Příloha č.2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls265088/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SULPIROL 200 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Sulpiridum 200 mg v 1 tabletě. Pomocné látky viz 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tablety. Popis přípravku: bílé kulaté ploché tablety s čtvrtící rýhou na obou stranách 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Přípravek SULPIROL 200 je indikován k léčbě schizofrenie u dospělých, mladistvých a u dětí starších než 10 let. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování i trvání léčby sulpiridem se musí přizpůsobit individuálním reakcím pacienta i typu a závažnosti onemocnění. Přibližně po 1 až 3 týdnech se dávkování může snížit anebo zvýšit v závislosti na reakci pacienta. Při dlouhodobé terapii se vždy po 3-6 měsících hodnotí, zda je třeba v léčbě pokračovat. Dávkování dospělým: Dávkování se zahajuje dávkou 1 a půl tablety přípravku SULPIROL 200 denně (tj. 300 mg sulpiridu denně) a zvolna se podle potřeby zvyšuje; obvykle dosáhne celodenní dávky 2-4 tablety (tj. 400-800 mg sulpiridu) denně. Celodenní dávka se rozdělí do 2-4 jednotlivých dávek. Celodenní dávka 5 tablet přípravku SULPIROL 200 (tj. 1000 mg sulpiridu) se běžně nesmí překročit; jen při schizofrenii nereagující na běžnou terapii je možné v individuálním případě a na doporučení psychiatra podávat 8 tablet přípravku, tj. 1600 mg sulpiridu denně. Terapii akutních stavů je možné zahájit parenterálním (intramuskulárním) podáváním vhodného přípravku sulpiridu v denních dávkách 200-1000 mg po dobu 2-9 dní a potom přejít na perorální aplikaci. Dávkování osobám vyššího věku: Osobám vyššího věku se podává poloviční dávky ve srovnání s dávkováním, uvedeným výše. Dávkování při poruše renálních funkcí: Při poruše renálních funkcí je třeba dávkování sulpiridu snížit v závislosti na stupni poruchy ledvin: Kreatininová clearance: Snížení běžné denní dávky na: 1
30-60 ml/min 50 % běžné denní dávky 10-30 ml/min 30 % běžné denní dávky < 10 ml/min 20 % běžné denní dávky Pediatrická populace: U dětí a mladistvých nesmí dávkování přesáhnout 3-10 mg sulpiridu na 1 kg tělesné hmotnosti denně (tedy 30-100 mg na 10 kg hmotnosti denně), celodenní dávka se rozdělí do 2-3 dávek jednotlivých. Doporučené úvodní dávkování je 1-2 mg/kg denně, doporučená udržovací 5 mg/kg denně. Pro relativně vysoký obsah sulpiridu se přípravek SULPIROL 200 nehodí pro použití u dětí mladších než 10 let. Bezpečnost a účinnost Sulpirolu 200 u dětí ve věku do 10 ti let nebyla stanovena. Způsob podání: Tablety se polykají celé, nerozkousané, a zapíjejí se malým množstvím tekutiny. Užívají se nezávisle na jídle. Protože sulpirid má centrálně stimulační účinky, doporučuje se podat poslední denní dávku nejpozději do 16 h odpoledne, aby se zabránilo poruchám spánku. 4.3 Kontraindikace Sulpirid je absolutně kontraindikován v těchto případech: - Při hypersenzitivitě na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku tohoto přípravku, známé přecitlivělosti vůči sulpiridu, jiným benzamidovým derivátům nebo pomocným látkám. - Při akutní intoxikaci alkoholem, hypnotiky, opioidními analgetiky nebo psychotropními látkami. - Při manické psychóze. - Při organických mozkových poruchách, spojených s agitovaností (při organickém psychosyndromu), zejména u starších pacientů. - Při křečích (např. při epilepsii). - Při stávající hyperprolaktinémii. - Při nádorech nadledvin (při feochrocytómu). - Při parkinsonském syndromu. - Při tumorech závislých na prolaktinu a při všech epiteliálních tumorech mléčné žlázy. - U dětí mladších než 6 let. 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Pro děti mladší než 10 let není přípravek určen, dávka sulpiridu je pro ně vysoká. Zvláštní opatrnosti je třeba u těchto pacientů: - U mladších žen s nepravidelnostmi menstruačního cyklu. - U hypertoniků a pacientů se silnou hypotenzí. - U schizofreniků s příznaky agitovanosti a agresivity. 2
