Podmínky čerpání finančních příspěvků na léčbu závislosti na tabáku, jednotlivých zdravotních pojišťoven, zveřejněných na webu a platných pro rok 2009. Ukázky platných formulářů jednotlivých zdravotních pojišťoven, které jsou třeba pro získání příspěvku na léčbu závislosti na tabáku. Souhrnné informace jsou také dostupné : pro lékaře na www.champix.cz pro pacienty na www.odvykani-koureni.cz
Všeobecná zdravotní pojišťovna - VZP (111) Příspěvek na léčbu závislosti na tabáku Odvykání kouření Podmínky příspěvku 1. Příspěvek je poskytován ve výši max.: a. 2 000 Kč pro pojištěnce od 18 let závislé na tabáku, b. 3 000 Kč pro těhotné ženy, c. 500 Kč bonus v případě, že je žadatelem diabetik. 2. Příspěvek je poskytován jednorázově jednou v roce na odvykací kúru a na náklady spojené s nákupem léčivých přípravků souvisejících s tímto programem a zakoupených v době léčby. 3. Podmínkou přiznání příspěvku je úspěch léčby, tj. pojištěnec přestal kouřit. 4. Odvykací kúra musí být absolvována v roce 2009. 5. Příspěvek se poskytne po absolvování léčebné kúry, tzn. není vyplácen zálohově. 6. Léčba je v trvání nejméně 3 měsíce ve zdravotnickém nebo jiném zařízení s odpovídající odborností nebo centrech s vyškolenými terapeuty (seznam center pro léčbu závislosti na tabáku naleznete níže). 7. V případě, že žádá o příspěvek těhotná žena, je nutné doložit těhotenský průkaz. Při žádosti o bonus 500 Kč je požadováno potvrzení o léčbě diabetu. 8. Příspěvek je poskytnut na základě žádosti o příspěvek (formulář žádosti je k dispozici na pobočkách VZP nebo níže). K žádosti se přikládá doklad o zaplacení odvykací kúry a léčivých přípravků souvisejících s tímto programem. Součástí dokladu o zaplacení léčby a léčivého přípravku musí být potvrzení zdravotnického nebo jiného zařízení s odpovídající odborností o termínu zahájení a ukončení léčby. Potvrzení musí obsahovat počáteční a konečnou denní spotřebu tabákových výrobků pojištěncem. Odkaz na webové stránky: www.vzp.cz http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/klienti/pripravili-jsme/vyhody2009/odvykani_koureni
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PŘÍSPĚVKU ze dne. ŽADATEL POJIŠTĚNEC VZP ČR ( zákonný zástupce dítěte) Jméno... Příjmení... Trvalé bydliště...... Tel./e-mail... Číslo pojištěnce... Zákonný zástupce: matka - číslo pojištěnce. otec - číslo pojištěnce Žádám o poskytnutí příspěvku v rámci Novoročního balíčku 2009 Zákonný zástupce, uveďte jméno a číslo pojištěnce dítěte Jméno, příjmení... Číslo pojištěnce... Člen Klubu pevného zdraví, uveďte číslo klubové karty... Bezpříspěvkový dárce krve nebo kostní dřeně ano ne Výčet přiložených dokladů : doklad o zaplacení fotokopie očkovacího průkazu nebo dokladu o očkování (pořídí VZP) fotokopii dokladu o dárcovství krve nebo kostní dřeně kopie těhotenského průkazu ostatní Příspěvek na aktivitu jsem již v letošním roce: čerpal/a nečerpal/a Aktivita pro Novoroční balíček zahájena dne. PODPORA V MATEŘSTVÍ Kurz předporodní péče (kurzy cvičení,plavání těhotných, kurz profylaxe pro těhotné) Kurz plavání nebo cvičení s dětmi do 3 let věku Příspěvek lze využít pouze na jednu z uvedených aktivit. OZDRAVNÉ POBYTY Na tuzemský ozdravný nebo zotavovací pobyt do výše 1 000 Kč - ostatní děti Na tuzemský nebo zahraniční ozdravný nebo zotavovací pobyt do výše 5000 Kč pro mentálně nemocné děti pro děti s okol. onem.v remisi pro děti s vybranou chron.diagnózou pro dospělé s okon.onem. s lymfedémem Na tuzemský ozdravný pobyt pro: mnohonásobné dárce krve nebo kostní dřeně OČKOVÁNÍ Proti karcinomu děložního hrdla (výplata příspěvku není vázána na ostatní typy očkování Proti hepatitidě A + B (výplata příspěvku není vázána na ostatní typy očkování) Ostatní.. Příspěvek lze využít na jeden typ očkování DALŠÍ PŘÍSPĚVKY Na úhradu fixního ortodontického aparátu Na bezlepkovou dietu Projekt snižování nadváhy a obezity pro děti do 18 let pro pojištěnce nad 18 let Léčba závislosti na tabáku pro pojištěnce nad 18 let pro těhotné ženy nad 18 let Ochranná sportovní přilba nebo libovolné sportovní chrániče Přijďte včas - pilotní projekt pro Jihomoravský kraj
