A teď pojďme hovořit o sexu! Aneb vše, co byste chtěli vědět a bojíte se zeptat

Transkript

1 A teď pojďme hovořit o sexu! Aneb vše, co byste chtěli vědět a bojíte se zeptat

2 Hormonální antikoncepce (kontracepce, HAK) jedna z nejspolehlivějších neinvazivních antikoncepčních metod míra spolehlivosti kontracepce Pearl index počet selhání na 100 žen za rok rovnávací tabulka nejčastějších metod prevence početí při optimálním užití: Antikoncepční metoda %, které otěhotní během 1. roku užívání metody (typické uživatelky) nechráněný pohlavní styk 85 kondom 14 kombinovaná hormonální kontracepce 0,1 0,2 čistě progestinová kontracepce - minipills 0,2 0,5 postkoitální progestinová kontracepce 0,5 (do 12 hodin) 4 ( hodin) depotní progestinová i.m. injekce 0,01 subkutánní progestinové implantáty 0,02 nitroděložní hormonální systém s prog. 0,02 sterilizace 0 0,5 sterilizace 0 0,15

3 Základní rozdělení hormonálních kontraceptiv: 1. Kombinovaná HAK: různé poměry estrogenní a progestinové složky v různých lékových formách (tbl, vag ins, inj, drm emp) 2. Čistě progestinová HAK: různá množství různých gestagenů v různých lékových formách (tbl, depotní inj, drm imp) 3. Nitroděložní hormonální systémy: různá množství progestinu ve formě nitroděložního tělíska (iut ins)

4 Mýty/fakta o HAK I.: 1. Antikoncepce způsobuje větší výskyt nádorů u žen ANO/NE 2. Po HAK se tloustne ANO/NE 3. Antikoncepce způsobuje dnes často viděnou neplodnost ANO/NE 4. Nemít pravou menstruaci je nepřirozené a škodlivé ANO/NE 5. Antikoncepci je třeba vysadit ½ roku před plánovaným otěhotněním ANO/NE

5 Mýty/fakta o HAK II.: 6. Čím méně estrogenu, tím lépe ANO/NE 7. Riziko výskytu TEN je u užívání HAK pouze z důvodu estrogenní složky ANO/NE 8. Antikoncepce snižuje libido ANO/NE 9. Je třeba pravidelně střídat antikoncepční preparáty ANO/NE 10. HAK zvyšuje riziko výběru špatného partnera ANO/NE

6 1a. kombinovaná perorální hormonální antikoncepce (COC) princip: kombinované p.o. podávání estrogenu a gestagenu estrogeny ethinylestradiol (15-50μg v jedné tbl), estradiol valerát (Qlaira) progestiny 3. generace, zodpovědné za specifické vlastnosti (viz dále) MÚ: Estrogen - blok ovulace v důsledku útlumu produkce hypofyzárních gonadotropinů vlivem neg. zpětné vazby Progestin - propustnost cervikálního hlenu pro spermie a navozuje změny endometria, které brání nidaci vajíčka+negativní zpětnovazebná blokáda

7

8 Příznivé účinky COC ovlivnění fertility ovlivnění menstruace zmírnění délky, intenzity, zmírnění některých potíží premenstruačního syndromu, nadměrného krvácení a endometriózy stálé hladiny pohlavních hormonů - výskyt mastopatií, rizika výskytu malignit vaječníků, dělohy a dále též kolorektálního karcinomu účinky antiandrogenizační - výskytu akné, hirsutismu, alopecie příznivý vliv na průchodnost vejcovodů účinky metabolické změna profilu sérových lipidů (rizikové progestiny, estrogeny působí na lipidový metabolismus příznivě), závisí na preparátu, vnímavosti

9 Nežádoucí účinky COC účinky hematologické - cirkulujících koagulačních faktorů VII, VIII, IX, X, antitrombin III riziko HŽT je u kuřaček, DM, starších 35 let, ženy s genetickou predispozicí pro trombofilie deprese (vzácně) zhoršení migrény napětí v prsou kožní pigmentace (chloasma) velmi vzácně poruchy jaterních funkcí - cholestáza váhový přírůstek ze vzniku edémů