- Při těžkých poruchách jater a ledvin. - U pacientů s tendencí ke vzniku trombóz. - U pacientů, kteří mají v anamnéze cévní poruchy, zejména poruchy koronárních cév (anginu pectoris), poruchy srdeční činnosti (srdeční insuficienci), maligní neuroleptický syndrom, glaukom, stenózu pyloru, retenci moče, hypertrofii prostaty. Pediatrická populace: Dětem starším než 6 let a mladistvým se sulpirid podává pouze po pečlivém zvážení očekávaného prospěchu a možného rizika. Při terapii sulpiridem se doporučuje pravidelné monitorování krevního obrazu, renálních a oběhových funkcí. V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE). Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory pro VTE, měly by být před i během léčby Sulpirolem 200 tyto rizikové faktory rozpoznány a následně by měla být uplatněna preventivní opatření. Zvýšená úmrtnost u starších pacientů s demencí U starších pacientů s demencí léčených atypickými antipsychotiky byla vyšší úmrtnost ve srovnání s placebem v meta-analýze 17 kontrolovaných klinických studií atypických antipsychotik, nebyla však zahrnuta žádná studie se sulpiridem. Pozorované riziko úmrtí bylo 1,6 až 1,7 násobek rizika úmrtí v porovnání s placebo-léčenými pacienty. Míra úmrtí u pacientů léčených atypickými antipsychotiky byla přibližně 4,5%, ve srovnání s mírou asi 2,6% v placebo skupině během typické 10-týdenní kontrolované studie. V klinických studiích s atypickými antipsychotiky byly různé příčiny smrti, ale většina úmrtí se zdála být buď kardiovaskulárního (např. srdeční selhání, náhlá smrt) nebo infekčního (např. zápal plic) původu. Mechanismus tohoto rizika není znám a dostupné údaje nevylučují možnost zvýšeného rizika pro sulpirid. Sulpirol není schválen pro léčbu pacientů s poruchami chování související s demencí. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Sulpirid prohlubuje účinky látek, tlumících centrálně nervový systém (např. sedativ, hypnotik, centrálně tlumících psychofarmak, celkových anestetik, některých antihistaminik atd.). Při kombinaci s centrálně stimulujícímu látkami (např. anorektiky, některými antiastmatiky) může sulpirid vyvolat neklid, nervozitu, anxiozitu a agitovanost. Sulpirid může snížit účinky antihypertenzív a může vyvolat i hypertenzní krizi. Při terapii sulpiridem nesmí pacient požít alkohol, protože tato kombinace může vyvolat nepředvídatelné reakce různého typu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení V experimentech in vivo ani in vitro nebyly nalezeny mutagenní účinky. U člověka může vyvolat hyperprolaktinémii a ovlivnit uvolňování LH; tak může vyvolat u žen nepravidelnosti menstruačního cyklu, u mužů impotenci (viz bod 5.3). Těhotenství O použití sulpiridu v těhotenství u žen není k dispozici dostatek údajů. Proto je sulpirid v průběhu těhotenství kontraindikován. U novorozenců, kteří byli během třetího trimestru těhotenství vystaveni vlivu antipsychotik (včetně Sulpirolu 200), existuje riziko nežádoucích účinků včetně 3
