Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20%

Transkript

1 1 z 7 Žádost o dotaci v programu č.: 3 Volnočasové aktivity - finanční spoluúčast subjektu 20% Žadatelé o dotaci vyplňují všechna šedá pole formuláře! Žadatel: (vyplňuje fyzická i právnická osoba) Název žadatele: (dle platné registrace) (fyzické osoby uvádějí jméno a příjmení) Přesná adresa sídla žadatele: (dle platné registrace) (fyzické osoby uvádějí adresu bydliště) Přesná adresa provozovny žadatele na území Prahy 11: Internetové stránky žadatele: (ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ) (ulice + č.p./ č.o., obec, PSČ) www. Identifikace právnické osoby: Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární osoby) Oprávněná osoba č. 1: (vyplňují všechny právnické osoby) Oprávněná osoba č. 2: Oprávněná osoba č. 3: Další oprávněné osoby: Identifikace osob s podílem v této právnické osobě (pokud nemá právnická osoba podíly, není potřeba nic vyplňovat)

2 2 z 7 osoba č. 1: osoba č. 2: osoba č. 3: další osoby: Identifikace právnických osob, ve kterých má žadatel o dotaci přímý podíl (uveďte výši tohoto podílu) Výše podílu: Název právnické osoby: Výše podílu: Název právnické osoby: další podíly: Kontaktní osoba za organizaci: Jméno a příjmení, titul: Funkce v organizaci: IČ: Právní subjektivita žadatele o dotaci: Datum narození (uvádějí pouze fyzické osoby a fyzické podnikající osoby) Peněžní ústav název banky: Číslo bankovního účtu (včetně kódu banky) Počet členů registrovaných v organizaci celkem: Členská základna žadatele o dotaci: Počet členů registrovaných v organizaci do 18 let: Počet členů registrovaných v organizaci s trvalým pobytem na území MČ Praha 11:

3 3 z 7 SPECIÁLNÍ PŘÍLOHA K ŽÁDOSTI O DOTACI V RÁMCI PROGRAMU č. 3 POZOR! Pokud žádáte o dotaci na více projektů (akcí) v rámci programu č. 3, vyplňte tuto část žádosti vždy jednotlivě na každý požadovaný projekt (akci) zvlášť Název projektu (akce): SPECIFIKACE PROJEKTU, NA KTERÝ ŽÁDÁTE O DOTACI: Zdůvodnění žádosti: - důvod podání žádosti Cíl projektu (akce): Popis projektu (akce): Cílová skupina, pro kterou je projekt určen: specifikujte věkové rozpětí! Přínos projektu (akce) pro cílovou skupinu: Přínos projektu (akce) pro MČ Praha 11: Projekt (akce) bude přístupný zdarma, popřípadě za vstupné: Výše vstupného () Místo konání projektu (akce): Doplňující informace: - dle uvážení žadatele o dotaci Typ akce: (vyberte jednu možnost) TRADIČNÍ PROJEKT - projekt se již opakuje NOVÝ PROJEKT - projekt se koná poprvé

4 4 z 7 Přístupnost akce: (vyberte jednu možnost) PROJEKT OTEVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pro širokou veřejnost z JM PROJEKT UZAVŘENÝ VEŘEJNOSTI - projekt pouze pro určitý okruh lidí (žáky, členy klubu atd.) POČET ÚČASTNÍKŮ AKCE / PROJEKTU CELKEM: Z celkového počtu účastníků bude: (vyplňte pouze hodící se položky): Předpokládaný počet účastníků akce / projektu, pro které bude dotace využita: (hrubý odhad účastníků akce/projektu) - závodníků / hráčů: - účastníků akce / projektu: - členů ze zájmového sdružení: - počet publika: - ostatní (specifikujte): Rámcový časový a věcný harmonogram realizace: (datum realizace akce/projektu) Datum realizace projektu (akce): - přesné datum realizace projektu (minimálně uveďte měsíc): - časové rozmezí (od do): POZNÁMKA: I. dotační kolo je určeno pro akce od do PLÁNOVANÉ PŘÍJMY na realizaci projektu v - rámcová ekonomická rozvaha Požadovaná dotace od MČ Praha Poznámka: v rámci programu Volnočasové aktivity lze žádat o dotaci maximálně ve výši v jednotlivém případě Vlastní zdroje subjektu - spoluúčast musí být minimálně ve výši 20% Poznámka: Požadovaná dotace od MČ Praha 11 tvoří maximálně 80% celkových nákladů na projekt (akci) Finanční spoluúčast žadatele o dotaci tvoří minimálně 20% celkových nákladů na projekt (akci) 3. Příjmy z jiných dotací a darů na tento projekt (uveďte i název poskytovatele) CELKEM příjmy: (příjmy a výdaje si musí být rovny) PLÁNOVANÉ VÝDAJE na realizaci projektu v - rámcová ekonomická rozvaha