ŽÁDÁM O PROPLACENÍ příspěvku ve výši (do maximálního limitu):.kč Bankovním převodem na účet číslo:....kód banky.. Složenkou na adresu (vyplňuje se pouze v případě, že adresa se liší od adresy trvalého bydliště)....... Hotovostně ČESTNĚ PROHLAŠUJI, že uvedené údaje jsou správné, jsem - nejsem pojištěncem VZP ČR, nemám dluhy na pojistném u VZP ČR, v případě pojištění u VZP ČR se současně nehlásím k jiné zdravotní pojišťovně, v případě poskytnutí příspěvku na tuzemský nebo zahraniční ozdravný pobyt se dítě nezúčastnilo nebo nezúčastní akce Mořský koník organizované VZP ČR. Pokud se však dítě jmenované akce Mořský koník zúčastní, zavazuji se, že ve lhůtě stanovené VZP ČR finanční příspěvek na tuzemský nebo zahraniční ozdravný pobyt vrátím. Finanční příspěvek vrátím i v případě jeho výplaty v době, kdy jsem již pojištěnec jiné zdravotní pojišťovny. V... dne... podpis Vyplňuje ÚP VZP ČR: PROPLACENÍ PŘÍSPĚVKU - vyplňuje VZP ČR Kontrola bezdlužnosti a pojištění u VZP ČR datum a podpis pověřeného pracovníka ÚP/KP... Kontrola dat v programu NAEP - výše nároku na požadovaný příspěvek... Kč datum a podpis pověřeného pracovníka ÚP/KP... Vyjádření OZP ke splnění podmínek pro poskytnutí příspěvku: (ověření smluvního vztahu, kontrola aplikované očkovací látky a medicínsky sporné případy) ANO NE datum a podpis pověřeného pracovníka OZP ÚP/KP... Záznam o provedení předběžné řídící kontroly před uskutečněním operace Příkazce operace (OPSK): Hlavní účetní:.... Dne: Dne:.... Předání a převzetí žádosti v rámci ÚP: Předal: Dne: Převzal: Dne:
Vojenská zdravotní pojišťovna VoZP (201) N A D S T A N D A R D Y V o Z P Č R 2 0 0 9 19) Příspěvek na odvykací kúru proti kouření. VoZP ČR poskytne jednorázový příspěvek 1000,-Kč, maximálně však do výše prokázaných nákladů na medikamentózní přípravky, které slouží k odvykání kouření. Předpokladem je, že přípravky byly indikovány lékařem v protikuřáckém centru. K poskytnutí příspěvku je nutno předložit následující doklady: - žádost o poskytnutí příspěvku (formulář je možno stáhnout z internetu, nebo získat na pobočce VoZP ČR), - originál doklad o úhradě přípravku, doklad musí obsahovat číslo pojištěnce (rodné číslo), - potvrzení specializovaného pracoviště, kde se pojištěnec podrobuje odvykací kouření. Podmínky čerpání příspěvku: - Veškeré doklady k uplatnění nároku společně se žádostí nutno předložit pojištěncem k proplacení na pobočku VoZP ČR nejpozději do 31. 3. následujícího kalendářního roku. Odkaz na webové stránky: www.vozp.cz http://www.vozp.cz/default.aspx?server=1&article=342&chapter=377&preview=1#o19
Žádost o poskytnutí příspěvku z programu rozšířené zdravotní péče 3 Označte požadovaný program preventivní péče a ve vlastním zájmu vyplňte prosím VEŠKERÉ údaje. 4 Na každého pojištěnce použijte jednu žádost! Očkování proti klíšťové encefalitidě. 8602 Preventivní péče o letový personál. 8603 Bezpříspěvkový dárce krve Jánského plaketa. 8604 Bezpříspěvkový dárce krve 3. odběr. 8605 Fixní zubní rovnátka. 8611 Vyšetření okultního krvácení ve stolici. 8612 Příspěvek na brýlové obruby pro děti. 8613 Ozdravné pobyty dětí. (lyžařský výcvik, škola v přírodě pro děti) K tomuto nadstandardu je nutno vyplnit i formulář Potvrzení o účasti na OP 8614 Vitamíny pro děti. 8615 Preventivní prohlídka dětí sportovci. 