Aktuální stav úhrad cytologických výkonů a výsledky dohodovacích řízení David Hepnar
Dohodovací řízení o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016 Kalkulační vzorec Hodnota bodu Regulační omezení (POP, PURO)
nález ÚS 19/13 cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti, Pouhou možnost, že zdravotní pojišťovna takovouto částku poskytne ze svých zdrojů dobrovolně (tj. na základě individuálního ujednání mezi ní a poskytovatelem podle poslední věty 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění), nelze považovat ve vztahu k poskytovatelům za relevantní garanci nebo systémové řešení problému. Podle Ústavního soudu je totiž problematická již samotná možnost uzavírání těchto individuální dohod, jež nemá žádná transparentní pravidla a z podstaty věci umožňuje nerovný přístup vůči poskytovatelům ze strany zdravotní pojišťovny. Napadená vyhláška tak zcela nepřijatelně platí pro jednoho adresáta méně a pro jiného více.
Body v jednotlivých odbornostech
3. Informace o výsledcích DŘ pro rok 2015 Náš návrh do dohodovacího řízení: Pro nasmlouvané výkony screeningu děložního hrdla podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,04 Kč. Pro výkon 97111 se stanoví režie za výkon dle vyhlášky 134/1998 Sb. v platném znění režie 300%. Hrazené služby poskytované poskytovateli v odbornostech uvedených v bodě a) až b) tohoto odstavce v období od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2016 pojištěncům zdravotní pojišťovny budou hrazeny výkonově dle platného znění vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, s následující hodnotou bodu: v odbornostech 222, 801, 802, 807, 815, 822 s hodnotou bodu ve výši 0,78 Kč, v odbornostech 805, 813, 817, 818, s hodnotou bodu ve výši 0,76 Kč, v odbornostech 804 s hodnotou bodu ve výši 0,74 Kč, v odbornostech 816 s hodnotou bodu ve výši 0,54 Kč. Celková výše úhrady Poskytovateli poskytujícímu hrazené služby v odbornostech uvedených v odst. 2, bodě a) až b) nepřekročí částku, která se vypočte takto: POP icz x PURO icz kde: POP icz počet unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených Poskytovatelem v odbornostech uvedených v odst. 3, bodě a) až b) v hodnoceném období; hodnoceným obdobím se rozumí rok 2016. PURO icz průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně ZUM a ZULP na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce Pojišťovny ošetřeného Poskytovatelem v odbornostech uvedených v odst. 3, bodě a) až d) v referenčním období zvýšená na hodnotu 105%; referenčním obdobím se rozumí rok 2014. Celková výše úhrady se stanoví pro každou skupinu odborností uvedených v odst. 2, bodě a) až d) zvlášť.
3. Informace o výsledcích DŘ pro rok 2015 Náš návrh do dohodovacího řízení: Pro nasmlouvané výkony screeningu děložního hrdla podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1,04 Kč. Pro výkon 97111 se stanoví režie za výkon dle vyhlášky 134/1998 Sb. v platném znění režie 300%. Hrazené služby poskytované poskytovateli v odbornostech uvedených v bodě a) až b) tohoto odstavce v období od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2016 pojištěncům zdravotní pojišťovny budou hrazeny výkonově dle platného znění vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, s následující hodnotou bodu: v odbornostech 222, 801, 802, 807, 815, 822 s hodnotou bodu ve výši 0,78 Kč, v odbornostech 805, 813, 817, 818, s hodnotou bodu ve výši 0,76 Kč, v odbornostech 804 s hodnotou bodu ve výši 0,74 Kč, v odbornostech 816 s hodnotou bodu ve výši 0,54 Kč. Celková výše úhrady Poskytovateli poskytujícímu hrazené služby v odbornostech uvedených v odst. 2, bodě a) až b) nepřekročí částku, která se vypočte takto: POP icz x PURO icz kde: POP icz počet unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených Poskytovatelem v odbornostech uvedených v odst. 3, bodě a) až b) v hodnoceném období; hodnoceným obdobím se rozumí rok 2016. PURO icz průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně ZUM a ZULP na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce Pojišťovny ošetřeného Poskytovatelem v odbornostech uvedených v odst. 3, bodě a) až d) v referenčním období zvýšená na hodnotu 105%; referenčním obdobím se rozumí rok 2014. Celková výše úhrady se stanoví pro každou skupinu odborností uvedených v odst. 2, bodě a) až d) zvlášť.
NÁVRH SZP Pro zdravotní péči poskytovanou ve výše vyjmenovaných odbornostech, s výjimkou odborností 809, 816 a 817 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,70 Kč pro poskytovatele zdravotní péče v odbornostech, pro které je držitelem licence ISO 15189, případně NASKL II na minimálně takový rozsah metod, které k zajištění kvality laboratorní diagnostiky doporučily jednotlivé odborné společnosti v rámci Rady pro akreditaci klinických laboratoří ČLS JEP. PZS prokáže platný certifikát na celé období roku 2016 nejdéle do 31. 3. 2016. Pro všechny ostatní neakreditované odbornosti, případně odbornosti, pro které není splněna podmínka dle předchozích pravidel, je základní hodnota bodu ve výši 0,40 Kč. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 816 a 817 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,50 Kč, přičemž pro níže uvedené metody platí stanovený maximální počet bodů: jedna trombomutace 3 532 body dvě trombomutace společně 5 796 bodů tři trombomutace společně 8 060 bodů Cystická fibróza 36/50 mutací 19 380 bodů Bechtěrev HLA B27 3 532 body Celiakie 8 060 bodů M.Gilbert 3 532 body Hemochromatóza 5 796 bodů Beta-thalassémie 10 324 bodů BRCA predikce mutace v rodině 8 060 bodů BRCA predikce mutace v rodině (sekvenování) 10 324 bodů BRCA screen 7 mutací 10 896 bodů BRCA komplet 80 508 bodů Celková výše úhrady Poskytovateli poskytujícímu hrazené služby v odbornosti podle odstavců 1 a 2 nepřekročí částku, která se vypočte takto: POP icz x PURO icz kde: POP icz počet unikátních pojištěnců Pojišťovny ošetřených Poskytovatelem v hodnoceném období; hodnoceným obdobím se rozumí rok 2016. PURO icz průměrná úhrada na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce Pojišťovny danému Poskytovateli v referenčním období; referenčním obdobím se rozumí rok 2014.
U poskytovatele, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že poskytovatel vznikl v průběhu referenčního období, neměl v referenčním období smlouvu se zdravotní pojišťovnou, poskytoval hrazené služby pouze v části referenčního období nebo pokud poskytovatel v dané odbornosti v referenčním období hrazené služby neposkytoval, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu celkové úhrady podle bodů 3 a 4 referenční hodnoty srovnatelných poskytovatelů. U poskytovatelů, kteří nebyli v referenčním období držiteli Osvědčení podle bodu 2 písm. b) a c), ale pro hodnocené období předloží platné Osvědčení, provede zdravotní pojišťovna přepočet PURO ICZ s použitím hodnoty bodu podle bodu 2 písm. b).
Děkuji za pozornost