5 5 z CELKEM výdaje: (příjmy a výdaje si musí být rovny) Účel čerpání dotace - částku požadujeme na úhradu následujících výdajů uvedených v rozpočtu: Poznámka: - dotaci nelze žádat na realizaci propagačních, ukázkových či náborových akcí, nákup potravin, občerstvení, stravného, pitného režimu, realizaci sportovních táborů a kempů, soustředění, škol v přírodě, sportovních víkendů a dalších pobytů, úhradu DPH, nákup pozemků, staveb, bytů či nebytových prostor, úhradu leasingů a úvěrů, náklady investiční povahy a. Projekt se uskuteční i bez přidělení dotace: - ano/ne Minimální výše přidělené částky pro uskutečnění projektu: (vyznačte Vaše požadavky) b. Projekt se uskuteční v omezené míře - za předpokladu přidělení minimální částky: () (pokud nebude tato minimální částka přidělena, akce/projekt se neuskuteční) c. Projekt se uskuteční pouze za předpokladu přidělení celé požadované částky: - ano/ne d. jiné požadavky: Uveďte, zda jste žádali MČ Praha 11 v roce 2015 a 2014 o dotaci na tuto akci/projekt a v jaké výši byla Vaše žádost podpořena: Název akce + výše přidělené částky: UPOZORNĚNÍ NA ČERPÁNÍ VEŘEJNÉ PODPORY: Uveďte výši veřejné podpory, která Vám byla poskytnuta za poslední 3 kalendářní roky Poskytovatel podpory: Výše veřejné podpory: (v ) v roce 2015: v roce 2014:......

6 6 z 7 v roce 2013: Seznam příloh přiložených k žádosti o dotaci: Podmínky: - Plná moc a jednání jménem žadatele: dokladem o oprávnění osoby jednat za žadatele je v případě statutárního orgánu (popřípadě dalších osob oprávněných jednat za žadatele ze zákona) doklad o volbě či jmenování. V případě, že za žadatele nejedná statutární orgán, musí tato osoba doložit plnou moc udělenou statutárních orgánem nebo jinou oprávněnou osobou a to v originále nebo úředně ověřené kopii. - Fyzické (nepodnikající) osoby: doloží vyplněný formulář: Souhlas subjektu osobních údajů se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/200 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění. Povinnosti žadatele o dotaci: - Žadatel je povinen informovat MČ Praha 11 o termínu konání projektu (popřípadě o zrušení akce), a to i tehdy, pokud nebyla dosud uzavřena veřejnoprávní smlouva o poskytnutí dotace v rámci Dotačního programu pro oblast SPORTU a volného času na rok Podáním žádosti o dotaci se žadatel zavazuje k zaslání informací o termínu, průběhu konání či zrušení akce i před projednáváním dotací ve sportovní komisi, v Radě MČ Praha 11 či Zastupitelstvu MČ Praha 11 (pokud není konkrétní datum konání akce/projektu uvedeno v žádosti o dotaci). - Žadatel o finanční podporu doloží k žádosti o dotaci všechny povinné přílohy uvedené v Dotačním programu pro oblast SPORTU a volného na rok Čestná prohlášení: - Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé, a že jsem nezatajil/a žádné skutečnosti. - Současně čestně prohlašuji, že naše organizace nemá v současné době žádné nevyrovnané závazky vůči státním institucím, MČ Praha 11, nedoplatky na zdravotním pojištění, státním sociálním zabezpečení ani správě daní. - Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznámen s podmínkami Dotačního programu pro oblast SPORTU a volného času na rok 2016 a souhlasím s nimi. Zároveň se zavazuji oznámit MČ Praha 11 jakékoliv změny uvedené v žádosti o dotaci či povinných přílohách, ke kterým dojde v době od podání žádosti do uzavření veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace. Upozornění na čerpání veřejné podpory: Veřejná podpora ve smyslu článku č. 107 Smlouvy o fungování EU je definována těmito čtyřmi základními znaky: 1) je poskytována z veřejných prostředků 2) narušuje nebo hrozí narušením hospodářské soutěže 3) zvýhodňuje určité podnikání či odvětví výroby 4) ovlivňuje obchod mezi členskými státy Informace o této problematice naleznete na internetové adrese Dojde-li poskytnutím, resp. použitím dotace k naplnění znaků veřejné podpory, je příjemce veřejné podpory povinen dodržet povinnosti z toho plynoucí. Příjemce je povinen jednat tak, aby nedošlo k přenosu účinků podpory na 3. osoby, pokud jsou tyto osoby příjemci veřejné podpory.

7 7 z 7 V Praze dne: Statutární zástupce - osoba oprávněná jednat za žadatele (jméno a příjmení) V Praze dne: Kontaktní osoba: (jméno a příjmení).. (podpis, razítko)... (podpis)