Datum: říjen 2012 Expozice dětí nepřímému tabákovému kouři Jméno: Expozice dětí tabákovému kouři Definice: Podíl dětí v % vystavených doma tabákovému kouři (pasivnímu kouření). Kód: RPG3_Air_Ex2 Úvod Tento Informační list poskytuje údaje o rozsahu expozice nepřímému tabákovému kouři (pasivního kouření) dětí a mladistvých v ČR podle výsledků provedených šetření. Zahrnuta je také informace o zdravotních dopadech pasivního kouření a o existujících protikuřáckých aktivitách směřujících k redukci expozice lidí tabákovému kouři jak v národním, tak v evropském kontextu. Odůvodnění Tabákový kouř obsahuje více než 4000 chemických sloučenin. Řada z nich má toxické a karcinogenní účinky. Obsažen je např. oxid uhelnatý, oxidy dusíku, formaldehyd, kyanovodík, nitrosaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky, těžké kovy (zejména nikl, kadmium, arsen), dehet nebo některé radioaktivní látky (polonium). Tabákový kouř představuje významné riziko pro zdraví nejen kuřáka, ale také ostatních osob, které jsou kouři vystaveny. Představuje největší odvratitelnou příčinu úmrtí v Evropě. Klíčové sdělení Expozice dětí nepřímému tabákovému kouři je třeba považovat za vysokou. Podle posledních šetření kuřáckých zvyklostí mezi dětí a mládeží žije kolem jedné třetiny dětí a mládeže v kuřáckých domácnostech, kde jsou vystaveny tabákovému kouři. Pravděpodobnost, že děti budou doma vystaveny tabákovému kouři se snižuje s vyšším povědomím rodičů o škodlivosti kouře pro zdraví dětí. Proto je nezbytné trvalé působení na obyvatele a vytváření společenského prostředí, kde nekuřáctví je běžná norma chování, a to nejen na veřejných místech, ale i doma. Grafy Obr. 1 Podíl dětí exponovaných doma tabákovému kouři, ČR Zdroje: Prevalenční šetření alergických onemocnění - Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí, SZÚ (1), studie GYTS Global Youth Tobacco Survey (2)
Obr. 2 Podíl dětí exponovaných doma tabákovému kouři, srovnání evropských zemí, 2003-2011 Zdroj: Studie GYTS - Global Youth Tobacco Survey, European Fact sheets, http://apps.nccd.cdc.gov/gtssdata/ancillary/datareports.aspx?caid=1 Popis dat Na obr. 1 jsou prezentovány výsledky dvou šetření, zjišťujících míru expozice českých dětí tabákovému kouři doma. Prevalenční šetření alergických onemocnění u dětí je periodicky se opakující studie v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí, který koordinuje Státní zdravotní ústav. Zahrnuje dětskou populaci 5, 9, 13 a 17 ti letých. Zdrojem informací o expozici tabákovému kouři doma je dotazník, který vyplňují rodiče. GYTS je mezinárodní studie pro žáky 7. až 9. tříd a pro studenty víceletých gymnázií v relevantních ročnících. Převážná většina dětí byla ve věku 13-15 let. Odlišný systém vyplňování dotazníku, kdy v prvém případě jej vyplňuje rodič a ve druhém děti samotné, může být příčinou příznivějšího výsledku prvního z uvedených šetření. Obr. 2 ukazuje srovnání ČR s jinými státy, převážně střední a východní Evropy, které se zúčastňují mezinárodní studie GYTS. V tomto srovnání nevybočuje Česká republika ze sady států střední Evropy a Pobaltí. Ve státech východní a jižní Evropy je expozice dětí tabákovému kouři doma ještě vyšší, zejména podle šetření provedených do poloviny první dekády 21. století. Státy západní Evropy, kromě Itálie, se bohužel mezinárodní studie GYTS neúčastní a proto zjistit informace o expozici tabákovému kouři v těchto zemích není snadné. Například podle studie (6) je v Británii exponováno doma tabákovému kouři kolem 40 % dětí. V Německu bylo v letech 2004-2006 exponováno tabákovému kouři doma 32 % předškolních dětí (7). Podle norské studie poklesl podíl předškolních dětí vystavených kouři doma z 32 % v roce 1995 na 18 % v roce 2001, přestože počet kouřících rodičů se nezměnil (8). Vztah životního prostředí a zdraví Expozice tabákovému kouři je definována jako nedobrovolné či pasivní vdechování vzduchu kontaminovaného tabákovým kouřem. V tabákovém kouři je obsažena řada
