost C01 SO, NE - odběr o víkendech a svátcích C02 PRAC - odběr v pracovní dny Předpokládané připojení plynového zařízení Předpokládané zahájení odběru zemního plynu strana 3

4 Část C Vyjádření distributora Plynovodní síť, k níž je (bude) odběrné místo připojeno NTL STL VTL Maximální tlak v síti Aktuální tlak v síti Materiál a dimenze * Inventární číslo plynovodu Přípojka HUP Materiál a dimenze * Délka přípojky (m) Typ ** Dimenze *** Umístění HUP **** Další podmínky dodavatele plynu Informace k vyjádření *) LPE D 32, LPE D 40, LPE D 50, LPE D 63, LPE D 80, LPE D 90, LPE D 110, LPE D 150, LPE D 160, LPE D 180, LPE D 200, LPE D 225, LPE D 315, ocel DN 32, ocel DN 40, ocel DN 50, ocel DN 63, ocel DN 65, ocel DN 80, ocel DN 90, ocel DN 100, ocel DN 125, ocel DN 150, ocel DN 168, ocel DN 200, ocel DN 250, ocel DN 300, ocel DN 350, ocel DN 400, ocel DN 500, ocel DN 600, **) kulový kohout, kulový kohout - Vodka ISIFLO, ***) DN 25 (1"), DN 32 (5/4"), DN 40 (6/4"), DN 80 (3''), DN 50 (2"), DN 100 (4"), ****) na hranici pozemku, ve skříni; na hranici pozemku, ve zděném pilíři; na hranici, v obvodovém zdivu ve výklenku; v oplocení; v zemním provedení před hranicí pozemku; viz poznámka; strana 4 Vyjádření distributora (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) Podpis technika DS / otisk razítka

5 Část D Vyjádření úseku Řízení měření Plynoměr Typ BK G4 V2 BK G4 Prema DA G 650 ROOTS G 160 BK G6 BK G4 T Prema DB G 250 ROOTS G 250 Rombach G16 MKM G6 ROOTS G 65 Rombach G25 Prema DA G 400 ROOTS G 100 Umístěný společně s HUP Na přetlaku (měrná jednotka - kpa, nízkotlaku, středotlaku, vysokotlaku, ) Korektor bez přepočítávače Elcor 94 Mikro Elcor Typ měření A B C CM S Počet plynoměrů Demontované Stávající Nové Podmínky stanovené úsekem Řízení měření Vyjádření úseku Řízení měření (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) strana 5 Poznámka Platnost OTP je 2 roky ode dne vystavení. Dojde-li ke změně skutečností uvedených v OTP, je třeba požádat o jejich aktualizaci. Podpis pracovníka Řízení měření / otisk razítka