IČO 2 8 3 7 7 2 2 2 IČZ smluvního ZZ 4 9 3 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 9 P 4 9 A 0 3 8 Název IČO SWISS MED CLINIC s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.9.2009 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.3.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 9 3 3 2 0 1 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL jednodenní péče na lůžku - urologie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Planá Bezdružická 274 348 15 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 J 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 1 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek 00:00 00:00 Bezdružická 274, 348 15 Planá Pátek Sobota Neděle Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.6.2013 31.12.2015 8,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek 08:00 12:30 13:00 16:30 Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 1 0 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 5 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 32,00 Lékaři celkem L2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání 0,00 Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 SBM Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové L3 0,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 26,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 16,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 2 6 3 6 5 8 0 4 Karlovarská krajská nemocnice a.s. 4 2 0 0 8 0 0 0 Karlovy Vary Bezručova 1190/19 36001 0 0 0 6 4 2 0 3 Fakultní nemocnice v Motole 0 5 0 0 2 0 0 0 Praha 5 V Úvalu 84 15006 2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 4 2 8 2 7 6 5 5 Vítězslav Žižka 4 9 0 7 2 0 0 0 Nemocnice PLANÁ Bezdružická 274 34815 ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Tachov 0327 Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.6.2013 31.12.2015 10,00 L3 O 1.6.2013 31.12.2015 8,00 S3 O 1.3.2015 31.12.2015 8,00 L3 O 1.3.2015 31.12.2015 6,00 S3 O 1.3.2015 31.12.2015 8,00 S2 O 1.3.2015 31.12.2015 16,00 S2 O 1.3.2015 31.12.2015 10,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.3.2015 31.12.2015 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 1.3.2015 31.12.2015 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 7 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 7 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 8 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 8 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 8 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 9 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 9 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 3 9 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.3.2015 31.12.2015 1 0 4 0 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.3.2015 31.12.2015 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000477 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295 Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295 Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295 Přístroj anesteziologický s monitorací Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do N8 1 N8 mini 950 1.3.2015 31.12.2015 A22041A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 A22081A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 WA22366A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 A22021A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 A22040A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 A22026A 1 Olympus Resektoskop 1.3.2015 31.12.2015 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Adapter oscilační pilku 1 1.6.2013 31.12.2015 Strana: J / 4
negatoskop 4 1.6.2013 31.12.2015 Anest. Ventilátor MAV 3 1.6.2013 31.12.2015 Anesteziologický přístroj N8 mini 950 3 1.6.2013 31.12.2015 Astropad duo- vyhřívací deska 2 1.6.2013 31.12.2015 Biergler ohřev 2 1.6.2013 31.12.2015 C-rameno 1 1.6.2013 31.12.2015 Datex Capnomac Ultima- ULT-V 3 1.6.2013 31.12.2015 Datex Cardiocap II monitor 3 1.6.2013 31.12.2015 Defibrilátor 1 1.6.2013 31.12.2015 Drátový adapter 1 1.6.2013 31.12.2015 Elektrokoaugulace Chiratom 400 2 1.6.2013 31.12.2015 Elektrokoaugulace Martin 1 1.6.2013 31.12.2015 Hlava kamery 1 1.6.2013 31.12.2015 Háky světelné operační 1 1.6.2013 31.12.2015 Insuflátor UHI-2 1 1.6.2013 31.12.2015 Kamera Olympus OTV-S6 1 1.6.2013 31.12.2015 Koaugulace UEC-20 1 1.6.2013 31.12.2015 Lampa stropní 1 1.6.2013 31.12.2015 Lampa stropní FAMED 3 1.6.2013 31.12.2015 Lůžková matrace 15 1.6.2013 31.12.2015 Malý parní sterilizátor 1 1.6.2013 31.12.2015 Meschovací přístroj 1 1.6.2013 31.12.2015 Monitor Sony PVM 2043MD 1 1.6.2013 31.12.2015 Nabíječka akuvrtačky 1 1.6.2013 31.12.2015 Odpařovač anest plynů 3 1.6.2013 31.12.2015 Odsávací a vyplachovací pumpa A5894 1 1.6.2013 31.12.2015 Odsávačka Viktorie 5 1.6.2013 31.12.2015 Opeační světlo čelní 1 1.6.2013 31.12.2015 Operační mikroskop OME- 500 1 1.6.2013 31.12.2015 Operační stůl Atlas Borcad 3 1.6.2013 31.12.2015 Operační sál 3 1.6.2013 31.12.2015 Optika 0 2 1.6.2013 31.12.2015 Optika 10 2 1.6.2013 31.12.2015 Optika 30 2 1.6.2013 31.12.2015 Optika 70 2 1.6.2013 31.12.2015 Pacientská lůžka 15 1.6.2013 31.12.2015 Pacientský monitor 5 1.6.2013 31.12.2015 TV Olympus 1 1.6.2013 31.12.2015 Transportní lůžko 1 1.6.2013 31.12.2015 Turniket 2500 1 1.6.2013 31.12.2015 Univerzálná adaptér Jacobs 1 1.6.2013 31.12.2015 Zdroj světla CLV-S40 1 1.6.2013 31.12.2015 Zobrazovací jednotka RTG 1 1.6.2013 31.12.2015 Aku motor 1 1.6.2013 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ -------- Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. -------- Pracoviště jednodenní péče v oboru urologie je nasmlouváno s podmínkou, že maximální úhrada pro rok 2013 je limitována částkou 300 000,- ------- Formulář s účinností od 1.3.2015. Strana: J / 6