Magistrát města Brna Odbor památkové péče Husova 12 601 67 Brno Ž Á D O S T o vydání závazného stanoviska podle 14 zákona č. 20/1987 Sb. o státní památkové péči ve znění pozdějších předpisů. Předmět žádosti / stavba, stavební úprava, změna, udržovací práce a pod.:... Identifikační údaje dotčených nemovitostí: Ulice a orientační číslo:... Městská část, PSČ:... Katastrální území:... Parcelní čísla:... Stručný popis navržených prací s popisem současného stavu objektu:......... Identifikační údaje žadatele: Jméno / název firmy: *)... Datum narození / IČO: *)... Adresa: - trvalého pobytu /... sídla firmy: *) - pro doručování:... Kontaktní telefon, e-mail:... Podpis, datum, razítko:... Seznam příloh: výpis z katastru nemovitostí ne starší půl roku, snímek katastrální mapy - s barevným vyznačením předmětného objektu, výpis z obchodního rejstříku u právnické osoby, plná moc v originále (nežádá-li vlastník-vlastníci), 2 x projektová dokumentace, technická a průvodní zpráva, fotodokumentace *). Jde-li o kulturní památku, uveďte rovněž předpokládané náklady, termín provedení obnovy a předpokládaný přínos pro další využití památky *) Nehodící se škrtni
ŽÁDOST O NEINVESTIČNÍ DOTACI /PŘÍSPĚVEK/ na zachování a obnovu kulturní památky na území města Brna podle l6 odst. l. zák. č. 20/87 Sb., o státní památkové péči, v platném znění a 51 občanského zákoníku Identifikační údaje PŘÍJEMCE dotace Název a sídlo firmy; Jméno a adresa trvalého bydliště /u fyzické osoby/ IČO DIČ Rodné číslo /u fyzické osoby/ Číslo účtu pro zaslání dotace Telefony /pevná linka, mobil/ e-mail 1. Název a umístění památky /druh stavby dům bytový, rodinný, provozní, kostel, kaplička, kříž.../ /číslo popisné, orientační, č. parcely, název ulice, kat.území/ Rejstříkové číslo dle Ústředního seznamu kulturních památek: 2. Vlastník/ci/ kulturní památky /dle platného listu vlastnictví/ 3. Stručný popis současného stavebního stavu památky 4. Specifikace rozsahu plánovaných stavebních /restaurátorských/ prací /stručný popis prací vč. sdělení, zda bude obnova provedena jednorázově v běžném roce či po etapách během dalších let a specifikovat, jaké práce budou v jednotlivých etapách realizovány 5. Předpokládané náklady na obnovu objektu celkem...... Kč 5.1 specifikace rozsahu prací provedených v roce 2006...... Kč /přiložit předběžný rozpočet na práce plánované v r. 2006. Výše skutečných nákladů za práce provedené v roce 2006 musí odpovídat výši předběžného rozpočtu s tolerancí minus 15%. U plátců cena bez DPH./ 5.2 z toho specifikovat památkové vícenáklady...... Kč /v předběžném rozpočtu na rok 2006 specifikovat a v rozpisu prací vyznačit rozsah prací, na které je žádána dotace oprava střechy,obnova uliční fasády, oprava štuk, dřevěných, kamenných, kovářských prvků, repase oken a dveří, výměna, atd./
Doklady, které musí být přiloženy k žádosti: 1. Projektová dokumentace, restaurátorský záměr nebo technický popis prací 2. Závazné stanovisko OPP MMB s vyznačením nabytí právní moci /možno doplnit nejpozději do zahájení prací/ 3. Fotodokumentace stávajícího stavu objektu nebo části, na kterou je dotace žádána 4. Kopie evidenčního listu s rejstříkovým číslem z Ústředního seznamu kulturních památek /sdělí a vydá Národní památkový ústav v Brně, nám. Svobody 8, tel. 542536111/ 5. Forma zápisu vlastníka, doklad o registraci právní subjektivity a podpisového práva /fyzická osoba, příspěvková