Městský úřad Blansko nám. Republiky 1 678 01 Blansko



Podobné dokumenty
- občanský průkaz, cestovní doklad, nebo průkaz o povolení k pobytu cizince

Informace dle 18 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Uzavření manželství - formou občanského nebo církevního sňatku

Účel zpracování osobních údajů: evidence fyzických osob z důvodu ověřených podpisů

Manželství. Uzavřít manželství na území České republiky lze formou občanského nebo církevního sňatku.

ŽÁDOST O ZJIŠTĚNÍ STÁTNÍHO OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY A VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY

Metodické pokyny pro matriční agendu

Změna jména a příjmení

Žádost o zápis narození

Registrované partnerství

Občanský sňatek (uzavření manželství)

DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ

Uzavření manželství státního občana České republiky s cizincem na území České republiky

Označení správního orgánu, jemuž je podání určeno: ...datum a místo narození:..., trvale bytem:.,

301/2000 Sb. ZÁKON. ze dne 2. srpna o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů ČÁST PRVNÍ MATRIKY, JMÉNO A PŘÍJMENÍ

ÚŘAD MĚSTYSE NEZAMYSLICE MATRIKA

ČESKÁ REPUBLIKA O B S A H :

Zákon o matrikách, jménu a příjmení v úplném znění k dnešnímu dni (ve znění účinném od )

Registrované partnerství

07. Jakým způsobem můžete zahájit řešení této životní situace

Úřad městské části Praha 1. Já, jméno a příjmení datum a místo narození:..., trvale bytem:., doručovací adresa:...,

Porada na úseku matrik

Odbor správních a vnitřních věcí

DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ MANŽELSTVÍ

MATRIKA VELKÝ OŘECHOV

Uzavření manželství v cizině

Odbor správní. Kategorie osobních Kategorie subjektu údajů. A B C D E F Agenda matriky v souladu se: - zákonem č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu

o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů

Manželství se uzavírá svobodným a úplným souhlasným prohlášením muže a ženy o tom, že spolu vstupují do manželství.

9. funkční období. (Navazuje na sněmovní tisk č z 6. volebního období PS PČR) Lhůta pro projednání Senátem uplyne 15.

Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky:

301/2000 Sb. ZÁKON ze dne 2. srpna 2000 ČÁST PRVNÍ MATRIKY, JMÉNO A PŘÍJMENÍ

Kategorie osobních Kategorie subjektu údajů. Kategorie příjemců Doba uchování A. B. C. D. E. F.

Prohlášení o uzavření manželství lze učinit

Zveřejnění zpracovávaných osobních údajů nepodléhajících oznamovací povinnosti

o matrikách, jménu a příjmení

ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ. ODBOR: EVIDENČNÍCH SPRÁVNÍCH SLUŽEB A OBECNÍHO ŽIVNOSTENSKÉHO ÚŘADU Oddělení: evidenčně správních agend a matriky

o matrikách, jménu a příjmení

ROK Číslo Č. j. /ze dne Název informace Platnost

ČESKÁ REPUBLIKA O B S A H : 239. Zákon, kterým se mění některé zákony související s registrovaným partnerstvím

Metodická pomůcka pro matriční úřady Libereckého kraje Vypracovala: Mgr. Jaroslava Ježková a Mgr. Alena Pohlová Liberec,

Z Á P I S. o určení otcovství k narozenému dítěti souhlasným prohlášením rodičů před zastupitelským úřadem České republiky v..., sepsaný dne...

Informační systém evidence obyvatel

Občanské průkazy a cestovní doklady

Uzavření manželství státního občana České republiky s cizincem na území České republiky

Aktualizované znění. 301/2000 Sb. ZÁKON. ze dne 2. srpna o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů

V l á d n í n á v r h

Žádost o osvědčení o narození v zahraničí v rodné matrice narození ( 36 německého matričního zákona Personenstandsgesetz)

Odbor správních a vnitřních věcí

Podejte žádost o vydání dokladu "Vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství".

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2002 IV. volební období. Vládní návrh. na vydání

Informační systém evidence obyvatel

Žádost o důchod ... druh důchodu. stav státní příslušnost. vdovecký a sirotčí důchod: Zemřelý(á) manžel manželka rodič *)

JUDr. Jana Jurníková, Ph.D. Vnitřní správa

2

Odbor vnitřní správy

Texty novelizovaných částí zákonů s vyznačením navrhovaných změn

Uzavírání sňatků z hlediska řádů ČCE a českého právního řádu 1

ROK Číslo Č. j. /ze dne Název informace Platnost

METODICKÁ PŘÍRUČKA Vícejazyčné formuláře

A. Matrika. Kancelář tajemníka oddělení matriky a evidence obyvatel

Jaké typy občanských průkazů se vydávají? Podání žádosti o vydání občanského průkazu

Platné znění zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, s vyznačením navrhovaných změn

4 kategorie subjektů údajů Občané hlášení k trvalému pobytu ve správním obvodu MČ Praha 8.