8616 HIB Haemophilus influenzae typ B. 8617 Mamografické vyšetření. 8618 Příspěvek na očkování proti rakovině děložního čípku. 8620 Příspěvek na odvykací kůru proti kouření. 8621 Příspěvek na cvičení matek s dětmi do 6 let. 8622 Příspěvek na plavání pro kojence a batolata do 3 let. 8623 Příspěvek na očkování proti závažným infekčním onemocněním 8624 Příspěvek na kondiční tělocvik, nebo jiné pohybové aktivity pro těhotné ženy. 8625 Příspěvek na ozdravné a preventivní pobyty v prostorách se solnými inhaláty. 8626 Příspěvek na léčebný tělocvik a tělesnou regeneraci. 8627 Vitamíny pro těhotné ženy. 8628 Příspěvek na plavání. 8629 Příspěvek na ochranu proti infekcím. nový pojištěnec 8631 Číslo pojištěnce (rodné číslo): Jméno a příjmení: Adresa bydliště: Telefon: Číslo pojištěnce (rodné číslo) rodiče (zák. zástupce) poj. u VoZP ČR: Jméno a příjmení: Označte způsob zaslání finančního příspěvku: Na účet: číslo účtu: kód banky: Poštovní poukázkou na adresu: U příspěvku 8615, 8627, 8628 nutno uvést datum, razítko, podpis lékaře nebo Vaše čestné prohlášení (uvést zde). Prohlašuji, že požadovaný příspěvek z programu rozšířené zdravotní péče, který nárokuji, jsem čerpal(a) osobně (čerpalo moje dítě) a veškeré uvedené údaje jsou pravdivé. Datum:
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR - ZP MVČR (211) Programu Rozšířená zdravotní péče. Balíčky z programu rozšířené zdravotní péče. A2) Balíček proti kouření Závislost na tabáku je chronické, recidivující a velmi závažné onemocnění, které zkracuje průměrný věk kuřáků až o 15 let. Proto ZP MV ČR poskytuje příspěvek na přípravky proti kouření předepsané lékařem max. do výše 1 000,- Kč. Nezbytné podklady pro ověření splnění podmínek k přiznání příspěvku - vyplněný formulář k proplacení příspěvku rozšířené zdravotní péče - originální platební doklad vystavený v aktuálním kalendářním roce, ze kterého je zřejmý název výrobku nebo služby, cena, datum plnění, identifikační údaje poskytovatele a podpis poskytovatele Specifické podmínky pro uplatnění nároku na příspěvek Předložení kopie lékařské zprávy nebo kartičky z protikuřácké poradny, ze které musí vyplynout, že léčbu indikoval odborný zdravotnický personál z protikuřácké poradny, resp. z centra léčby závislosti na tabáku. Nákup těchto přípravků je možný pouze v lékárně. Příspěvek bude poskytnut po schválení revizním lékařem pobočky ZP MV ČR na základě doložení nároku. Odkaz na webové stránky: www.zpmvcr.cz http://www.zpmvcr.cz/cz/pojistenci-a-verejnost/produkty/rozsirena-zdravotnipece.html?id=22#balicky-top
Vyplní žadatel Příjmení a jméno pojištěnce: Rodné číslo pojištěnce: Doklad k proplacení příspěvku rozšířené péče... Spojení (telefon, mail):. Položka programu rozšířené péče:. Předloženy doklady / ze dne: Nárokovaná výše příspěvku: /..Kč Úhrada bude poukázána na číslo účtu / kód banky /. U nezletilých: Příjmení a jméno otce:. Rodné číslo otce : pojištěnec ZP MV ČR ANO NE Příjmení a jméno matky:. Rodné číslo matky : pojištěnec ZP MV ČR ANO NE Samoživitel/ka ANO NE Příjmení a jméno zákonného zástupce:. Rodné číslo zákonného zástupce : Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a správně. Datum uplatnění nároku: Dne: 20... Podpis pojištěnce (nebo zák.zástupce) Pozn.Nezbytnou přílohou dokladu jsou pouze podklady nutné pro vyjádření revizního lékaře. Vyplní zaměstnanec pojišťovny Ověření totožnosti zákonného zástupce pojištěnce nebo zplnomocnění: Ověření formálních náležitostí všech podkladů předložených k doložení nároku provedl:... správce rozpočtu Dne: a stvrzuje, že předložené podklady formálně zakládají * nezakládají* oprávněný nárok na výplatu příspěvku ( Poznámky, odůvodnění