INFORMOVANÝ SOUHLAS S PROVEDENÍM OPERAČNÍHO VÝKONU Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Datum narození... /.. Bydliště Číslo zdravotní pojišťovny (nutné vyplnit čitelným písmem, nebo nalepit štítek pacientky s osobními údaji) - přečtěte si laskavě pozorně text tohoto listu - pokud jste plně neporozuměla lékařovu vysvětlení, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte zeptat se lékaře po přijetí na oddělení. - Pokud souhlasíte s textem prohlášení, podepište je prosím. - V opačném případě nelze operaci provést!! Informovaný souhlas pacientky s operačním výkonem Vážená paní, z osobních či rodinných důvodů jste se rozhodla sama, nebo Vám bylo doporučeno ( v souladu s prováděcí vyhláškou zákona č. 66/1986 Sb. ) ze zdravotních důvodů, ukončení jinak normálně probíhajícího těhotenství. Chtěli bychom Vám proto poskytnout informace, které by prohloubily Vaše vědomosti o plánovaném výkonu. Řídíme se těmito zásadami: Zákonem č. 66/1986 Sb. a jeho prováděcí vyhláškou č. 75/1986 Sb. v platném znění umělé ukončení těhotenství lze provést výhradně se souhlasem ženy, jestliže o to písemně požádá u svého registrujícího gynekologa. U žen do 16 let a žen zbavených způsobilosti k právním úkonům lze uměle ukončit těhotenství jen se souhlasem zákonného zástupce. Ženám od 16. do 18. let věku je výkon proveden na jejich žádost, po výkonu pak je informován písemně jejich zákonný zástupce 1
UUT z nezdravotních důvodů lze provést pouze do ukončeného 12. týdne těhotenství. Výkon by měl být proveden co nejdříve. po uplynutí 12. týdnů trvání těhotenství lze uměle ukončit těhotenství jen tehdy, je-li vážně ohrožen život ženy nebo je vážně ohroženo její zdraví či je prokázána závažná vada, se kterou je plod neschopen života po narození ( zdravotní důvody dané prováděcí vyhláškou ). Účelem tohoto operačního výkonu je: Ukončení (přerušení, odstranění) těhotenství buď na vlastní žádost nebo ze zdravotní indikace. je lékařský výkon, kterým je operativním způsobem vybaveno plodové vejce z dělohy. Způsob ukončení těhotenství je závislý na stáří těhotenství: vakuumaspirace provádí se vakuumaspirační kyretou instrumentální ( klasický ) potrat ukončení těhotenství kyretou a potratovými kleštěmi Operační výkon bude probíhat takto: Operace se provádí v celkové anestesii (narkóze). Přístup k dutině děložní je přes pochvu. Po dilataci hrdla děložního zavádíme do dělohy plastovou kyretu, kterou se odsává obsah dutiny děložní. Doba trvání výkonu je cca 10-15 minut. Operační výkon provedený tímto způsobem je vhodný do 8.týdne těhotenství tzv. miniinterrupce. Při déle trvající graviditě je nutno použít tzv. potratové kleště. Na závěr se poté provede dočištění dutiny děložní kyretou. Výkon má následující rizika: Žádné pracoviště ani lékař Vám však nemůže zcela zaručit ideální a nekomplikovaný průběh operace. Všeobecné komplikace provázející operační výkony jsou díky pokroku v medicíně velmi řídké. 2
I přes velkou opatrnost a péči může během operace dojít ke komplikacím, které jsou naštěstí ve velké většině dobře rozpoznatelné a dobře řešitelné. Během operace může dojít: k silnému krvácení s nutností provést opakovanou revizi, podat léky či krevní převod k poranění stěny děložní s následným krvácením, které je nutné operačně ošetřit z řezu na přední stěně břišní nebo laparoskopicky. Při tomto operačním zákroku jde o ošetření poraní, někdy se nelze ani vyhnout k odstranění celého poraněného orgánu výjimečně, zejména při komplikovaném výkonu (obezita, srůsty, anatomické odchylky), může dojít k neúmyslnému poranění okolních orgánů (močový měchýř, močová roura, močovody, tlusté a tenké střevo, nervy, cévy); tato poranění mohou vést k rozšíření původního operačního výkonu nebo i k opakované operaci velmi vzácně k otlakům měkkých tkání a obrně nervů, které mohou vzniknout v důsledku polohy při operaci; tyto změny ve většině případů během několika týdnů odezní a málokdy zanechají trvalé následky další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy; bližší