Krajské úřady. Obecní úřady obcí s rozšířenou působností. Matriční úřady. Ohlašovny. Soudy. Nabytí státního občanství Pozbytí státního občanství

Cílová skupina a legislativa

Matrika otázky a odpovědi Vidimace částečné listiny. Ing. Markéta Hofschneiderová Eva Vepřková

Zápis údajů o přidělení rodného čísla při narození

PARLAMENT ČESKÉ REPUBLIKY Poslanecká sněmovna 2003 IV. volební období. Vládní návrh. zákon ze dne ,

ROK Číslo Č. j. /ze dne Název informace Platnost. Potvrzení o právní způsobilosti uzavřít manželství nový tiskopis Spojeného království

SBÍRKA ZÁKONŮ. Ročník 2013 ČESKÁ REPUBLIKA. Částka 118 Rozeslána dne 4. října 2013 Cena Kč 78, O B S A H :

ROK Ověření správnosti údajů v žádosti o výpis z rejstříku trestů a totožnosti žadatele

OBČANSKÉ PRŮKAZY. Od se vydává. - občanský průkaz se strojově čitelnými údaji. (vydání do 30 dnů ode dne podání žádosti)

Platné znění příslušných částí novelizovaných zákonů s vyznačením navrhovaných změn

GENEALOGIE v praxi. 2. přednáška Jak začít při tvorbě vlastního rodokmenu

Název školy: Střední odborné učiliště, Domažlice, Prokopa Velikého 640

Informace na webu Olomouckého kraje.

Sjednocující postup pro zapisovatele do agendového informačního systému evidence obyvatel

Informace z videokonference s ministerstvem vnitra, konané dne

40/1993 Sb. ZÁKON. České národní rady

Změny od výňatek sazebníku zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích. Evidence obyvatel. Ohlášení změny místa trvalého pobytu

Podání žádosti o vydání občanského průkazu

V souvislosti s nabytím účinnosti zákona č. 227/2009 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona

Původní matriční tiskopisy je možné používat do pouze za předpokladu, že v nich budou vyznačeny výše uvedené změny

UZAVÍRÁNÍ SŇATKŮ Z HLEDISKA ŘÁDŮ ČCE A ČESKÉHO PRÁVNÍHO ŘÁDU (PODLE NOVÉHO OBČANSKÉHO ZÁKONÍKU) 1

Registr práv a povinností. Příklady převodu vybraných právních předpisů na údaje agend

OSVOJENÍ ZLETILÉHO. září zápis do matriční knihy, podoba matričního dokladu, oznamovací povinnost. metodická příručka pro matriční úřady

Žádost o pověření k provádění církevního sňatku

ROK Číslo Č. j. /ze dne Název informace Platnost

Potřebujete nový cestovní pas nebo občanský průkaz?

Č. j. MV /VS-2016 Praha 10. února 2017 Počet listů: 6 Přílohy: 0

Parlament se usnesl na tomto zákoně České republiky:

193/1999 Sb. ZÁKON. ze dne 29. července o státním občanství některých bývalých československých státních občanů

Rodinné právo. 2. Manželství. CEVRO Institut JUDr. Lucie Váňová LS 2013/2014

Úřad není labyrint: - hlášení trvalého pobytu - vydání občanského průkazu - vydání cestovních dokladů - výpis z rejstříku trestů - stavební úřad

V souvislosti s nabytím účinnosti zákona č. 227/2009 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o základních registrech, jímž

VYBRANÁ USTANOVENÍ. ZÁKONA č. 115/2006 Sb. ze dne 26. ledna o registrovaném partnerství a o změně některých souvisejících zákonů

Krajské úřady. Obecní úřady obcí s rozšířenou působností. Matriční úřady. Ohlašovny. Soudy. Nabytí státního občanství Pozbytí státního občanství

VYHLÁŠKA. Ministerstva kultury

V některých případech byly potvrzení o údajích uvedených ve sbírce listin vystavené dle 8 odst. 8 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, správně má být

Transkript:

Žádost o povolení nahlédnutí do matriční knihy* nebo sbírky listin* podle 25 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Žádám o povolení nahlédnutí do matriční knihy*- sbírky listin*: narození* manželství* úmrtí* Důvod podání žádosti... Právní nárok žadatele byl ověřen podle 25 zákona o matrikách, žadatel je: - fyzickou osobou, které se zápis týká * - člen její rodiny = manžel,partner, rodiče, děti, prarodiče, vnuk, pravnuk, sourozenec* - zplnomocněný zástupce * - statutární orgán církve nebo duchovní jím zmocněný* - státní orgán nebo orgán územního samosprávného celku - fyzickou osobou, která prokázala, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků * V případě osvojení mohou nahlédnout do zápisu pouze osvojitelé a po dovršení 12 let i osvojenec, pokud nebylo soudem rozhodnuto o utajení osvojení, pokud bylo soudem rozhodnuto o utajení osvojení, může osvojenec nahlédnout až po nabytí svéprávnosti. Do zápisu narození dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem, může nahlédnout pouze matka dítěte a po dovršení 12 let i dítě. Narození: Jméno a příjmení: (v době narození)... Datum a místo narození:... Manželství: Jméno a příjmení muže:(v době uzavření manželství)... Jméno a příjmení ženy:(v době uzavření manželství)... Datum a místo uzavření manželství:... Úmrtí: Jméno a příjmení:... Datum a místo úmrtí:... Údaje o žadateli: Jméno a příjmení:...datum narození... Adresa trvalého pobytu:... Průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:...platnost dokladu do:... Správní poplatek ve výši Podpis žadatele:... Kč zaplacen dne: č.dokladu: Právní nárok žadatele ověřen dle:... Do matriční knihy* sbírky listin* bylo nahlédnuto dne:...za přítomnosti matrikáře úřadu. * nehodící se škrtněte Podpis žadatele:... Podpis matrikářky:...

Žádost o vydání potvrzení ze *sbírky listin nebo *druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 v souladu s ust. 8 odst. 6 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Žádám o vydání potvrzení ze *sbírky listin nebo *druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 matriční knihy: narození* manželství* úmrtí * Požaduji potvrzení údaje:... Důvod vydání potvrzení... Narození: Jméno a příjmení: (v době narození)... Datum a místo narození:... Manželství: Jméno a příjmení muže:(v době uzavření manželství)... Jméno a příjmení ženy:(v době uzavření manželství)... Datum a místo uzavření manželství:... Úmrtí: Jméno a příjmení:... Datum a místo úmrtí:... Údaje o žadateli: Jméno a příjmení:... Datum narození... Adresa trvalého pobytu:... Průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:...platnost dokladu do:... Podpis žadatele:... Správní poplatek ve výši Kč zaplacen dne: č.dokladu: Právní nárok žadatele byl ověřen podle 25 zákona o matrikách, žadatel je: - fyzickou osobou, které se zápis týká * - člen její rodiny = manžel, rodiče, děti, prarodiče, vnuk, pravnuk, sourozenec * zplnomocněný zástupce * Právní nárok žadatele ověřen dle:... Žadatel převzal potvrzení dne:... * nehodící se škrtněte Podpis žadatele:... Podpis matrikářky:...

Žádost o ověření matričního dokladu, popřípadě dalšího dokladu vydaného matričním úřadem pro použití cizině podle 28 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů ŽADATEL: Jméno/a a příjmení:... nar:... Adresa trvalého pobytu:... Průkaz totožnosti č.:...vydán kým:...dne:... Žádám o ověření: rodného listu* oddacího listu* úmrtního listu* - vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství* - vysvědčení o právní způsobilosti ke vstupu do registrovaného partnerství* vydaného matričním úřadem... dne:... Sv:...ročník:...strana/list:... poř. číslo... pro použití v cizině (uveďte stát)... Poučení: Žadatel byl poučen o nutnosti připojení ověřovací doložky na Ministerstvu zahraničních věcí ČR, konzulárním odboru, oddělení legalizace dokladů, Praha 1, Hradčanské nám. 5 ( tel.č. 224 182 153). Vyjímky vyplývají z uzavřených bilaterálních mezinárodních smluv. Podpis žadatele:... Podpis matrikářky:... *Žadatel požádal o zprostředkování připojení ověřovací doložky na Ministerstvu zahraničních věcí ČR, konzulárním odboru, oddělení legalizace a následné odeslání dokladu na adresu: Kolková známka v hodnotě 100,- Kč přiložena. *nehodící se škrtněte Podpis žadatele:...