10 KI, IT KI relativní kouření u starších 35 let, vrozené koagulopatie, léčená hypertenze, srpkovitá anemie, DM bez orgánových komplikací... absolutní podání muži, anamnéza hluboké žilní trombózy n. plicní embolie, aktivní onemocnění jater, tumor jater, ICHS, neléčená hypertenze, DM s orgánovými komplikacemi, kojení, těhotenství, hormonálně dependentní nádory, migrény s aurou IT indukcí aktivity jaterních enzymů - eliminace estrogenu i progestinu (rifampicin, griseofulvin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin, primidon) narušením reabsorpce v enterohepatálním oběhu (ampicilin, amoxicilin, TC, širokospektré cefalosporiny) LF tablety (užití denně), náplasti (výměna 1x týdně), vaginální kroužky (výměna 1x za 3 týdny)

11 Způsob užívání 21 dní v cyklu poté 7 dní pauza 24 dní v cyklu poté 4 dny pauza (některé přípravky s dávky estrogenu) 22 dní v cyklu poté 6 dní pauza 28 dní v kuse (7 tablet placeba) ve stejnou denní dobu (přípravky s dávky estrogenu) vynechání tablety kritické je období prvních 7 dní po 7denní pauze může dojít k ovulaci

12 Běžné související problémy Vynechání dávky do 12 hodin vzít a nechat být nad 12 hodin vzít, ale nezdvojovat s další dávkou, použít kondom Přechodné GIT obtíže dojde-li do 3 hodin po podání dávky k vomitu, užít kondom Změna preparátu po dokončení cyklu 7 dní pauza a 8. den nový preparát

13 Typy krvácení u HAK Krvácení z průniku jedná se o krvácení v době, kdy se berou pilulky; výskyt takového krvácení znamená, že je třeba zvýšit dávku estrogenu nebo progestinu Pseudomenstruační krvácení nastává normálně v pauzách mezi cykly

14 Třídění kombinované HAK: Dle KONSTRUKCE Dle DÁVKY ETHINYLESTRADIOLU (EE) Dle PROGESTINU

15 Třídění dle KONSTRUKCE monofázová stejná dávka obou hormonů po celou dobu cyklu (Diane, Jeanine) trend k modifikaci HFI (hormone free interval) zkrácení nebo úplná eliminace dvoufázová estrogen konstantní, dávka gestagenu 1. a 2. týden stejná, 3. týden se (Gracial) kombifázová po 7 dnech užívání se dávka gestagenu a dávka estrogenu třífázová dávka estrogenu se většinou mění nejvyšší ve 2.týdnu n. je konstantní, dávka gestagenu se každý týden n. je nejvyšší ve 2.týdnu (Triquilar, Pramino) superdynamická obě komponenty se dynamicky mění v dávce pro každý den

16 Třídění dle DÁVKY EE vysokodávkové (35-50μg EE/den) např. Diane- 35. Chloe, Vreya nízkodávkové (30 35μg EE/den) např. Minisyston, Femoden s velmi nízkou dávkou (15-20μg EE/den) např. Mirelle, Mercilon Obecně se starším ženám doporučují preparáty s nižší dávkou EE a mladším dívkám s vyšší, ale vždy je nutno posoudit individuální klinickou situaci

17 Třídění dle PROGESTINU I.: Deriváty 19-nortestosteronu (estrany, gonany) estrany norethisteron zachování anabolicko androgenní aktivity lynestrenol prodrug norethisteron norethynodrel gonany levonorgestrel výraznější gestagenní účinek, patrná androgenní a anabolický efekt, téměř 100% biologická dostupnost norgestimat (prodrug levonorgestrelu) příznivější vliv na poměr HDL/LDL cholesterol desogestrel prodrug 3-ketodesogestrel gestoden - téměř 100% biologická dostupnost Deriváty 17α-progesteronu (zvýrazněný antiandrogenní účinek) cyproteron-acetát nejsilnější antiandrogenní efekt výrazný inhibiční účinek na funkci mazových žláz, téměř 100% biologická dostupnost chlormanidon-acetát medroxyprogesteron-acetát

