Ulice Číslo popisné / orientační PSČ

Transkript

1 Žádost o připojení výrobny plynu k DS a vystavení technických podmínek Zemní plyn Důvod žádosti (označte křížkem) připojení nové výrobny plynu změna charakteru výrobny plynu E.ON Distribuce, a.s. F. A. Gerstnera 2151/ České Budějovice IČ: DIČ: CZ Část A Údaje o žadateli * vyplňuje žadatel nezapsaný v obchodním rejstříku, ** vyplňuje žadatel - fyzická osoba Název obchodní firmy, právní forma Zápis v obchodním rejstříku IČ, DIČ Jméno, příjmení a případný dodatek nebo název * IČ nebo datum narození ** Adresa Sídla firmy / Místa podnikání Obec, část obce Kraj Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární zástupce) Stát narození Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka Brno Informace získáte také na: info@eon.cz tel Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Při vyplňování údajů elektronickou formou je možné do políček napsat pouze omezený počet znaků. V případě delších názvů doplňte údaje ručně hůlkovým písmem. Kontaktní osoba Adresa pro doručování do vlastních rukou Obec, část obce Kraj Stát strana 1 Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a tato pole vyplňte ručně.) - Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti i na všech přílohách k této žádosti. - Žadatel poskytuje souhlas ke zpracování údajů v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o připojení a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. - Žadatel dále uvádí, že je srozuměn s možnými následky neposkytnutí údajů v potřebném rozsahu pro náležité posouzení této žádosti. Podpis žadatele / otisk razítka Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON) přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)

2 Část B Údaje o zařízení Umístění výrobny plynu Obec, část obce Kraj Stát Katastrální území Parcelní číslo Adresa místa připojení Obec, část obce Kraj Stát Kontaktní osoba Žadatel předpokládá (označte křížkem) zřízení nové výrobny plynu rekonstrukce stávající výrobny plynu rozšíření stávající výrobny plynu Roční výroba zemního plynu Dosavadní (m 3 ) Předpokládaná (m 3 ) Požadovaný termín připojení Velikost požadované kapacity strana 2

3 Základní údaje o výrobně plynu 1. Schéma připojovaného zařízení 2. Způsob technologie napojení připojovaného zařízení. 3. Údaje o předpokládaném množství a časovém průběhu dodávek plynu a požadovaných podmínkách připojení (roční, denní, hodinové maximum a minimum množství plynu v čtvrtletním rozdělení). 4. Předpokládané termíny realizace výstavby připojovaného zařízení a zahájení jeho provozu (zahájení a ukončení výstavby, předpokládaný termín napojení a zahájení provozu). 5. Složení a kvalitativní parametry dodávaného plynu strana 3

4 Část C Vyjádření distributora Plynovodní síť, k níž je (bude) výrobna plynu připojena NTL STL VTL Maximální tlak v síti Aktuální tlak v síti Materiál a dimenze * Inventární číslo plynovodu Další podmínky provozovatele DS strana 4 Vyjádření distributora (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) Podpis technika DS / otisk razítka

5 Část D Vyjádření dotčených útvarů provozovatele DS strana 5 Vyjádření dotčených útvarů provozovatele DS (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.) Podpis pracovníka / otisk razítka