Žádost o vydání matričního dokladu Žádám o vydání: rodného listu* oddacího listu* úmrtního listu * Důvod podání žádosti:... Rodný list: Jméno a příjmení:(v době narození)... Datum a místo narození:... Oddací list: Jméno a příjmení muže:(v době uzavření manželství)... Jméno a příjmení ženy:(v době uzavření manželství)... Datum a místo uzavření manželství:... Úmrtní list: Jméno a příjmení:... Datum a místo úmrtí:... Údaje o žadateli: Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého pobytu:... Předložen průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:... platnost dokladu do:... Podpis žadatele:... V souladu s ust. 25 odst. 1 písm. a) - písm. d) zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách), může o vydání matričního dokladu požádat fyzická osoba, které se zápis týká, nebo členové její rodiny, její sourozenci a zplnomocnění zástupci. Za členy rodiny se v souladu s ust. 8a odst. 6 cit. zákona o matrikách považuje manžel, partner, rodiče, děti, prarodiče, vnuci a pravnuci. Matriční doklad může být dále vydán fyzické osobě, která prokáže, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků nebo fyzické osobě, která na jeho vydání prokáže právní zájem nebo která žila se zemřelým v době jeho smrti ve společné domácnosti anebo je vypravitelem jeho pohřbu. Právní nárok žadatele byl ověřen podle výše citovaného 25 zákona o matrikách, žadatel je: - fyzickou osobou, které se zápis týká * - člen její rodiny = manžel, partner, rodiče, děti, prarodiče, vnuk, pravnuk, sourozenec * - zplnomocněný zástupce * - státní orgán nebo orgán územního samosprávného celku* - statutární orgán církve na duchovním jím zmocněný* - fyzickou osobou, která prokázala, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků * - fyzickou osobou, která na jeho vydání prokázala právní zájem nebo která žila se zemřelým v době jeho smrti ve společné domácnosti anebo je vypravitelem jeho pohřbu. Právní nárok žadatele ověřen dle:... Správní poplatek ve výši 100,- Kč zaplacen dne: č.dokladu: Žadatel převzal matriční doklad dne:...podpis žadatele:... Podpis matrikářky:...

Žádost o povolení nahlédnutí do sbírky listin nebo druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 podle 8 a odst. 1,3,4 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách) Žádám o povolení nahlédnutí do *sbírky listin nebo * druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 matriční knihy: narození* manželství* úmrtí * Důvod žádosti...:... Právní nárok žadatele byl ověřen podle 8a) zákona o matrikách, žadatel je: - fyzickou osobou, které se zápis týká * - člen její rodiny = manžel,partner, rodiče, děti, prarodiče, vnuk, pravnuk, sourozenec* - zplnomocněný zástupce * - statutární orgán církve nebo duchovní jím zmocněný* - státní orgán nebo orgán územního samosprávného celku - fyzickou osobou, která prokázala, že je to nezbytné pro uplatnění jejích práv před orgány státu nebo před orgány územních samosprávných celků * V případě osvojení mohou nahlédnout do sbírky listin nebo druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 pouze osvojitelé a po dovršení 12 let i osvojenec, pokud nebylo soudem rozhodnuto o utajení osvojení, pokud bylo soudem rozhodnuto o utajení osvojení, může osvojenec nahlédnout až po nabytí svéprávnosti. Narození: Jméno a příjmení:(v době narození)... Datum a místo narození:... Manželství: Jméno a příjmení muže:(v době uzavření manželství)... Jméno a příjmení ženy:(v době uzavření manželství)... Úmrtí: Jméno a příjmení:... Datum a místo úmrtí:... Údaje o žadateli: Jméno a příjmení:...datum narození... Adresa trvalého pobytu:... Předložen průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:... platnost dokladu do:... Podpis žadatele:... Právní nárok žadatele ověřen dle:... Správní poplatek ve výši Kč zaplacen dne: č.dokladu: Do *sbírky listin *druhopisu matriční knihy vedené do 31.12.1958 bylo nahlédnuto dne:...za přítomnosti oprávněné úřední osoby matrikáře:... Podpis žadatele:... Podpis matrikářky:.... *nehodící se škrtněte

Ž á d o s t o vydání osvědčení o tom, že snoubenci splnili všechny požadavky pro uzavření církevního sňatku dle ust. 13 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a 29 vyhl. č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Žádáme o vydání osvědčení pro uzavření církevního sňatku ( 666 odst.1 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník), který hodláme uzavřít dne:... před orgánem církve... Jméno (a) a příjmení Rodné příjmení Datum narození Rodné číslo Snoubenci Muž Žena Místo narození (obec,okres/stát) Osobní stav Státní občanství Trvalé bydliště (obec, ulice, čp., okres/stát) Průkaz totožnosti č. vydán kým, kdy Podpis muže:... Podpis ženy:... Podpis matrikářky:... Osvědčení převzali snoubenci osobně dne:...