18 C: Třídění dle PROGESTINU II.: Deriváty 17α-spironolaktonu drospirenon antimineralokortikoidní efekt - vylučování Na, antiandrogenní účinek, indikace u premenstruálního syndromu Deriváty 19-norprogesteronu (norpregnany) dienogest antiandrogenní účinky nomegestrol-acetát příznivý metabolický profil a antiproliferativní účinky

19 Riziko žilního tromboembolismu (VTE) u progestinové složky Riziko VTE je nejnižší u CHC obsahujících některý z následujících progestagenů: levonorgestrel, norgestimát, norethisteron. Předpokládáný výskyt VTE u žen užívajících tento typ CHC je 5-7 případů VTE ročně na žen. Mírně vyšší riziko VTE je u přípravků obsahujících progestageny etonogestrel nebo norelgestromin. Předpokládaný výskyt je 6-12 případů VTE ročně na žen. Nejvyšší riziko VTE je také u přípravků obsahujících progestageny cyproteron-acetát, gestoden, desogestrel, drospirenon. Předpokládaný výskyt VTE u těchto přípravků je 9-12 případů ročně na žen. Upozornění EMA a SÚKL, 10/2013

20 1b. Kombinovaná dermální hormonální antikoncepce Evra drm emp. norelgestromin 6 mg + ethinylestradiol 0,6 mg Pro žena od 18-45let věku Výměna náplasti každých 7 dní Aplikace na hýždě, záda, břicho, paže (ne na prsa)

21 1c. Kombinovaná injekční hormonální antikoncepce (CIC) kombinace 25mg medroxyprogesteron-acetát + 5mg estradiol cypionát v ČR neregistrovná Injekce každý měsíc 1d. Kombinovaná vaginální hormonální antikoncepce (RING) Nuvaring vag ins etonogestrel 11,7mg, ethinylestradiol 2,7 mg 1 kroužek uvolňuje LČ 3 týdny tampony nemají vliv na vaginální resorpci minimalizace nežádoucího působení estrogenů

22 2. Čistě progestinová kontraceptiva (POP) Princip: podávání nízké dávky progesteronu (desogestrelu 75 μg, levonorgestrelu 30-37μg či norethisteronu 350 μg, etynodiol-diacetát 500 μg ) ( minipilulky ) preventivně bez přerušení nebo podání vysoké dávky progestinu do 72 hodin po nechráněném pohl. styku (levonorgestrel) MÚ: narušení funkce endometria pro nidaci vajíčka, snížení motility dělohy a vejcovodu zahušťují cervikální hlen brání průniku spermií CAVE!!! nutno dodržet přesnost a pravidelnost užívání +/- 3 hodiny Indikace: výhodné pro, u nichž podávání estrogenu není žádoucí (silné kuřačky nad 35 let věku, DM, starší s hypertenzí, pacientky s nádory prsu i v anamnéze, kojící ženy, ženy s anamnézou vazomotorické migrény) NÚ: časté poruchy menstruačního cyklu výrazně menší, ale také riziko HŽT KI: gravidita, progestin-dependentní nádory

23 Lékové formy Perorální přípravky s nízkou dávkou (POP): mini-pills užívají se denně nepřetržitě, přísně pravidelně, i třeba k oddálení menstruace, indikovány i při kojení Norethisteron (Norethisteron-Zentiva) Desogestrel (Cerazette, Azalia, Lamya) Perorální přípravky s vysokou dávkou: postkoitální antikoncepce Levonorgestrel (Postinor-2 0,75mg po 12 hod, Escapelle 1,5 mg jednorázově) Depotní progestinová inj. kontraceptiva- anovulační cyklus se zajištěnou kontracepcí - 3 měsíce, vhodné i v obí laktace Medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera 150 mg i.m inj + další s.c. preparát 105 mg) aplikace kdykoliv během prvních 5 dní cyklu NÚ dlouhé obnovení fertility, benigní tumory prsu, vzácně poruchy zraku Norethisteron enantát v ČR neregistrován Subkutánní implantáty (SCIC) - nosič ve tvaru kapsle, aktuálně nejsou!!! Levonorgestrel (Norplant) - 75 mg zapouzdřeno ve 2-6 silastikových tobolkách, výměna 1x za 5 let Etonogestrel (Implanon) 68 mg v jednom rezervoáru, výměna 1x za 3