látek, které mají závažné zdravotní účinky, jako jsou látky dráždivé pro oči a dýchací systém, toxické látky, mutageny, karcinogeny nebo látky reprodukčně-toxické. Tabákový kouř se může lišit chemickým složením podle druhu tabáku, typu zařízení, kterým se kouří, přítomnosti filtru, porozity papíru nebo přidaných aditivních látek. Tabákový kouř je známým lidským karcinogenem, podle agentury pro výzkum rakoviny IARC je dostatečně prokázáno, expozice tabákovému kouři způsobuje rakovinu (3), a tedy žádná, ani nízká koncentrace kouře není bez rizika pro zdraví. Chronická expozice tabákovému kouři u dospělých zvyšuje riziko úmrtí nejen na rakovinu plic, ale také na kardiovaskulární a respirační onemocnění. U kojenců a malých dětí narůstá při expozici riziko náhlého úmrtí (SIDS), akutního onemocnění dolních i horních cest dýchacích, chronických dýchacích obtíží, jako je kašel, sípoty a tvorba hlenu, zánětů středního ucha a snížení plicních funkcí. U dětí trpících astmatem zhoršuje expozice tabákovému kouři průběh onemocnění a zvyšuje četnost astmatických záchvatů. Existují také odborné studie naznačující souvislost mezi expozicí kouři v dětství a výskytem lymfomu a nádorů mozku. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že tam, kde je vystaveno 50% populace tabákovému kouři, 9-13% všech případů rakoviny u nekuřáků může být způsobeno právě touto expozicí (4). Podle studií je odhadováno, že v zemích EU25 více než 16 tisíc nekuřáků umírá v důsledku expozice tabákovému kouři doma (9). Souvislost s politikami Omezením a zákazy kouření na pracovištích a na veřejných místech se domov stal jedním z neregulovaných zdrojů tabákového kouře s možnými významnými dopady na zdraví dětí. V roce 2002 vydala Světová zdravotnická organizace Evropskou strategii pro kontrolu tabáku. Ta udala zásadní směry kontroly tabáku, které jednotlivé státy zaváděly do svých národních politik a legislativy. Mezinárodní Rámcová úmluva o kontrole tabáku (2003) obsahuje postupy a doporučení, které je nutné přijmout k ochraně zdraví před tabákovým kouřem. V roce 2006 vstoupil v ČR v účinnost zákon č.379/2005 Sb. o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů. Tento zákon nahradil předchozí právní úpravu v této oblasti - zákon č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi, ve znění pozdějších předpisů, a jeho prováděcí vyhlášku. V oblasti tabáku zákon č. 379/2005 Sb. obsahuje řadu restriktivních opatření týkajících se prodeje/podávání tabákových výrobků, zákazu kouření ve výčtu míst: např. na veřejných místech, kterými jsou uzavřené prostory přístupné veřejnosti, veřejně přístupné prostory související s veřejnou dopravou, zařízení společného stravování provozované na základě hostinské činnosti, budovy státních orgánů, školy, zdravotnická zařízení atd. Kontrolu dodržování povinností stanovených tímto zákonem vykonává obecní policie, Policie ČR, obec v přenesené působnosti, Česká obchodní inspekce (jde-li o alkohol), Státní zemědělská a potravinářská inspekce (jde-li o tabákové výrobky), orgán ochrany veřejného zdraví (u stravovacích služeb). V návaznosti na poznatky z praktické aplikace tohoto předpisu byla v roce 2009 přijata na základě poslanecké iniciativy novela tohoto zákona - zákon č. 305/2009 Sb., kterým se mění zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, jenž vstoupil v účinnost dne 1.7.2010. Podle něj není kouření v restauracích omezeno, provozovatel zařízení společného stravování je však povinen viditelně označit u vstupu do zařízení, zda jde o nekuřácké či kuřácké zařízení anebo o zařízení s vyhrazenými prostory. V letech 2002-2009 byly přijaty další právní předpisy týkající se oblasti kontroly tabáku, které by mohly nepřímo přispívat ke snížení prevalence kuřáctví - např. zákon č.
