Adresa příslušného úřadu Úřad:... Ulice:... PSČ, obec:... V... d...... Věc: ŽÁDOST O POVOLENÍ VÝJIMKY Z OBECNÝCH POŽADAVKŮ NA VÝSTAVBU Za podmík stvených v 169 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, ve znění pozdějších předpisů (stavební zákon), lze v odůvodněných případech povolit výjimku z ustvení 5 odst. 2, 10 odst. 3 a 5, 11 odst. 2, 12 odst. 2, 13 odst. 2, 18 odst. 6, 40 odst. 4, 41 odst. 5, 44 odst. 2 vyhlášky č. 268/2009 Sb., o technických požadavcích na stavby; z ustvení 20 odst. 3, 5 a 7, 21 odst. 4, 23 odst. 2, 24 odst. 1 a 3, 24a odst. 2 a 3, 25 odst. 2 až 7 vyhlášky č. 501/2006 Sb., o obecných požadavcích na využívání území, ve znění pozdějších předpisů, z ustvení bodu 2.0.2. přílohy č. 1, z ustvení bodů 1.0.2., 1.1.2., 1.1.3., 1.1.5., 1.2.1., 2.0.1., 2.0.2., 2.1.1., 3.1. přílohy č. 2 a z ustvení bodů 1.1.2., 2.1.1. až 2.1.3. přílohy č. 3 vyhlášky č. 398/2009 Sb., o obecných technických požadavcích zabezpečujících bezbariérové užívání staveb I. Žadatel ČÁST A. fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování ní-li shodná s místem trvalého pobytu) fyzická osoba podnikající záměr souvisí s její podnikatelskou činností jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování ní-li shodná s místem trvalého pobytu) právnická osoba název bo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování níli shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jmém právnické osoby Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
II. Žadatel jedná samostatně je zastoupen: jméno, příjmení/ název bo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, ní-li shodná):... III. Údaje o stavbě a popis výjimky, o jejíž povolení se žádá (včetně důvodů k podání žádosti o povolení výjimky)...... IV. Místo stavby a pozemky bo stavby dotčené povolením výjimky obec katastrální území parcelní č. druh pozemku podle katastru movitostí výměra Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví: stavebníka jiného vlastníka Navrhuje-li se stavba na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze: V. Sousední pozemky a stavby na nich (pokud mohou být dotčeny povolením výjimky) obec katastrální území parcelní č. druh stavby na pozemku
Jedná-li se o více pozemků, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze: VI. Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob)......... VII.Seznam a adresy známých účastníků řízení Jméno, příjmení Název (u právnické a podnikající fyzické osoby) Bydliště Sídlo Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:.. podpis
ČÁST B. Přílohy žádosti o povolení výjimky z obecných požadavků na výstavbu: 1. doklad prokazující vlastnické právo k pozemku bo stavbě abo právo založené smlouvou provést stavbu bo opatření abo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku bo stavbě, pokud stavební úřad může existenci takového práva ověřit v katastru movitostí 2. plná moc v případě zastupování žadatele 3. situační výkresy bo stavební výkresy se zákresem předmětu výjimky 4. údaje o splnění požadavků dotčených orgánů 5. doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena) 6. stviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem (příp. doklad o dohodě bo souhlasu dotčeného orgánu), pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením odchylného řešení (výjimky) dotčeny: samostatně jsou připojena v dokladové části dokumentace, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany přírody a krajiny. ochrany vod.. ochrany ovzduší..... ochrany zemědělského půdního fondu.. ochrany lesa..... ochrany ložisek rostných surovin.. odpadového hospodářství.. veřejného zdraví. lázní a zřídel prevence závažných havárií.... veterinární péče..... památkové péče..... dopravy na pozemních komunikacích.. dopravy drážní..... dopravy letecké..... dopravy vodní..... ergetiky..... jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením. elektronických komunikací.... obrany státu... bezpečnosti státu..... civilní ochrany..... požární ochrany.. jiné...