24 3. Hormonální nitroděložní systémy (IUS) Levonorgestrel (Mirena) 25 mg levonorgestrelu, denně se uvolní 20 μg, výměna 1x za 5 let princip: zabránění nidace oplodněného vajíčka (nepovažuje se za abortivní metodu intercepce předchází nidaci) většinou pro ženy, které už rodily výhody: vysoká spolehlivost metody, minimum kontraindikací, slabé menstruační krvácení (20% žen vůbec nekrvácí) nevýhody: nepravidelný menstr. cyklus během prvních tří měsíců po zavedení KI: vrozené děl. vady, velké myomy, gest. dep. nádory

25 Rakapitulace fakt a mýtů

26 Nefarmakologické metody AK metoda nehormonální zavedení cytotoxického intrauterinního tělíska s obsahem Cu, nutno zavést 5 dní po nechráněném pohlavním styku, zabíjí blastocystu metoda mechanická ambulantní odsátí endometria, do několika minut se dostaví menstruace

27 Hormonální substituční terapie (HRT) (HRT hormone replacement therapy) = ženské pohl. hormony nebo jejich kombinace používané ke zmírnění nežádoucích projevů plynoucích z deficitu estrogenů běhěm menopauzy či jiných zásazích

28 Pojmy klimakterium období předcházející menopauze charakterizované endokrinními, somatickými i přechodnými psychologickými projevy (ř. klimakter stupínek u žebříku) klimakterický syndrom zahrnuje symptomy, které jsou důsledkem postupného útlumu ovariální funkce, zejména pak deficitu estrogenů; patří se např. návaly horka, pocení, palpitace, atrofie a suchost děložní sliznice, psychické změny (podrážděnost, náladovost, apod.) menopauza trvalé vymizení (ukončení) menstruace; v našich podmínkách bývá kolem 50 roků postmenopauzální období v důsledku chybění estrogenů se postupně vyvíjí osteoporóza, je zvýšený výskyt ICHS včetně infarktů myokardu, předpokládá se zvýšené riziko výskytu Alzheimerovy demence

29 Preparáty pro HRT Estrogeny samotné (Estraderm, Ovestin) Estrogeny kombinované s progestiny (Kliogest 28, Klimonorm 9+12) Estrogeny a androgenně působící látky (Ovestin+Livial)

30 Samotné estrogeny (estradiol, jeho estery, popř. konjugované estrogeny) podávají se pouze u žen po hysterektomii (tj. odstranění dělohy), a to kontinuálně, buď p.o., nebo transdermálně (bývá lepší compliance), nebo jaké podkožní implantát

31 Estrogeny kombinované s progestiny (z progestinů se používá např. medroxyprogesteron acetát, levonorgestrel, noretisteron, aj.) přidání progestinů je nezbytné u žen s intaktní dělohou, neboť progestiny snižují proliferaci endometria navozenou samotnými estrogeny 2 základní typy: sekvenční (progestin se přidává ve druhé fázi cyklu, poté je 7 denní pauza spojená s pseudomenstruací; preparáty lze podat p.o. nebo transdermálně u transdermálních systémů přestávka není) kontinuální kombinace estrogenu a progestinu se podává nepřetržitě

32 Estrogeny a androgenně působící látky používá se i třeba např. testosteron ve formě depotních injekcí jednou za 4-6 týdnů; bývají slabé androgenní projevy Tibolon strukturálně jde o atypický progestin se slabou estrogenní a androgenní aktivitou; podává se p.o. kontinuálně osteoanabolický efekt

33 Nežádoucí účinky a rizika spojená s HRT zvýšené riziko karcinomu endometria po podání samotných estrogenů; toto riziko je sníženo přidáním progestinů pravděpodobné je zvýšené riziko karcinomu prsu děložní krvácení u sekvenčních kombinací estrogenů s progestiny (viz preparáty) zvýšené riziko tromboembolické choroby zvýšený výskyt žlučníkových kamenů

34 Děkuji za pozornost Citace u autora