extrapyramidových příznaků a/nebo příznaků z vysazení. Tyto příznaky se mohou lišit v délce trvání i v závažnosti. Byly hlášeny případy agitovanosti, hypertonie, hypotonie, tremoru, somnolence, respirační tísně nebo poruch příjmu potravy. Proto by novorozenci měli být pečlivě monitorováni. Kojení Protože se sulpirid vylučuje mateřským mlékem v množstvích, která by mohla ovlivnit kojence, je podávání sulpiridu v období laktace kontraindikováno, resp. sulpiridem léčená žena nesmí kojit. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Sulpirid může vyvolat závratě, únavu a agitaci; patří mezi látky s pravděpodobností nežádoucího ovlivnění schopnosti řídit motorové vozidlo a obsluhovat stroje. Požití alkoholu nepříznivé účinky ještě značně prohloubí. 4.8 Nežádoucí účinky Jako nežádoucí účinky se občas mohou objevit závratě, sucho v ústech anebo nadměrná salivace, pocení, obstipace, bolesti hlavy, tachykardie, únava, zpomalená reaktivita a gastrointestinální příznaky, např. nauzea a zvracení. Občas - zejména po vyšších dávkách - se mohou objevit vážné nežádoucí účinky závislé na dávce, např. extrapyramidové poruchy parkinsonského typu (tremor, rigor, akinézie) v oblasti obličeje a končetin, časná dyskinéze (např. spazmy jazyka, faryngu, očních svalů, žvýkacích svalů, torticollis, spazmy zádových svalů, dystonické pohyby horních končetin), agitovanost, neklid, neschopnost posedět, nervozita, poruchy spánku a poruchy soustředění. Vzácně se vyvinou poruchy vidění, poruchy močení, zvýšení chuti k jídlu a přibývání na hmotnosti, změny krevního tlaku. V těchto případech je třeba snížit dávkování nebo ukončit podávání sulpiridu. Ojediněle se mohou vyskytnout alergické reakce, např. pruritus, exantémy. Ojediněle se po dlouhodobém podávání, a to většinou po aplikaci vysokých dávek, může objevit ireverzibilní pozdní dyskinéze (s motorickými poruchami zejména v oblasti obličeje a končetin). Zdá se, že se vyskytne častěji u žen a u starších pacientů. Pacienta je třeba dlouhodobě sledovat, protože se tyto příznaky mohou objevit až po skončení medikace. Sulpirid může vyvolat hormonální dysbalance a způsobit pocit napětí až bolestivost prsů, mastopatii, gynekomastii, galaktoreu. U žen se může vyvinout dysmenorea a amenorea, u mužů snížení libida a potence. Tyto poruchy bývají reverzibilní a mizí po ukončení terapie sulpiridem. Velmi vzácně se při terapii neuroleptiky může vyvinout maligní neuroleptický syndrom (život ohrožující stav s hyperpyrexií, svalovou ztuhlostí a poruchami vědomí); byl popsán také po sulpiridu. Pacienta je třeba poučit, aby ukončil užívání sulpiridu okamžitě, jakmile se objeví popsané příznaky, a aby o tom okamžitě uvědomil lékaře. Je třeba neodkladně zahájit intenzívní léčbu. Poruchy krevního obrazu po sulpiridu popsány nebyly. Případy žilního tromboembolismu, včetně případů plicní embolie a hluboké žilní trombózy, byly hlášeny v souvislosti s antipsychotiky. Frekvence neznámá. Stavy spojené s těhotenstvím, šestinedělím a perinatálním obdobím Nežádoucí účinky/ frekvence: Syndrom z vysazení léku u novorozenců (viz bod 4.6.) / není známo. 4
4.9 Předávkování Při předávkování nebo při intoxikaci - např. při pokusu o suicidium - bývá často nutné uvažovat o možnosti kombinované intoxikace i dalšími léčivy. Příznaky předávkování: Těžké komplikace, vyvolané předávkováním sulpiridu, dosud nejsou z literatury známy. Intoxikace u člověka jsou popsány po jednorázových dávkách, pohybujících se zhruba v rozmezí od 1-16 g. Doposud byly v literatuře popsány tyto klinické příznaky intoxikace, závislé na dávce: Po jednorázovém užití 1 až 3 g sulpiridu se vyvinul neklid, poruchy vědomí, extrapyramidové poruchy. Po užití 3 až 7 g se může prohloubit agitovanost, zmatenost a extrapyramidová symptomatologie. Dávky vyšší než 7 g mohou vyvolat kóma a pokles krevního tlaku. Terapie předávkování: Při akutním předávkování per os se doporučuje časná laváž žaludku. Podání emetik se nedoporučuje. Při výrazných extrapyramidových poruchách, např. hyperkinezi nebo dyskinezi, lze podat antiparkinsonika, např. biperiden. Ošetřující lékař proto musí poučit pacienta, aby ho okamžitě informoval, objeví-li po sulpiridu extrapyramidové příznaky. Při těžší otravě je nutno zahájit intenzívní péči a průběžně monitorovat životně důležité funkce (kardiovaskulární, dýchací). V závislosti na projevech intoxikace je třeba sledovat funkci jater a ledvin. Je možné použít forsírovanou diurézu infúzemi alkalizujících roztoků. Specifické antidotum sulpiridu není známo. Biperiden i.v. lze použít jako antidotum parkinsonských projevů intoxikace. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: SULPIROL 200 je psychofarmakum, neuroleptikum. ATC kód: N05AL01. Sulpirid je slabé až středně silné neuroleptikum ze skupiny substituovaných benzamidů. Působí blokádou dopaminových D 2 -receptorů. V mesolimbickém systému se hromadí zřetelněji než v systému nigrostriatovém. Snad právě tímto typem distribuce je dáno, že se sulpirid vyznačuje nižší incidencí motorických extrapyramidových nežádoucích účinků než klasická neuroleptika. V experimentu na laboratorních zvířatech byly prokázány tyto vlastnosti sulpiridu: - Chybění kataleptogenního účinku. - Chybění účinku na dopaminsenzitivní adenylátcyklázové systémy. - Chybění účinku na obrat noradrenalinu a serotoninu. - Chybění vazby na cholinergní muskarinové receptory a na GABA-receptory. Sulpirid blokuje dopaminové receptory v tuberoinfundibulárním systému, a tím poměrně silně zvyšuje výdej prolaktinu. Nižší dávky sulpiridu mívají antidepresívní účinky. Ty se pravděpodobně vyvíjejí na základě zvýšeného uvolňování neurotransmiterů (které vzniklo jako důsledek blokády presynaptických dopaminových receptorů); zvýšená koncentrace transmiterů pak vede k postupnému potlačení funkce postsynaptických receptorů, významných pro rozvoj a trvání deprese. Příznaky schizofrenie ovlivňuje sulpirid teprve ve vyšších dávkách, 300 až 600 mg denně. 5
Tyto rozdílnosti působení sulpiridu jsou i podkladem rozdílností spektra terapeutických účinků a terapeutického užití sulpiridu jako neuroleptika ve vyšších dávkách a případně jako antidepresíva a antivertiginóza v dávkách nižších. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Sulpirid je hydrofilní látka s nízkou liposolubilitou. Po p.o. podání se v závislosti na použité galenické formě rychle absorbuje. Terapeuticky účinné koncentrace v plazmě je dosaženo již za 0,5 až 1 h po p.o. podání; maximální koncentrace v plazmě bývá dosaženo za 3 až 8 hodin. Plazmatická koncentrace za rovnovážného stavu po pravidelném podávání 800 mg sulpiridu denně je přibližně 2 mikrog/ml. Sulpirid se jen velmi malým podílem váže na plazmatické a tkáňové bílkoviny; distribuční objem je přibližně 1 až 2,7 litrů na kg tělesné hmotnosti. Studie u lidí ukázaly, že jen asi 5 % perorálně podané dávky se metabolizuje. U člověka nebyly metabolity dosud identifikovány. U psů a potkanů byly zjištěny 2 metabolity, jejich farmakologická účinnost však dosud zjištěna nebyla. Sulpirid se rychle vylučuje, a to zejména ledvinami. Nezměněně se ledvinami vyloučí až 95 % absorbovaného sulpiridu. Renální clearance u zdravých dobrovolníků je zhruba 7,5 litrů/h. V moči bylo nalezeno zhruba 80 % absobované látky v průběhu prvních 24 hodin. Kinetické studie ukázaly, že vylučování močí je po perorálním podání pomalejší než po podání intramuskulárním nebo intravenózním. Asi 30 až 50 % perorálně podané dávky se vyloučí močí, zbytek odchází stolicí. Plazmatický poločas je průměru 8 hodin (7,2 až 10 h). U pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí a u starších osob lze očekávat zpomalenou eliminaci ledvinami i riziko kumulace; dostatečné klinické údaje však nejsou k dispozici. V kinetické studii s 18 pacienty s