organizace, společnost s ručením omezeným, církev, akciová společnost, družstvo/ 6. V případě právního zastupování vlastníka úředně ověřená plná moc k zastupování s vyznačením, že vlastník souhlasí se zasláním dotace na účet uvedený v žádosti 7. List vlastnictví /ne starší 3 měsíců/, výpis z obchodního rejstříku 8. Výnosy z nájemného dotovaného objektu za poslední 3 roky 9. Rekapitulace všech dotací poskytnutých na objekt za uplynulých 5 let Čestné prohlášení Prohlašuji tímto, že mám/e/ vyrovnané závazky vůči statutárnímu městu Brnu nebo organizaci zřízené statutárním městem Brnem včetně organizací, ve kterých má město podíl. Současně dávám/e/ souhlas se zveřejněním údajů o přidělení dotace /příspěvku/. Žadatel je plátcem DPH: ano ne* /*Nehodící se škrtněte/ Datum: Razítko a podpisy vlastníka/ů/: Obecné informace: Žádost na rok 2006 podává vlastník /společně všichni spoluvlastníci/ nemovité kulturní památky v termínu od 15. 9. do 31.10.2005 na Odboru památkové péče Magistrátu města Brna, Husova 12, 601 67 Brno. V případě schválení dotace Zastupitelstvem města Brna v měsíci dubnu 2006 budou dotace poskytovány na základě Smlouvy o poskytnutí účelově určené neinvestiční dotace, uzavřené mezi statutárním městem Brnem a vlastníkem /spoluvlastníky/ kulturní památky v průběhu měsíců května a června 2006.
Příloha č. 1 dotačního programu Žádost o finanční podporu z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje na PROJEKT V OBLASTI PAMÁTKOVÉ PÉČE v roce 200. (Žádost určená pro fyzické osoby) Evidenční číslo: Datum doručení: (vyplní administrátor).... JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL Datum narození Bydliště (místo trvalého pobytu) Telefon / Mobil Peněžní ústav Číslo účtu žadatele NÁZEV PROJEKTU (výstižný název projektu) Stručný popis projektu (max. 10 řádků) Doba realizace projektu Celkové náklady projektu: Předpokládané náklady projektu v příslušném roce Požadovaná výše podpory (v Kč a v %)...Kč, tj...% U kulturních památek nebo národních kulturních památek číslo památky:
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že mám nemám 1 závazky vůči státu a Jihomoravskému kraji (tzn. daňové nedoplatky, dluhy na pojistném, na sociálním zabezpečení a zdravotním pojištění) a že plním všechny povinnosti vyplývající ze zvláštních právních předpisů. Prohlašuji, že s ohledem na zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti Jihomoravským krajem pro účely dotačního programu. K žádosti připojuji tyto povinné přílohy: doklad nebo kopii dokladu o zřízení běžného účtu podrobný popis projektu plánovaný celkový rozpočet projektu v příslušném roce doklad osvědčující vlastnické právo (viz dotační program) originál nebo kopii závazného stanoviska originál nebo kopii vyjádření odborné organizace státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko) originál nebo kopii vyjádření orgánu státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko) fotodokumentaci současného stavu Pozn 1 : Nehodící se škrtněte Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20-ti dnů) oznámit Odboru kultury a památkové péče Krajského úřadu Jihomoravského kraje veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele nastanou po podání žádosti. Žádost včetně příloh se podává v 2 ks vyhotovení. Při osobním doručení žádosti se připojuje jedno písemné vyhotovení žádosti bez příloh navíc. V dne. Razítko a podpis žadatele:.