Ž á d o s t o vydání vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření manželství na žádost občana ČR nebo na žádost bezdomovce v souladu s ust. 45 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a ust. 30 vyhl. č. 207/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Žadatel/ka: Jméno (a) a příjmení Datum a místo narození Rodné číslo roz. Osobní stav Údaj o místu trvalého pobytu Státní občanství Doklad bude předložen ve státě Vysvědčení se vystavuje k uzavření manželství s: (uvést údaje o druhém snoubenci): Jméno, popř. jména a příjmení Datum a místo narození Místo trvalého pobytu Poplatek ve výši 500,- Kč uhrazen dne: stvrzenka č. Předložené doklady: 1) Průkaz totožnosti č. vydán dne platnost do 2) Zdržuje-li se žadatel trvale v cizině, tak úřední doklad o bydlišti a o osobním stavu vydaný orgánem cizího státu Podpis matrikářky:... podpis žadatele, žadatelky Vysvědčení o právní způsobilosti převzal(a) osobně dne...

Ž á d o s t o vydání vysvědčení o právní způsobilosti ke vstupu do partnerství v souladu s ust. 45 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Žadatel/ka: Jméno (a) a příjmení Datum a místo narození Rodné číslo roz. Osobní stav Údaj o místu trvalého pobytu Státní občanství Doklad bude předložen ve státě Vysvědčení se vystavuje ke vstupu do partnerství s: (uvést údaje o druhé osobě, která chce vstoupit do partnerství): Jméno, popř. jména a příjmení Datum a místo narození Místo trvalého pobytu Poplatek ve výši 500,- Kč uhrazen dne: stvrzenka č. Předložené doklady: 1) Průkaz totožnosti č. vydán dne platnost do 2) Zdržuje-li se žadatel trvale v cizině, tak úřední doklad o bydlišti a o osobním stavu vydaný orgánem cizího státu Podpis matrikářky:... podpis žadatele, žadatelky Vysvědčení o právní způsobilosti ke vstupu do partnerství převzal(a) osobně dne...

Žádost o povolení změny jména* - příjmení* V souladu s ustanovením 72 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách) Žádám o povolení změny jména* - příjmení* z jména*-příjmení*...na jméno*-příjmení*... Údaje o žadateli: Jméno a příjmení:... roz:... Datum a místo narození:...rodné číslo:... Adresa trvalého pobytu:... Státní občanství:... Předložen průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:... platnost dokladu do:... Podpis žadatele:... Podpis matrikářky:...

Odůvodnění žádosti: Podpis žadatele:... Správní poplatek ve výši... Kč zaplacen dne:... č.dokladu:...

Žádost o povolení změny jména* - příjmení* pro nezletilé dítě V souladu s ustanovením 72 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších změn (dále jen zákon o matrikách) Žádám o povolení změny jména* - příjmení* pro nezletilé dítě: Jméno a příjmení:... Datum a místo narození:... Rodné číslo:... Státní občanství:... Adresa trvalého pobytu:... z jména*-příjmení*...na jméno*-příjmení*... Údaje o žadateli ( zákonném zástupci): Jméno a příjmení:... roz:... Datum a místo narození:...rodné číslo:... Adresa trvalého pobytu:... Státní občanství:... Předložen průkaz totožnosti č.:... vydán kým:... dne:... platnost dokladu do:... Podle ustanovení 76 zákona o matrikách předkládám tyto doklady: Nezletilé dítě: Podpis žadatele:... - písemný souhlas fyzické osoby starší 15 let,jde-li o změnu jejího jména, popřípadě jmen a příjmení - písemný souhlas druhého rodiče (není-li souhlas činěn před matričním úřadem, musí být podpis na souhlasu písemně ověřen, nebo pravomocné rozhodnutí soudu nahrazující tento souhlas Podpis matrikářky:...

Odůvodnění žádosti: Podpis žadatele:... Správní poplatek ve výši... Kč zaplacen dne:... č.dokladu:...