JEZDCOVO FOTO 2017 PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017 Tato přihláška musí být zaslána poštou nebo emailem na: PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017 GEKON RACING s.r.o. Tomáš Pletka 5.května 100/67 Milovice, 289 23 Tel: +420 777 853 681 E-mail: pletka@gekonracing.cz 2017 PŘIHLÁŠKA JEZDEC SOUTĚŽÍCÍ / JEZDEC JMÉNO PŘÍJMENÍ DATUM A MÍSTO NAROZENÍ ADRESA Telefoní číslo Mobilní telefon Fax E-mail (povinný údaj) 2017 LICENCE JEZDCE Číslo licence jezdce Název národní automobilové federace Země: Typ:
Výhry budou vypláceny v EURech přímo jezdci pouze ve formě bankovního převodu. Uveďte tedy prosím své bankovní údaje, na které si přejete finanční výhry obdržet. Pozor! Musí se jednat o účet vedený v EUR. Vlastník účtu: Banka: Číslo účtu: IBAN SWIFT Tým Informace o závodním voze pro rok 2017 Adresa Telefon E-mail 208R2 Číslo karoserie: SPZ: Číslo rámu : Přiložený technický list musí být zaslán GEKON RACINGu 2017 PEUGEOT TOTAL RALLY CUP Jezdcova kombinéza a oblečení FREEM: Tato informace je potřebná pro obdržení kombinéz po zaslání registračního poplatku. Kombinéza Obvod Obvod Obvod Velikost HRUDNÍK (CM) PAS (CM) BOKY (CM) VÁHA (KG) VÝŠKA (CM) 46 85-88 77-80 89-92 48-54 165-166 48 89-92 81-84 93-96 54-60 167-169 50 93-96 85-88 97-100 60-66 170-172 52 97-100 89-92 101-104 66-72 173-175 54 101-104 93-96 105-108 72-78 176-179 56 105-108 97-100 109-112 78-84 180-184 58 109-112 101-104 113-116 84-90 185-187 60 113-116 105-108 117-120 90-96 188-190 62 117-120 109-112 121-124 96-102 191-193 64 121-124 113-115 125-128 102-108 194-196 66 125-128 116-119 129-132 108-114 197-199 VELIKOST KOMBINÉZY: FIA homologované spodní prádlo Zimní bunda Triko Košile VELIKOST OBLEČENÍ : S M L XL XXL
2017 PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017 Základní vstupní poplatek pro posádky vozů Peugeot 208R2 1,200 + 21% DPH. Jezdec a spolujezdec na oplátku dostane (prosím označte variantu zvoleného balíčku): Sadu Classic Freem (povinná) 2x FIA Kombinéza jezdce o Peugeot design o custom velikost o jmenovka, vlaječka 2x Nomex TOP o Peugeot design (homologovaný FIA nátisk) o nátisk jména jezdce pod krčním lemem 2x Peugeot design soft shield bunda (layout dnes) o Loga ve výšivkách o Odejmutelné rukávy (i.e. konverze na vestu) 2x Peugeot simple t-shirt (layout dnes) o Jednoduché tričko o 100% bavlna o silikonový nátisk 2x čepice o Širší verze s plošším kšiltem o Logo ve výšivce Sadu premium Freem (volitelná) cena sady 1 590 +21% DPH 2x FIA Kombinéza jezdce o Peugeot design o custom velikost o jmenovka, vlaječka 2x Nomex TOP o Peugeot design (homologovaný FIA nátisk) o nátisk jména jezdce pod krčním lemem 2x Kukla Freem o Supersoft nomex 2x Taška na přilby a HANS o Peugeot Logo ve výšivce 2x Peugeot design soft shield bunda (layout dnes) o Loga ve výšivkách o Odejmutelné rukávy (i.e. konverze na vestu) 4x Peugeot simple t-shirt o Jednoduché tričko o 100% bavlna o silikonový nátisk 2x čepice o Širší verze s plošším kšiltem o Logo ve výšivce 2x kombinéza pro mechaniky o Loga ve výšivce o Kolení a loketní polstry