353/2003 Sb., o spotřebních daních (upravuje podmínky zdaňování tabákových výrobků, způsob značení a jejich prodeje) atd. Koordinována byla řada celostátních kampaní k omezování kuřáctví a ke změně postojů veřejnosti (soutěž Přestaň a vyhraj pro kuřáky, akce ke Světovému dni bez tabáku a k Mezinárodnímu nekuřáckému dni). Hodnocení Kouření rodičů je nejběžnější zdroj dětské expozice tabákovému kouři, i když děti jsou vystaveny kouři i od jiných dospělých osob, a to i mimo domov, anebo (u starších dětí) od svých kouřících vrstevníků (více než jedna čtvrtina českých dětí má kamarády aktivní kuřáky (2)). Hodnocení situace vychází z provedených dotazníkových šetření u dětí a mládeže. Podle studie GYTS, kde děti vyplňují dotazník ve škole samy, bylo v roce 2011 vystaveno tabákovému kouři doma 43 % dětí (ve věku 13-15 let). V rámci opakovaných šetření výskytu alergických onemocnění u dětí (1) byl zjištěn výrazně nižší podíl dětí vystavených doma kouři, který byl pravděpodobně způsoben podhodnocením v důsledku vyplňování dotazníku rodiči, a to 18% v roce 2006. Mezi lety 1994 až 1999 proběhla studie ve dvou okresech v severních a jižních Čechách, ve které byla zjištěna expozice tabákovému kouři u 48 % dětí v předškolním věku (5). V roce 2012 proběhla studie vedená Českou iniciativou pro astma, o.p.s, v Ostravě, kde bylo zjištěno 37 % dětí (žáci 4. a 5. tříd ZŠ) z kuřáckých domácností (12). Podle zahraničních studií se pravděpodobnost, že děti budou vystaveny tabákovému kouři doma snižuje s vyšším vzděláním rodičů a jejich větší povědomostí o škodlivosti kouře pro zdraví dětí. Podle některých těchto studií klesá podíl dětí vystavených doma tabákovému kouři, přestože počet kouřících rodičů se nemění. Podobné závěry naznačuje také česká studie sledování výskytu alergií u dětí (1), kdy počet kouřících dospělých se v zásadě nemění, ale mění se kuřácké zvyklosti rodičů dětí ve smyslu nekouření doma s dětmi, tak jak ve společnosti vzrůstá povědomí o škodlivosti i pasivně inhalovaného tabákového kouře. Nicméně odborné studie ukazují, že kouření mimo domov nevylučuje vystavení kouři dětí doma, resp. že kouření mimo domov účinně neochrání děti před pasivním kouřením. Domácnosti kuřáků kouřících mimo domov jsou více kontaminovány škodlivinami, než domácnosti nekuřácké. Kuřáci přinášejí částečky z kouře ulpělé na oblečení a vlasech a také stále vydechují tabákový kouř kontaminující vnitřní ovzduší. Podle poslední studie Státního zdravotního ústavu (11) neklesá v naší populaci v posledních 10 letech počet dospělých kuřáků a ani se nezvyšuje počet kuřáků přejících si s kouřením přestat. Je zřejmé, že snahy o změnu myšlení lidí v chápání škodlivosti tabáku pro zdraví nejsou úspěšné. O datech k indikátoru Zdroj dat Prevalenční šetření alergických onemocnění u dětí je periodicky se opakující studie v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí, který koordinuje Státní zdravotní ústav. Zahrnuje dětskou populaci 5, 9, 13 a 17 ti letých. Výběr měst pro studii se řídil různorodostí ve velikosti i kvalitě životního prostředí (15000 až 385000 obyvatel + Praha, 1.2 mil), aby byl získán reprezentativní vzorek měst. Velikost skupiny dětí v šetření se řídila odhadem prevalence alergických onemocnění a počtem dětí v jednotlivých věkových skupinách ve vybraných městech. Podle tohoto údaje byl vybrán relevantní počet spolupracujících dětských lékařů v každém městě. Byla sledována vždy buď celá klientela daného věku nebo byl proveden náhodný výběr z ní. Nebyla tedy předpokládána žádná selektivita výběru dětí. Zdrojem informací o expozici tabákovému kouři doma je dotazník, který vyplňují rodiče při preventivní prohlídce u dětského lékaře. GYTS je mezinárodní studie pro žáky 7. až 9. tříd a pro studenty 1.-2. ročníku šestiletých a 2. 4. ročníku osmiletých gymnázií. Studii v ČR koordinuje Státní zdravotní ústav.