Příloha č. 2 dotačního programu Žádost o finanční podporu z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje na PROJEKT V OBLASTI PAMÁTKOVÉ PÉČE v roce 200. Evidenční číslo: Datum doručení: (vyplní administrátor) (Žádost určená pro právnické osoby a fyzické osoby podnikající).... ŽADATEL (název subjektu) IČ/DIČ Sídlo Telefon / Fax E-mail Peněžní ústav, adresa pobočky Číslo účtu žadatele ZÁSTUPCE ŽADATELE oprávněný jednat za žadatele Jméno a příjmení KONTAKTNÍ OSOBA Jméno a příjmení Telefon / Fax /Mobil E-mail NÁZEV PROJEKTU (výstižný název projektu) U kulturních památek nebo národních kulturních památek číslo památky: STRUČNÝ POPIS PROJEKTU (max. 10 řádků) Celkové náklady projektu Celkové náklady projektu v příslušném roce:
Požadovaná výše podpory (v Kč a v %)...Kč, tj...% PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že mám nemám 1 závazky po lhůtě splatnosti vůči Jihomoravskému kraji ani jiným územním samosprávným celkům, v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, s výjimkou případů, kdy bylo povoleno splácení ve splátkách a není v prodlení se splácením splátek. Prohlašuji, že jsem nejsem plátcem daně z přidané hodnoty (nehodící se škrtněte) K žádosti připojuji tyto povinné přílohy 1 : výpis nebo kopii výpisu z obchodního rejstříku kopii živnostenského listu nebo jiného osvědčení výpis nebo kopii výpisu z registru právnických osob originál či kopii statutu či stanov kopii zřizovací listiny doklad nebo kopii dokladu o ustanovení statutárního orgánu doklad nebo kopii dokladu o ustanovení statutárního orgánu zřizovatele doklad nebo kopii dokladu o zřízení běžného účtu doklad nebo kopii dokladu o zřízení běžného účtu zřizovatele podrobný popis projektu rozpočet projektu v příslušném roce doklad osvědčující vlastnické právo kopii závazného stanoviska vyjádření odborné organizace státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko) vyjádření příslušného orgánu státní památkové péče (pokud není nutné záv. stanovisko) fotodokumentaci současného stavu Pozn 1 : Nehodící se škrtněte Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20 dnů) oznámit odboru kultury a památkové péče Krajského úřadu Jihomoravského kraje (administrátor) veškeré změny údajů uvedených v žádosti, které u žadatele nastanou po podání žádosti. Žádost včetně příloh se podává v 2 ks vyhotovení. Při osobním doručení žádosti se připojuje jedno písemné vyhotovení žádosti bez příloh navíc. V dne. Razítko a podpis zástupce žadatele oprávněného jednat za žadatele:
Příloha č. 3 dotačního programu../../ok SMLOUVA O POSKYTNUTÍ PODPORY Z ROZPOČTOVÝCH PROSTŘEDKŮ JIHOMORAVSKÉHO KRAJE K REALIZACI PROJEKTU Smluvní strany: 1. Jihomoravský kraj zastoupený: sídlo: Žerotínovo nám. 3/5, 601 82 Brno IČ: 70888337 DIČ: CZ-70888337 kontaktní osoba: Mgr. Zdeňka Oprchalová tel.: 541652333 fax: 541652319 e-mail: bankovní spojení: oprchalova.zdenka@kr-jihomoravsky.cz KB Brno-město č.ú.: 27-7491250267/0100 (dále jen poskytovatel ) a 2. jméno /název žadatele údaj o zápisu v OR nebo jiné evidenci: zastoupená: sídlo: IČ: DIČ: kontaktní osoba: tel.: e-mail: bankovní spojení: č. účtu: (dále jen příjemce ) 3. název zřizovatele zastoupený: sídlo. IČ: DIČ: bankovní spojení: č. účtu: (dále jen zřizovatel ) pouze u příjemce, který je příspěvkovou organizací
