IČO 4 9 3 1 7 6 1 0 IČZ smluvního ZZ 7 0 0 1 0 0 0 0 Číslo smlouvy 8 E 7 0 A 0 5 5 Název IČO MUDr. Pavel Nožička PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.12.2013 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 0 0 1 0 6 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ Centrum jednodenní chirurgie CHS GALEN VARIABILNÍ SYMBOL - - - (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Orlicí Smetanova 1390 562 01 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 J 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 2 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 --- Úterý 00:00 00:00 --- Středa 00:01 23:59 Smetanova 1390, Ústí nad Orlic. 56201í Čtvrtek 00:00 00:00 --- Pátek 00:01 23:59 Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, 56201 Sobota 00:00 00:00 --- Neděle 00:00 00:00 --- Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.12.2013 31.12.3000 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa 07:30 13:30 Čtvrtek Pátek 07:30 12:30 13:00 18:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 6 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 4 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové L3 0,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 0,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s. 7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí Čs. armády 1076 56218 2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s. 7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí Čs. armády 1076 56218 ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Orlicí 0534 Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 3 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 3 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 3 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 3 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 4 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 5 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 6 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 7 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 8 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 8 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 8 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 8 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 1 0 1 8 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.12.2013 31.12.2015 Strana: J / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Motorsystem ELAN - cena 0000000392 dle reg. listu 250 000,- 0000000477 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj k síťování 0000000494 transplantátu - cena dle reg. Rektoskop operační (včetně 0000000542 istrumentaria) Přístroj anesteziologický s monitorací Počet přístr. - 1 - - 1 - - 1 - Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Motorsystém Aesculap - Mikromotor Orthovet Přístroj anesteziologický standardní Meshovací přístroj k výkonu sítování 1.12.2013 31.12.2015 1.12.2013 31.12.2015 1.12.2013 31.12.2015-1 - Rektoskop 1.12.2013 31.12.2015 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Autokláv vakuový s printerem 3870 EHS Tuttnauer 1 1.12.2013 31.12.2015 Čelní reflektor se zdrojem studeného světla Wolf 1 1.12.2013 31.12.2015 Bioptické klíšťky 3 1.12.2013 31.12.2015 Bipolární vysokofrekvenční nůžky pro chirurgii prsu 1 1.12.2013 31.12.2015 Defibrilátor 1 1.12.2013 31.12.2015 Dermatom Watsonův 2 1.12.2013 31.12.2015 Digit.záznam.videotechn.pro dokumentaci endoskop.výkonů 1 1.12.2013 31.12.2015 Dospávací jednotka pro odbornost 501 a 601 1 1.12.2013 31.12.2015 Elektrická odsávačka Victoria 1 1.12.2013 31.12.2015 Elektrokauter Hemoron 1 1.12.2013 31.12.2015 Gigliho kostní pilka 2 1.12.2013 31.12.2015 Infuzní pumpa 1 1.12.2013 31.12.2015 Instrumentárium AO Poldi 5 1 1.12.2013 31.12.2015 Instrumentárium AO Poldi 6 1 1.12.2013 31.12.2015 Instrumentárium mikrochirurgické 2 1.12.2013 31.12.2015 Kardiomonitor 1 1.12.2013 31.12.2015 Kontejner sterilizační Martin 12 1.12.2013 31.12.2015 Laryngoskop 1 1.12.2013 31.12.2015 Lineární dávkovač 1 1.12.2013 31.12.2015 Lupové brýle pro mikrochirurgii 2 1.12.2013 31.12.2015 Lůžka resuscitační 6 1.12.2013 31.12.2015 Malé kostní instrumentárium 2 1.12.2013 31.12.2015 Mikrosystém E - pen drive Synthés (mikrosystém Elan, Aesc.) 1 1.12.2013 31.12.2015 Miniosteosyntetická souprava AO 6 1 1.12.2013 31.12.2015 Monitor EKG 2 1.12.2013 31.12.2015 Motorsystém - Motor drive unit 2 1.12.2013 31.12.2015 Myčka na nástroje 1 1.12.2013 31.12.2015 Odsávačka 3 1.12.2013 31.12.2015 Odsávačka suction profesional 1 1.12.2013 31.12.2015 Operační stůl elektromechanický hybridní 2 1.12.2013 31.12.2015 Operační světlo s transfokátorem 2 1.12.2013 31.12.2015 Operační sál pro odbornost 501 a 601 1 1.12.2013 31.12.2015 Operační síta pro instrumentárium 6 1.12.2013 31.12.2015 Operační síto kompletní 6 1.12.2013 31.12.2015 Oscilační pila kostní - Aesculap 1 1.12.2013 31.12.2015 Strana: J / 5
Perfuzor 1 1.12.2013 31.12.2015 Ruční zavaděč K-drátu ("Handbohrerfutter") 2 1.12.2013 31.12.2015 Sada mikronástrojů 2 1.12.2013 31.12.2015 Svítící hák se zdrojem studeného světla pro chirurgii prsu 1 1.12.2013 31.12.2015 Systém Redovac 1 1.12.2013 31.12.2015 Tlaková pumpa 1 1.12.2013 31.12.2015 Trakční a extenční zařízení k operačnímu stolu 1 1.12.2013 31.12.2015 Ventilátor plic elektricky řízený 1 1.12.2013 31.12.2015 Bioptické dělo k perkutánnímu odběru histologického mater 1 1.12.2013 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V případě, že vznikne zdravotní komplikace u pojištěnce ošetřeného v režimu JPL, musí mít Zdravotnické zařízení předem zajištěno, které jiné zdravotnické zařízení přijme pojištěnce k hospitalizaci. O této skutečnosti je Zdravotnické zařízení povinno neprodleně informovat revizního lékaře Pojištovny. Strana: J / 7