Školy jsou vybírány dvoukolovým náhodným výběrem (25 pražských škol, dalších 25 škol v republice). Metoda výpočtu indikátoru Indikátor je vypočten jako procento z celkového počtu zahrnutých dětí ve studii. Geografické pokrytí ČR Perioda Pět let. Frekvence aktualizace Pět let. Kvalita dat Zdrojem informace v obou studiích je odpověď dítěte-respondenta/rodiče na otázku týkající se kouření v domácnosti. Výsldky tak mohou být jak pod-, tak nadhodnoceny. Citace 1. Sledování prevalence alergií, Systém monitorování zdraví obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí, www.szu.cz 2. Global Youth tobacco survey, Fact sheet, Czech Republic, http://apps.nccd.cdc.gov/gtssdata/ancillary/datareports.aspx?caid=1 3. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 83 Tobacco Smoke and Involuntary Smoking, WHO IARC, last updated 2002, http://monographs.iarc.fr/eng/monographs/vol83/volume83.pdf 4. WHO Regional Office for Europe, Air quality guidelines for Europe, second edition, WHO Regional Publications, European Series, No. 91, Copenhagen, 2000. (http://www.euro.who.int/air/activities/20050223_3) 5. Dostál M. et al.: Environmental tobacco smoke exposure in children in two districts of the Czech Republic. International Journal of Hygiene and Environmental health 211, 2008, 318-325. 6. Rushton L.: Health impact of environmental tobacco smoke in the home. Rev Environ Health, 2004, 19 (3-4), 291-309. 7. Bolte G. et al.: Socieconomic determinant sof children s environmental tobacco smoke exposure and family s home smoking policy. European Journam of Public Health 1, 2009, 52-58. 8. Lund K., E. et al.. Environmental tobacco smoke in Norwegian homes, 1995 and 2001: changes in children s exposure and patente attitude and health risk awareness. European Journal of Public Health 2, 2005, 123-127. 9. Green Paper. Towards a Europe free from tobacco smoke: policy options at EU level. Brussels, Commission for the European Communities, 2007. 10. Doporučení Rady o nekuřáckém prostředí. Brusel, KOM(2009) 328. http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/tobacco/documents/tobacco_prec 2009_cs.pdf 11. Sovinová H. a kol.: Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR (1997 2009). SZÚ, 2010, http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zavislosti/koureni/zprava2009def.pdf 12. Pohunek P.: Výskyt astmatu a dalších respiračních onemocnění u školních dětí v Ostravě. Alergie 3, 2012. Další informace
www.dokurte.cz/?stranka=pasivni_koureni&typ=sablony http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/eva-kralikova.php?itemid=5519 http://www.szu.cz/tema/podpora-zdravi/koureni-1 Autor: RNDr. Vladimíra Puklová, Státní zdravotní ústav, Praha