uzavírají podle 51 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, tuto smlouvu o poskytnutí podpory z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje k realizaci projektu: (název projektu). Článek I. Úvodní ustanovení 1. Předmětem této smlouvy je poskytnutí účelové finanční podpory z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje ve formě dotace (dále jen Dotace) na realizaci projektu... (dále jen Projekt). 2. Příjemce Dotaci přijímá a zavazuje se, že bude Projekt realizovat na svou vlastní zodpovědnost. 3. Poskytnutí Dotace je v souladu se zákonem č. 129/2000 Sb., o krajích, ve znění pozdějších předpisů, a zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů ). 4. Dotace je ve smyslu zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), veřejnou finanční podporou a vztahují se na ni všechna ustanovení tohoto zákona. 5. Dotace je slučitelná s podporou poskytnutou z rozpočtu jiných územních samosprávných celků, státního rozpočtu nebo strukturálních fondů Evropských společenství, pokud to pravidla pro poskytnutí těchto podpor nevylučují. Článek II. Výše Dotace 1. Příjemci je poskytována neinvestiční (investiční) Dotace z rozpočtových prostředků Jihomoravského kraje ve výši:...,- Kč (slovy:... korun českých) na realizaci Projektu. Článek III. Způsob úhrady Dotace 1. Dotace bude poukázána jednorázově bankovním převodem na účet příjemce uvedený v záhlaví smlouvy nejpozději do 30 dnů od podpisu smlouvy (u příspěvkových organizací: na účet zřizovatele příjemce, který se zavazuje Dotaci do 10 dnů od obdržení převést na účet příjemce).
Článek IV. Podmínky použití Dotace, práva a povinnosti příjemce 1. Příjemce je oprávněn čerpat Dotaci k realizaci Projektu nejpozději do 31. 12. (číslo příslušného roku). Čerpáním Dotace se rozumí úhrada finančních prostředků nebo převod hotovosti na úhradu nákladů vzniklých při realizaci Projektu. Náklady ve skutečné výši musí být vyúčtovány, uhrazeny a promítnuty v účetnictví příjemce nejpozději do dne určeného v tomto odstavci. 2. Příjemce je oprávněn provádět podstatné změny v Projektu jen s předchozím písemným souhlasem poskytovatele. 3. Příjemce se zavazuje dodržovat podmínky stanovené touto smlouvou. Příjemce je povinen použít poskytnuté finanční prostředky maximálně hospodárným způsobem a výhradně k účelu uvedenému v čl. I. odst. 1. této smlouvy. 4. Dotace nesmí přesáhnout 50 % celkových ročních nákladů vynaložených příjemcem při realizaci Projektu (neplatí u postupových přehlídek v oblasti kultury). 5. Oprávněné náklady Projektu musí vzniknout v období celého kalendářního roku.(číslo příslušného roku). 6. Všechny náklady musí být kalkulovány bez daně z přidané hodnoty v případě, kdy příjemce je jejím plátcem. 7. Příjemce zajistí ve svém účetnictví nebo daňové evidenci, v souladu s obecně platnými předpisy, zejm. zákonem č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, řádné a oddělené sledování použití Dotace. Příjemce odpovídá za řádné vedení a viditelné označení účetních dokladů prokazujících použití Dotace. 8. Příjemce je povinen předložit poskytovateli v termínu do 30 dnů po ukončení Projektu, nejpozději však do 31. 1. (rok)..., vyúčtování čerpání Dotace jako součást závěrečné zprávy. Nejpozději k tomuto termínu je příjemce rovněž povinen vrátit převodem na účet poskytovatele případnou nepoužitou část. Příjemce doloží vyúčtování čerpání Dotace soupisem všech prvotních účetních a dalších dokladů prokazujících její čerpání na formulářích pro finanční vyúčtování Dotace (Příloha č.4 Dotačního programu, obsahuje 2 listy: list č.1 "Finanční vyúčtování poskytnuté dotace" a list č.2 - "Vyúčtování dotace"). Příjemce doloží vyúčtování čerpání Dotace také kopiemi všech výše zmíněných prvotních účetních a dalších dokladů. Součástí vyúčtování je prokázání spolufinancování ze strany příjemce Dotace. Příjemce doloží vyúčtování soupisem, popřípadě kopiemi všech prvotních účetních a dalších dokladů, které se vztahují k realizaci Projektu. Závěrečná zpráva bude obsahovat: -stručný popis realizované činnosti, -celkové vyhodnocení splnění účelu projektu především z hlediska jeho prokazatelných dopadů na rozvoj dané oblasti, -potvrzení pravdivosti a správnosti závěrečného finančního vyúčtování v souladu s čl. V odst. 3 této smlouvy -vyúčtování čerpání Dotace.
9. Příjemce je povinen průběžně a bez zbytečného odkladu informovat poskytovatele o všech změnách, které by mohly při vymáhání neoprávněně zadržených nebo použitých prostředků Dotace zhoršit jeho pozici věřitele nebo dobytnost jeho pohledávky. Zejména je příjemce povinen do 15 dnů oznámit poskytovateli vývoj směřující k jeho případnému zániku, transformaci, sloučení, změnu statutárního zástupce apod., či ke změně vlastnického vztahu k věci, na niž se dotace poskytuje. 10. Příjemce souhlasí se zveřejněním své(ho) jména / názvu (obchodní firmy), adresy (sídla), názvu Projektu a výše poskytnuté Dotace. 11. Příjemce se zavazuje, že na všech propagačních materiálech či při jiné prezentaci Projektu bude vhodným způsobem uvádět Jihomoravský kraj jako poskytovatele části finančních prostředků (u dotací na nemovité objekty bude na nemovitosti po dobu průběhu Projektu umístěn viditelný text: Projekt se uskutečňuje za podpory Jihomoravského kraje). 12. Příjemce je povinen po dobu pěti let od skončení Projektu archivovat následující podkladové materiály: -žádost včetně povinných příloh -tuto smlouvu -originály dokladů, prokazujících čerpání Dotace Článek V. Kontrola 1. Příslušné orgány poskytovatele jsou oprávněny v souladu se zvláštním právním předpisem kdykoli kontrolovat dodržení podmínek, za kterých byla Dotace poskytnuta. 2. Příjemce je povinen poskytnout součinnost při výkonu kontrolní činnosti dle odst. 1 tohoto článku, zejména předložit kontrolním orgánům poskytovatele kdykoliv k nahlédnutí originály všech účetních dokladů týkajících se Projektu. 3. Za dodržení účelu, na který byla Dotace poskytnuta, a za pravdivost i správnost závěrečného vyúčtování odpovídá osoba oprávněná jednat jménem příjemce, která tuto skutečnost zároveň písemně potvrdí. Článek VI. Důsledky porušení povinností příjemce 1. V případě, že příjemce v termínu do 30 dnů po ukončení Projektu, nejpozději však do 31.1..(rok). nevrátí převodem na účet poskytovatele nevyčerpané prostředky Dotace, považují se tyto prostředky za zadržené ve smyslu zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. Příjemce je v takovém případě povinen poskytovateli vrátit tyto zadržené prostředky včetně penále ve výši 1 promile zadržovaných prostředků za každý den prodlení ode dne následujícího po termínu stanoveném v čl. IV.9. této smlouvy do dne jejich opětovného připsání na účet poskytovatele, nejvýše však do výše částky zadržených prostředků.