kreatininovou clearancí nižší než 60 ml/min byly po i.v. jednorázové aplikaci 100 mg sulpiridu ve srovnání se 6 zdravými dobrovolníky nalezeny za použití Kruskal-Wallisova testu tyto statisticky významné rozdíly: Prodloužení eliminačního poločasu (ze 6 na 26 hodin), prodloužení MRT (ze 7,3 na 35 h) a zvýšená hodnota AUC (z 16 na 56 mg/h * l); snížení celkové clearance ze (7,6 na 2,2 l/h), snížení renální clearance (z 5,8 na 0,5 l/h) a snížení podílu nezměněné látky v moči (z 88 % na 26 %). Na základě těchto údajů autoři uzavřeli, že dávkování sulpiridu by se při dlouhodobé perorální i parenterální aplikaci u pacientů s poruchou renálních funkcí mělo snížit o 35 až 70 %. Biologická dostupnost: Studie o biologické dostupnosti přípravku SULPIROL 200 byly provedeny r. 1994 u 24 zdravých dobrovolníků mužského pohlaví; po jednorázovém podání 200 mg sulpiridu p.o. u nich ve srovnání s podáním referenční látky byly zjištěny tyto hodnoty: Sledovaný parametr Testovaný přípravek Referenční látka C max [ng/ml] Maximální koncentrace v plazmě 417,12 ± 156,44 375,44 ± 144,92 t max Doba dosažení max. koncentrace v plazmě 2,42 ± 0,70 2,13 ± 0,63 AUC (0-t) [ng * h/ml] Plocha pod křivkou koncentrace-čas 4631,88 ±1201,88 4494,71 ±1194,94 6
AUC (0-inf) [ng * h/ml] Plocha pod křivkou koncentrace-čas (t = inf) 5137,71 ±1299,85 5107,21 ± 1217,47 Jsou uvedeny průměrné hodnoty ± směrodatná odchylka. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní a chronická toxicita: Studie u laboratorních zvířat neukázaly rozdílnosti oproti popsaným nežádoucím účinkům (viz bod 4.8). Mutagenní a teratogenní účinnost: Sledování in vitro a in vivo neprokázalo chromosomální mutace. Sulpirid zvyšuje uvolňování prolaktinu. To může být příčinou vzniku tumorů mléčné žlázy u malých laboratorních hlodavců. U člověka však korelace mezi zvýšenou hladinou prolaktinu a vývojem tumorů mammy prokázána nebyla. Studie kancerogenity u potkanů kmene Wistar naznačuje možnost vývoje tumorů Langerhansových ostrůvků pankreatu v závislosti na zvyšující se dávce sulpiridu. Přímý účinek sulpiridu na množení buněk ostrůvků je však možné vyloučit. Ovlivnění růstu nádoru se zdá být silně závislé na použitém kmeni laboratorních potkanů; u jiných kmenů potkanů a u myší se zvýšený výskyt tumorů pankreatu neprojevil. Nezdá se pravděpodobné, že by sulpirid ovlivňoval vývoj tumorů pankreatu u člověka. Ovlivnění reprodukčních funkcí Sulpirid prochází placentární bariérou. O ovlivnění vývoje plodu u člověka chybí údaje. U laboratorních zvířat sulpirid zvyšuje koncentraci prolaktinu ve fetální krvi a v poslední třetině březnosti zvyšuje růst plodu. O vlivu sulpiridu v průběhu prvních dvou třetin březnosti chybí údaje. Sulpirid zvyšuje produkci mléka v časném puerperiu. Mateřským mlékem se sulpirid vylučuje v množství, které by mohlo ovlivnit kojence. Sulpirid vyvolává hyperprolaktinémii jako důsledek ovlivnění výdeje LH. To může být příčinou nepravidelností cyklu u žen (inhibice růstu folikulu) a impotence u mužů. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Krospovidon, monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, magnesium-stearát, povidon 25, koloidní bezvodý oxid křemičitý. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 5 let 7
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 6.5 Druh obalu a velikost balení Obal: Bílý PP/Al blistr, krabička Balení: 20, 50 a 100 tablet 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI HEXAL AG, Industriestrasse 25 D-83607 Holzkirchen, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 68/008/02-C 9. DATUM REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 23.1.2002/9.9.2009 10. DATUM REVIZE TEXTU 4.7.2012 8