zamítnutí, požadavky na doplnění atp. se uvádějí na zadní stranu dokladu) Vyplní revizní lékař (pouze u položek požadujících souhlas revizního lékaře) Vyjádření revizního lékaře, datum a podpis:... správce rozpočtu Schvaluji (ANO / NE)* v plné výši uplatněného nároku:.kč nárok upraven na výši : Kč Vyplní zaměstnanec pojišťovny: Provedení věcné kontroly a promítnutí nároku pojištěnce v evidenčním systému proved:l jméno a podpis: Dne:... Po provedené kontrole: je k úhradě přiznána konečná částka příspěvku ve výši:.kč * nelze příspěvek přiznat a vyplatit z důvodu:* příkazce operace (není-li podepsán na soupisce) Tento účetní doklad je zároveň záznamem o provedení kontroly v souladu se zákonem č. 320/2001 Sb. Zadní strana formuláře: Poznámky ke kontrole formální a věcné správnosti nároku na příspěvek:
Záznam o opravě čísla účtu příjemce, případně jiných upřesněních při vrácení úhrady bankou: Oprava: předčíslí čísla účtu: číslo účtu: kód banky: Údaje pro nové poukázání příspěvku pořídil: Dne:. Poznámky ke kontrole vedoucím zaměstnancem a kompletaci denních dávek dokladů: nehodící se škrtněte
Oborová zdravotní pojišťovna OZP (207) OZP - Fond prevence v roce 2009 Přispívá v rámci tzv. kreditního systému v rámci Fondu prevence. OZP pro dospělé Určeno pro pojištěnce OZP ve věku od 20 let do data dovršení 65 let. Příspěvkový program OZP je zaměřen na podporu rekondičních aktivit, zlepšení zdravotního stavu dospělých osob a ostatní prevence. Příspěvek ve výši 500 Kč/rok můžete využít na 1. Preparáty pro odvykání kouření Podmínky čerpání: - příspěvek je určen pojištěncům OZP ve věku od 20 let do data dovršení 65 let - maximální výše příspěvku činí 500 Kč - příspěvek lze čerpat jednorázově a nabízené možnosti je možné kombinovat - v roce 2009 je možné využít pouze jeden příspěvkový program OZP (tzn. že nelze současně čerpat příspěvek pro děti a mládež, příp. příspěvek pro seniory) - pro čerpání příspěvku je nutné doložit originální účetní doklady o zaplacení, vystavené v roce 2009 (s výjimkou čerpání příspěvku na očkování), příp. další požadované doklady - o příspěvek je možné žádat do 31.12.2009 (k tomuto datu je nutné doručit do OZP požadované doklady) Požadované doklady: - vyplněná Žádost o příspěvek pro dospělé" - originální účetní doklad o zaplacení Odkaz na webové stránky: www.ozp.cz http://www.ozp.cz/pro-klienty/zdravotni-programy/pro-dospele/prispevek-az-500-kc/
č. opatř. 1451 Žádost o příspěvek pro dospělé (ve věku od 20 let do data dovršení 65 let) Žádám o příspěvek z Fondu prevence ve výši 500 Kč dle stanovených podmínek. Příjmení a jméno žadatele..... Rodné číslo žadatele. MOŽNOSTI ČERPÁNÍ: */ Z0029 Preventivní péče nehrazená z veř. zdrav. pojištění, poskytnuta ve zdravotnickém zařízení Z0030 Vitaminy a potravinové doplňky zakoupené v lékárně Z0031 Oční laserové refrakční zákroky Z0032 Očkování nehrazená z veř. zdrav. pojištění a doporučená lékařem (např. proti žloutence, klíšťové encefalitidě, pneumokoku, meningokoku, varicelle, papilomaviru, chřipce aj.) Z0033 Očkování při cestách do zahraničí Z0034 Rehabilitační a rekondiční aktivity s odborným dohledem (absolvované v ČR) Z0035 Preparáty pro odvykání kouření Z0036 Rekondiční kurzy zaměřené na snižování nadváhy PŘÍSPĚVEK ZAŠLETE: */ na účet číslo... poštovní poukázkou na adresu, uvedenou v registru OZP pro zasílání korespondence. PROHLÁŠENÍ: a) beru na vědomí podmínky a způsob čerpání příspěvku a prohlašuji, že mnou uváděné údaje jsou pravdivé b) příspěvek je určen pojištěncům OZP ve věku od 20 let do data dovršení 65 let c) maximální výše příspěvku činí 500,- Kč d) přiložené účetní doklady musí být vystaveny v roce 2009 (s výjimkou čerpání příspěvku na