Sadu platinum Freem (volitelná) cena sady 2 200 + 21%DPH 2x FIA Kombinéza jezdce o Peugeot design o custom velikost o jmenovka, vlaječka 2x FIA Boty Peugeot layout o Jméno jezdce o Logo Peugeot 2x Komplet sada prádla o Top Peugeot design (homologovaný FIA nátisk) nátisk jména jezdce pod krčním lemem o Kalhoty Supersoft nomex o Kukla Supersoft nomex o Ponožky Soft nomex Vysoká verze 2x Taška na přilby a HANS o Peugeot Logo ve výšivce 2x Peugeot design soft shield bunda o Loga ve výšivkách o Odejmutelné rukávy (i.e. konverze na vestu) 4x Peugeot simple t-shirt o Jednoduché tričko o 100% bavlna o silikonový nátisk 2x čepice o Širší verze s plošším kšiltem o Logo ve výšivce 2x kombinéza pro mechaniky o Loga ve výšivce o Kolení a loketní polstry a sadu povinných reklam (samolepek). Vstupní poplatek pro dámské posádky je zdarma. Platba na účet GEKON RACING s.r.o: Číslo účtu v EUR: 235967398/0300 IBAN: CZ6103000000000235967398 SWIFT (BIC) CEKOCZPP Banka: ČSOB, PRAHA 9 Datum: Pro identifikaci platby prosím uveďte jako symbol: PTRC2017 + jméno jezdce
Já, níže podepsaný, (jezdcovo jméno a příjmení):.. Tímto žádám o zaregistrování do PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017. Souhlasím s dodržováním pravidel a nařízení dle propozic PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017. Dále souhlasím s dodržováním specifických pravidel jednotlivých soutěží. Tímto prohlašuji, že veškeré uvedené informace jsou správné a že jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje obsažené v této přihlášce mohou vést k okamžitému vyloučení z PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017. V tomto případě GEKON RACING s.r.o. nebude vracet žádné finanční vklady, které obdržel. Datum: Podpis jezdce: Za účelem zajištění, že se tato soutěž bude konat v zamýšleném sportovním duchu, GEKON RACING s.r.o. si vyhrazuje právo odmítnout přihlášku jakéhokoliv jezdce přihlašující se ho do PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017, nebo vyloučit jezdce z CUPu během sezóny bez ospravedlnění svého rozhodnutí. Pro zpracování přihlášky je nutné take poslat: 1) Čitelnou kopi jezdecké licence / licence soutěžícího 2) Čitelnou kopi řidičského průkazu jezdce a spolujezdce 3) 2 současné fotografie jezdce 4) Kompletně vyplněnou přihlášku spolujezdce 5) Podklady pro 208R2- technický list
SPOLUJEZDEC FOTO 2017 PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017 2017 PŘIHLÁŠKA SPOLUJEZDEC SOUTĚŽÍCÍ / SPOLUJEZDEC JMÉNO PŘÍJMENÍ DATUM A MÍSTO NAROZENÍ ADRESA Telefoní číslo Mobilní telefon Fax E-mail (povinný údaj) 2017 LICENCE SPOLUJEZDCE Číslo licence spolujezdce Název národní automobilové federace
PEUGEOT TOTAL RALLY CUP 2017 Spolujezdcova kombinéza a oblečení FREEM: Tato informace je potřebná pro obdržení kombinéz po zaslání registračního poplatku. Kombinéza Obvod Obvod Obvod Velikost HRUDNÍK (CM) PAS (CM) BOKY (CM) VÁHA (KG) VÝŠKA (CM) 46 85-88 77-80 89-92 48-54 165-166 48 89-92 81-84 93-96 54-60 167-169 50 93-96 85-88 97-100 60-66 170-172 52 97-100 89-92 101-104 66-72 173-175 54 101-104 93-96 105-108 72-78 176-179 56 105-108 97-100 109-112 78-84 180-184 58 109-112 101-104 113-116 84-90 185-187 60 113-116 105-108 117-120 90-96 188-190 62 117-120 109-112 121-124 96-102 191-193 64 121-124 113-115 125-128 102-108 194-196 66 125-128 116-119 129-132 108-114 197-199 VELIKOST KOMBINÉZY: FIA homologované spodní prádlo Zimní bunda Triko Košile VELIKOST OBLEČENÍ : S M L XL XXL Tímto žádám o zaregistrování do PEUGEOT TOTAL RALLY CUPu 2017. Souhlasím s dodržováním pravidel a nařízení dle stanov PEUGEOT TOTAL RALLY CUPu 2017. Dále souhlasím s dodržováním specifických pravidel jednotlivých soutěží. Tímto prohlašuji že veškeré uvedené informace jsou správné a že jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje obsažené v této přihlášce mohou vest k okamžitému vyloučení z PEUGEOT TOTAL RALLY CUPu 2017. V tomto případě GEKON RACING s.r.o. nebude vracet žádné finanční vklady, které obdržel. Datum: Podpis spolujezdce: