P íloha. 14 k vyhlášce. 503/2006 Sb. Adresa p íslušného ú adu Ú ad:... Ulice:... PS, obec:... V c: OZNÁMENÍ ZM NY V UŽÍVÁNÍ STAVBY podle ustanovení 127 zákona. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon), a 18l vyhlášky. 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu ÁST A II. Stavba, která je p edm tem oznámení (název, místo, ú el stavby) II. Osoba oznamující zm nu vlastník stavby osoba, která prokáže právo zm nit užívání stavby (fyzická osoba uvede jméno, píjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, ní-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností, uvede fyzická osoba jméno, píjmení, datum narození, I, bylo-li pid leno, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, ní-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název bo obchodní firmu, I, bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, ní-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jmém právnické osoby) Telefon / mobilní telefon:... Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 92
Fax / e-mail:..... Datová schránka:...... Oznamuje-li zm nu v užívání více osob, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano III. Oznamující osoba jedná samostatn je zastoupena na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, ní-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název bo obchodní firmu, I, bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, ní-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jmém právnické osoby): Telefon / mobilní telefon:... Fax / e-mail:... Datová schránka:...... IV. Údaje o navrhované zm n Dosavadní ú el užívání: Navrhovaný ú el užívání (popis navrhované zm ny v ú elu užívání stavby, v jejím provozním za ízení, ve zp sobu výroby bo v jejím podstatném rozší ení a bo zm ny v innosti, jejíž ú inky by mohly ohrozit život a ve ejné zdraví, život a zdraví zví at, bezpe nost bo životní prost edí):...... Od vodn ní zamýšlené zm ny:.. Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 93
.. Statistické údaje: Pokud navrhovanou zm nou vznikají bo se ruší byty: po et nových byt........ po et zrušených byt........ užitková plocha všech byt v m (bez plochy bytových prostor) Zm na vyžaduje nové nároky na ve ejnou dopravní bo technickou infrastrukturu: ano, jedná se o tyto nové nároky: Pro zm nu bylo vydáno stanovisko k posouzení vliv provedení zám ru na životní prost edí: ano ozna ení orgánu, který stanovisko vydal: datum zhotovení a.j. stanoviska Na zm nu v užívání stavby bylo vydáno rozhodnutí o zm n vlivu užívání stavby na území podle 81 stavebního zákona ano ozna ení orgánu, který rozhodnutí vydal: datum zhotovení a.j. rozhodnutí Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 94
V. U do asné stavby Doba trvání do:..... V... d........ podpis Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 95
ÁST B P ílohy oznámení o zm n v užívání stavby: 1. Doklad prokazující vlastnické právo ke stavb, pokud stavební úad m že existenci takového práva ov it v katastru movitostí, bo souhlas vlastníka stavby se zm nou v užívání stavby, ní-li oznamující osoba vlastníkem stavby. 2. Plná moc v p ípad zastupování oznamující osoby, ní-li ud lena plná moc pro více ízení, pop. plná moc do protokolu. 3. Dokumentace s vyzna ením stávajícího a nového zp sobu užívání jednotlivých místností a prostor ; u starších staveb, kde se dokumentace zachovala, lze k návrhu p edložit pasport stavby ( 125 stavebního zákona). 4. Samostatná p íloha k bodu II. ásti A. 5. Závazná stanoviska dot ených orgán, pokud jsou pro zm nu v užívání stavby zvláštními právními p edpisy vyžadována: jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace, samostatn s uvedením p íslušného orgánu,.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany p írody a krajiny.. ochrany vod... ochrany ovzduší.. ochrany zem d lského p dního fondu..... ochrany lesa.... ochrany ložisek rostných surovin..... odpadového hospodá ství.. prevence závažných havárií...... ochrany ve ejného zdraví.. lázní a z ídel....... veterinární pé e.. památkové pé e.. dopravy na pozemních komunikacích.. dopravy drážní.. dopravy letecké... dopravy vodní........ ergetiky...... jaderné bezpe nosti a ochrany p ed ionizujícím zá ením. elektronických komunikací....... obrany státu.. bezpe nosti státu.... civilní ochrany... požární ochrany. Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení leden 2013 96
další...... 6. Stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, p ipojená k oznámení, pokud to zm na v užívání stavby vyžaduje: jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace, samostatn s uvedením p íslušného vlastníka,.j. a data vydání, a to na úseku: elektrické ergie.. plynu... rozvodu tepla..... vody.... kanalizace. elektronických komunikací.... dopravy... další..... Materiál na OLP po mezirezortním p ipomínkovém ízení leden 2013 97