očkování) e) příspěvek lze čerpat jednorázově na jednu nebo více z nabízených možností f) příspěvek na očkování (včetně aplikace) lze poskytnout pouze tehdy, pokud byla očkovací látka aplikována v období od 1.1.2009 do 31.12.2009 g) o příspěvek lze žádat do 31.12.2009 (k tomuto datu je nutné doručit požadované doklady do OZP na adresu: OZP, odd. úhrad, Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4) K ŽÁDOSTI PŘIKLÁDÁM: a) originální účetní doklad o zaplacení b) fotokopii očkovacího průkazu s vyznačením data očkování nebo potvrzení o aplikaci....... Datum......... Podpis žadatele */ Zvolenou variantu označte křížkem
Zdravotní pojišťovna AGEL (227) Motivační program Příspěvek v max. výši 1500,- Kč, pro muže a ženy od 19 let na úhradu přípravků na podporu odvykání kouření zakoupených v lékárně. Informace k proplácení motivačního programu ZPA Pojištěnec má nárok uplatnit čerpání motivačního programu pouze v rámci České republiky. Čerpání je možné realizovat v daném kalendářním roce. Úhrada bude prováděna pojištěnci převodem na účet, popř. složenkou, po předložení originálního dokladu, který musí obsahovat: jméno a příjmení, rodné číslo, uhrazenou částku, zdůvodnění platby, datum vystavení, razítko a podpis prodejce. Požadované doklady: - vyplněný doklad k proplácení úhrady motivačního programu - originální účetní doklad o zaplacení (Pojištěnec má možnost donést doklady na proplacení osobně na kontaktní místo, popřípadě zaslat poštou ( Zdravotní pojišťovna AGEL, P.O.BOX 20, 709 20 Ostrava 9) s vyplněným formulářem.) Odkaz na webové stránky: www.zpagel.cz http://www.zpagel.cz/index.php?m=31
Formulář k dokladům proplacení příspěvku z motivačního programu a zdravotní péče pojištěnci ZP AGEL Číslo pojištěnce (rodné číslo) Číslo dokladu totožnosti Příjmení a jméno pojištěnce Kontakt (telefon, e-mail) Důvod platby (dle přiloženého dokladu: např. očkování, přilba, dětská sedačka, tělovýchovná aktivita, vitamíny, antikoncepce atd.) Počet dokladů k proplacení Způsob vyplacení finančního příspěvku: Na účet: číslo účtu a kód banky Poštovní poukázkou na adresu U nezletilých: Jméno, příjmení zákonného zástupce Rodné číslo zákonného zástupce Číslo dokladu totožnosti Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé. V případě, že požaduji proplatit doklad o poskytnuté zdravotní péči, čestně prohlašuji, že o způsobu úhrady poskytnuté péče jsem byl(a) lékařem poučen(a): ano ne ( nehodící škrtněte ) Datum Podpis pojištěnce (popř. jeho zákonného zástupce) Vyúčtování bude provedeno nejpozději do 7 dnů od data doručení dokladu do ZP AGEL. Prosím nevyplňujte vyplní zaměstnanec ZP AGEL IČZ a název zdravotnického zařízení smluvní - nesmluvní (uvede zaměstnanec ZP AGEL) Částka požadovaná celkem k proplacení (uvede zaměstnanec ZP AGEL) Datum Podpis zaměstnance ZPA
Revírní Bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna Balíčky prevence Balíček pro pojištěnce starší 19 let odvykací aktivity do 500 Kč Léčení závislosti na tabáku (vyšetření, kursovné, léčivé přípravky, nikotinové náplasti, speciální žvýkačky). Seznam léků, vitamínů a preparátů, které se proplácejí jako nadstandardy Název preparátu Provedení Druh nadstandardu Limit 09 Platí od Platí do Champix Tablety Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Nicorette Jakékoliv Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Nicorette - žvýkačky Jakékoliv Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Nicotinell Náplasti Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Niquitin Jakékoliv Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Zyban (jen na LP) Tablety Odvykání kouření 500,00 Kč 1.1.2009 Informace k proplácení zlepšené zdravotní péče i