informace Vám poskytne před operací přímo lékař-anesteziolog Po operaci může dojít k těmto komplikacím: infekce operační rány, dutiny děložní, děložních přívěsků či okolních orgánů s nutností podat antibiotika, velmi vzácně k vytvoření hnisavého výpotku tzv. abscesu, který je nutno vyprázdnit velmi vzácná je trombóza - vytvoření se krevních sraženin v žilách např. pánevního dna, a embolie t.j. zanesení těchto sraženin např. do plic; tam může v krajním případě dojít k uzavření žilního řečiště a smrtelným stavům Bližší vysvětlení je vám podáno lékařem při sepisování a podpisu tzv informovaného souhlasu s operací. Důsledky operace: Předpokládaná doba hospitalizace je při nekomplikovaném průběhu 1-2 dny. Za určitých předem daných podmínek je možno také výkon provést ambulantně. O tom, zda výkon bude proveden ambulantně či za hospitalizace rozhoduje lékař oddělení po zvážení stavu ( aktuální délka těhotenství, počet vašich prodělaných předchozích těhotenstvích, váš zdravotní stav, interní choroby, zdravotní důvody k UUT atd. ) Po operaci je nutná rekonvalescence potřebná k plnému vyhojení v trvání cca 1 týdne Nejméně měsíc do další menstruace- byste měla dodržovat pohlavní abstinenci a zvýšenou hygienu zevních rodidel. Slabé krvácení (špinění) po výkonu ustává do týdne. Máte-li zachován menstruační cyklus, první krvácení po výkonu se 3
dostaví za cca 4 týdny. Pracovní neschopnost je indikována při ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů. Většinou je v délce cca 2-3 dny. Vážená paní, naše stručná informace jistě nemůže být vyčerpávající. Ptejte se proto, prosím, svého ošetřujícího lékaře (eventuálně operatéra) na všechno, co Vás ve vztahu k plánovanému operačnímu výkonu zajímá. Ujišťujeme Vás, že učiníme vše pro to, aby Vaše operace proběhla bez komplikací. Přejeme Vám co nejkratší a ničím nekomplikovaný pobyt v našem zdravotnickémzařízení. Prohlášení pacientky: Podpisem tohoto dokumentu prohlašuji, že po dostatečném čase na rozmyšlenou s doporučeným výkonem po podrobném vysvětlení lékaře souhlasím a jsem si vědoma všech možných rizik souvisejících s navrženým postupem. Jsem si vědoma rovněž toho, že určitá rizika existují při každé léčbě, a že je nelze vždy a přesně určit. Lékař mne v pohovoru podrobně seznámil s mým zdravotním stavem a s potřebností doporučeného výkonu, byla jsem informována a poučena o možnosti vzniku i výjimečně se vyskytujících závažných komplikací souvisejících s doporučeným výkonem a i přesto s tímto souhlasím. Byla jsem rovněž podrobně poučena o možných důsledcích odmítnutí souhlasu s doporučeným výkonem. Dále potvrzuji, že mi byla dána možnost klást lékaři jakékoli, byť i nejbanálnější dotazy související s doporučeným výkonem a lékař byl ochoten na všechny mé dotazy odpovědět, přičemž nyní nemám žádné další otázky. Jsem si rovněž vědoma toho, že provedení doporučeného výkonu mohu podstoupit i v jiném zdravotnickém zařízení. Dále potvrzuji, že jsem lékaři nezamlčela žádné mně známé údaje o mém zdravotním stavu, jež by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu, či ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Potvrzuji rovněž, že mne lékař předem poučil o právu nebýt informována o mém zdravotním stavu a o potřebných výkonech. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu: umělé ukončení těhotenství Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života nebo zdraví včetně podání krevní transfuze. Jsem si rovněž vědoma podepsaného prohlášení na Žádosti o provedení UUT. Datum: Podpis pacienta:. (zákonného zástupce) 4
Prohlašuji, že jsem vysvětlil podstatu operačního výkonu pacientovi způsobem, který byl podle mého soudu pro pacienta srozumitelný. Se způsobem plánované anestézie/sedace byl seznámen lékařem ARO. Rovněž jsem pacienta seznámil s důsledky tohoto výkonu a s možnými častějšími komplikacemi, zejména s riziky uvedenými výše v tomto poučení. Pacientka byla tedy řádně, srozumitelně a v dostatečném rozsahu poučena. Jméno lékaře Podpis a razítko... Datum:. 5