2. V případě neoprávněného použití Dotace nebo její části je příjemce povinen poskytnutou Dotaci, případně její část, k níž se neoprávněné použití vztahuje, vrátit na účet poskytovatele včetně penále ve výši 1 promile denně z neoprávněně použitých prostředků, nejvýše však do výše částky neoprávněně použitých prostředků. Prostředky se považují za neoprávněně použité počínaje dnem, kdy byly použity v rozporu s touto smlouvou. Za neoprávněné použití Dotace se považuje: a. provedení změny v Projektu, k níž je třeba předchozí písemný souhlas poskytovatele, bez takového souhlasu dle čl. IV.2. b. použití poskytnuté Dotace (případně její části) v rozporu s účelem, který je uveden v čl. I odst.1 této smlouvy c. nedodržení termínů použití Dotace dle čl. IV.1. d. nedodržení podmínek závazného stanoviska 3. V případě, že poskytovatel odstoupí od smlouvy podle čl. VII. této smlouvy, považují se veškeré finanční prostředky poskytnuté do doby odstoupení za neoprávněně použité nebo zadržené ve smyslu zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. Příjemce je v takovém případě povinen veškeré poskytnuté peněžní prostředky poskytovateli vrátit do 15 dnů po doručení odstoupení a zaplatit penále ve výši 1 promile denně z neoprávněně použitých nebo zadržených prostředků za každý den uplynulý ode dne, kdy byly připsány na účet příjemce, do dne jejich opětovného připsání na účet poskytovatele, nejvýše však do výše částky neoprávněně použitých prostředků. 4. Pokud příjemce poruší jakoukoli jinou povinnost vyplývající pro něj z této smlouvy, než uvedenou v odst. 1-3 tohoto článku, zavazuje se k úhradě smluvní pokuty ve výši 5 % z částky uvedené v čl. II. odst. 1. této smlouvy. Tím není dotčeno právo poskytovatele na náhradu škody. Příjemce je povinen uhradit poskytovateli tuto smluvní pokutu na základě výzvy a ve lhůtě stanovené touto výzvou. Ve výzvě poskytovatel rovněž označí povinnost, která byla porušena. 5. Veškeré platby jako důsledky porušení závazků provede příjemce formou bezhotovostního převodu na účet poskytovatele, jehož číslo poskytovatel příjemci sdělí. Článek VII. Odstoupení od smlouvy 1. Dojde-li ze strany příjemce k závažnému porušení smlouvy nebo Dotačního programu, je poskytovatel oprávněn od této smlouvy odstoupit písemným oznámením doručeným příjemci. Závažným porušením se rozumí takové porušení, které v případě, že by o takovém porušení věděl poskytovatel v okamžiku uzavírání smlouvy, pak by smlouvu s příjemcem neuzavřel. 2. Pro případ, kdy příjemce nebude schopen zajistit spolufinancování Projektu, je kterákoli ze smluvních stran oprávněna od smlouvy odstoupit.
Článek VIII. Závěrečná ustanovení 1. Není-li v této smlouvě uvedeno jinak, je k úkonům podle této smlouvy jménem poskytovatele oprávněn pověřený pracovník Krajského úřadu Jihomoravského kraje. Toto ustanovení se nevztahuje na podpis dodatků k této smlouvě a na odstoupení od smlouvy. 2. Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti svým uzavřením. 3. Jakékoli změny této smlouvy lze provádět pouze formou písemných postupně číslovaných dodatků na základě dohody obou smluvních stran. 4. Vztahy touto smlouvou neupravené se řídí příslušnými ustanoveními zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 5. Tato smlouva je sepsána ve dvou vyhotoveních, z nichž jedno je určeno pro poskytovatele a druhé pro příjemce. 6. Smluvní strany prohlašují, že Projekt mají k dispozici a že je příjemci znám obsah vyhlášeného Dotačního programu, na jehož základě se Dotace poskytuje. 7. Smluvní strany prohlašují, že tato smlouva byla sepsána na základě pravdivých údajů, podle jejich svobodné a vážné vůle, a na důkaz toho připojují své vlastnoruční podpisy. 8. O poskytnutí Dotace rozhodla(o) Rada (Zastupitelstvo) Jihomoravského kraje v souladu s... zákona č. 129/2000 Sb., o krajích, v platném znění, na své(m)... schůzi(zasedání) konané(m) dne... usnesením č.... Doložka: (pouze u obcí) V Brně dne V dne......................................................... (poskytovatel) (příjemce)