bonusového programu Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna připravila pro věkové kategorie dětí do 6 let, dětí a mládeže od 7 do 18 let a nad 19 let soubory aktivit, které jsou sloučeny do balíčků preventivní péče v hodnotě do 1.200 Kč. Pro každou tuto kategorii jsou vytvořeny skupiny aktivit, ze kterých mohou pojištěnci dle vlastního výběru čerpat, u očkování a stomatologie do výše 1.000 Kč, u vitamínů do výše 100 Kč, u všech ostatních aktivit do výše 500 Kč. Čerpání na aktivity označené jako Bonusy k preventivním programům se nezapočítávají do ročního limitu 1.200 Kč. Aktivity Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, v oblasti prevence a zlepšené zdravotní péče se proplácejí pojištěncům podle následujících zásad: Pojištěnec má ve své věkové kategorii nárok na příspěvek na jakoukoliv aktivitu z balíčků preventivních programů do celkové výše 1.200 Kč. Z jednotlivých skupin aktivit může čerpat podle vlastního výběru vždy jen jednu aktivitu, a to i opakovaně. Proplácení nákladů jiným osobám je možné na základě podepsání Čestného prohlášení, které žadatel obdrží přímo na pracovišti pojišťovny, kde uplatňuje výběr příspěvku v hotovosti. Podmínkou je prokázání jeho totožnosti. Úhrada účtu může být provedena bezhotovostně, a to po zaslání čitelného originálu účtu (max. z předcházejícího roku) a dále uvedených dokladů poštou na adresu RBP. Žadatel musí uvést své číslo účtu, na který chce platbu zaslat. Je vhodné žádost doplnit vyplněným tiskopisem "Žádost o úhradu příspěvku z balíčku preventivní péče" (uveden na www.rbp-zp.cz). Úhrada může být provedena v hotovosti na kterémkoli pracovišti RBP po předložení čitelného originálu účtu (max. z předcházejícího roku), vystaveného zdravotnickým zařízením, prodejnou, sportovním zařízením, školou apod., v případě dokladu za vitamíny jen lékárnou nebo prodejnou zdravotnické techniky, který bude vždy obsahovat rodné číslo, datum vystavení, uhrazenou částku, zdůvodnění platby (název výrobku, služby), identifikační údaje poskytovatele (prodejce) a jeho podpis. Odkaz na webové stránky: www.rbp-zp.cz http://www.rbp-zp.cz/index.php?m=109&c=0
Žádost o úhradu příspěvku z balíčku preventivní péče Vyplní žadatel Příjmení a jméno pojištěnce Číslo pojištěnce (rodné číslo) Telefonní číslo Druh aktivity z balíčku Předložený, přiložený účetní doklad e-mail ze dne Přiložena fotokopie očkovacího průkazu* ze dne doklad o očkování* ze dne jiného dokladu průkazu dárce krve* těhotenský průkaz* registrační karta sportovce* ze dne ze dne ze dne ze dne Nárokovaná výše příspěvku Úhradu poukázat na účet číslo kód banky U nezletilých Příjmení a jméno zákonného zástupce Číslo pojištěnce (r.č.)zákon.zástupce Prohlašuji, že všechny uvedené skutečnosti jsou úplné a správné. datum žádosti podpis Vyplní zaměstnanec pojišťovny V zaslaných dokladech chybí Způsob dořešení podpis datum U sporných dokladů stanovisko revizního lékaře podpis datum podpis datum Správnost ověřil Příkazce operace Správce rozpočtu * vyberte podle druhu nadstandardu Vyplněný tiskopis zašlete na adresu: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna Michálkovická 108 710 15 Slezská Ostrava
Zdravotní pojišťovna Metal Aliance ZPMA (217) Výhody klientů ZP M-A v roce 2009 - pojišťovna neposkytuje příspěvky na podporu odvykání kouření - http://www.zpma.cz/clanek/vyhody-klientu-zp-m-a-v-roce-2009 Odkaz na webové stránky: www.zpma.cz Česká národní zdravotní pojišťovna ČNZP (222) Program bonus plus - zatím neaktuální pro rok 2009, v roce 2008 nebyly příspěvky na odvykání kouření - http://www.cnzp.cz/static.php?fcsoub=bonus_vymenabodu&fcsection=bonus_plus&bo nus_vymenabodu.tpl& Odkaz na webové stránky: www.cnzp.cz