Žádanka na laboratorní vyšetření OKLT Oddělení klinické biochemie tel: 566 801 491, 497 OKLT, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře Označte, pokud požadujete: VITÁLNÍ INDIKACI STATIM dodatečné vyšetření (vyplní laboratoř) Jiná sdělení: Výška pacienta (cm) Váha pacienta (kg) Příjmení, jméno: Bydliště pojištěnce: Objem moče (ml) Sběr moče za (hod) Odběr provedl/a: Zdravotní pojišťovna: Pohlaví: žena muž Dg: Druh primárního vzorku označte krev pupečníková krev punktát z stolice moč dialyzát sliny jiná tekutina Lékař souhlasí s osobním převzetím výsledku pacientem ANO Základní vyšetření Štítná žláza Hormony Hepatitidy Vyšetření moče Urea T 3 Estradiol HBsAg Chemicky+sediment Kreatinin T 4 FSH Anti-HBc IgM Kys.močová TSH LH Anti-HBc IgG Hamburgerův sed. Bilirubin-přímý free T3 Prolaktin Anti-HBs objem (ml/ 3hod.) Bilirubin-novor. free T4 HCG Anti-HBeAg/HBeAg Bilirubin-celkový Anti - Tg Ab HCG - ředit Anti-HAV IgM St.-W. sediment AST Anti - TPO Ab Testosteron Anti-HAV IgG Morfologie erytrocytů ALT Anti - TSH receptor Progesteron Anti-HCV ALP Tyreoglobulin DHEA-S Anti-HEV IgM mikroalbuminurie(mau GGT Kardiologie Kortizol Anti-HEV IgG MAU-noční porce22-6h Troponin T Kortizol - moč Ostatní porce moče(gluk.+ketol) LD NT probnp Kortizol - sliny HIV 1,2 Ag/Ab Drogy screening CK * Homocystein * Parathormon (ipth) Syfilis (RPR,TPHA) Salicyláty CK-MB Hladiny léků Vitamín D Chlamydia trach. IgA,IgG Jiné: CB Digoxin Onkolog.markery Glukóza Teofylin AFP Zoonózy Amyláza Gentamicin CEA Toxoplasmóza IgM,IgG,KFR Odpady v moči Amyláza - moč Karbamazepin CA 19-9 Toxoplas. IgA, avidita IgG Na Laktát Fenytoin CA 15-3 Brucelóza K * Amoniak Kys. valproová CA 125 Tularémie Cl Etanol Salicyláty - HCG Listérióza Ca Ionty PSA Herpetické viry P anorg. Na Proteiny free PSA EBV VCA IgM,IgG,EBNA IgG Mg K Albumin 2 mikroglobulin CMV IgM,IgG, Urea Cl IgA CMV avidita IgG Kreatinin Ca IgG Respirační infekce Kyselina močová P anorg. IgM Výpočet GFR Chlamydia pn.igm,iga,igg Bílkovina Ca/ P koeficient FLC kappa GFR cystatin C Mycoplasm pn. IgM,IgA,IgG Albumin Ioniz. Ca FLC lambda GFR - kreatinin Glukóza Mg IgE Gastroinfekce Oxaláty Li C 3 komplement Jiná vyšetření Helico.pylori IgA,IgG Clearence - moč Osmolalita C 4 komplement Kreatininu Osmolalita - moč CIK Infekce přenosné členovci Urey Vnitřní prostředí CRP Bor.afzelii IgM,IgG Osmolality ABR Prokalcitonin Požadavek na odeslání Bor.garinii IgM,IgG Methemoglobin Cystatin C uveďte název vyšetření Borrelia IgM,IgG Westernblot Elektroforéza - moč Karbonyl Hb. Elektroforéza a přiložte žádanku Virus klíšťové enc.igm,igg ELFO proteinů Anémie ELFO proteinů pro jinou laboratoř Paraprotein typizace Fe Paraprotein typizace Autoprotilátky Paraprotein. kvantifikace Fe-vazebná kapacita Paraprotein kvantifik RF BJ protein typizace Ferritin BJ protein typizace ANA (ANF) Transferrin Diabetologie Antistreptolysin O Vitamin B 12 Glukóza ASLO Stolice Folát ogtt PCR (DNA) Hemoglobin kvant. (FOB) Lipidy Glykovaný Hb. Papilomaviry (HPV) Calprotectin Cholesterol Glykemický.profil Chlamydia trach. Jiné: Triacylglyceroly * C-peptid Neisseria gonorrhoae HDL, LDL chol. Pozn: krev EDTA+fluorid moč stolice * transport v ledu Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/. Změna:2 Datum: 9.11.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 1/7
Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, ogtt, OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, Nové Město na Moravě tel: 566 801 491, 497 Vyšetření glukózy, ogtt Označte, pokud požadujete Vitální indikaci STATIM Druh prim.vzorku: krev moč RČ/ Č.pojištěnce: Příjmení, jméno: Zdravotní pojišťovna: Dg: Bydliště pojištěnce: Pohlaví: žena muž Vysvětlivky: P- plazma, U moč P - glukóza U - porce moče (glukóza + ketolátky) P - glykemický profil P - ogtt Žádanka na laboratorní vyšetření lumbálního punktátu, Tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě VYŠETŘENÍ LUMBÁLNÍHO PUNKTÁTU Označte,pokud požadujete STATIM Dodatečné vyšetření (jméno lékaře) Příjmení, jméno: Bydliště pojištěnce: Jiná sdělení: Zdravotní pojišťovna: Pohlaví: žena muž Dg: Typ punkce: lumbální subokcipitální komorová Základní vyšetření Doplňující vyšetření Vyšetření protilátek Vzhled 279 SPEFO 885 Borrelia afzelii IgM,IgG 242 Elementy 248 Trvalý preparát 885 Borrelia garinii IgM,IgG 243 CB 286 Albumin 884 Western Blot Borrelia IgM,IgG 244 Glukóza 287* Q-Albumin 870 Klíš.encefalitida IgM,IgG 245 Cl 296 IgG 319 Laktát 295* Intratekální syntéza IgG Doplňující vyšetření 920* Antibody index - průkaz intratekální syntézy spec.protilátek proti Borrelia garinii IgG Změna:0 Datum:5.3.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 2/7
* s likvorem je nutné dodat i srážlivou krev s požadavkem na vyšetření albuminu a IgG Žádanka na laboratorní vyšetření hemodialyzovaných pacientů tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě Vyšetření hemodialyzovaných pacientů před HD po HD před další HD Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře Označte pokud požadujete x VITÁLNÍ INDIKACE STATIM Dodatečné vyšetření číslo žádanky (vyplní laboratoř) ODD: hemodialýza Poznámky k odběru: Příjmení, jméno: Bydliště pojištěnce: Druh primárního vzorku: Zdravotní pojišťovna: Pohlaví: žena muž Dg: 1 Urea 41 Na 174 CRP 802 HBsAg 2 Kreatinin 42 K 180 glykovaný Hb 3 Kyselina močová 43 Cl 4 Bilirubin celkový 17 Ca 260 ELFO 840 HBsAg 5 AST 18 P anorg. 105 ipth Anti-HBs 6 ALT 515 Ca x P 80 ABR Anti-HCV 7 ALP 45 Mg 8 GGT 46 Fe 750 ekt / V 9 64 Fe saturace, UIBC, UF ml 841 HBsAg Cholesterol TIBC 10 s.v. kg Triacylglyceroly 30 Ferritin Anti-HBs 67 HDL - cholesterol 36 Vitamín B12 délka HD hod Anti-HCV 14 CB 37 Folát HIV 1,2 Ag/Ab 15 Glukóza 500 Vitamín D 38 Albumin Vysvětlivky: plná krev-heparin heparinát lithný srážlivá krev Žádanka na laboratorní vyšetření Screening vrozených vývojových vad- I.trimestr tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě Změna:0 Datum:5.3.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 3/7
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - I.trimestr Zdravotní pojišťovna: číslo žádanky (vyplní laboratoř) IČP, odbornost (pokud nejsou údaje uvedeny na razítku) Datum a čas odběru: Druh primárního vzorku: Příjmení, jméno: Dg: Váha (kg): P.M. IDENTIFIKACE PACIENTA VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU DATUM UZ: POČET PLODŮ: VYŠETŘIL: CRL (mm): NT( mm): NB: Ano Ne! Neměřena Poznámky o průběhu gravidity: (IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.) POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ 106 PAPP-A 107 Free beta-hcg Žádanka na laboratorní vyšetření: Screening vrozených vývojových vad- II.trimestr tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě Změna:0 Datum:5.3.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 4/7
SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - II. trimestr Zdravotní pojišťovna: Číslo žádanky (vyplní laboratoř) Druh primárního vzorku: Přijmení, jméno: Dg: Váha (kg): P.M. DATUM UZ: IČP, odbornost (pokud nejsou údaje uvedeny na razítku) IDENTIFIKACE PACIENTA VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU POČET PLODŮ: GESTAČNÍ STÁŘÍ (dle UZ) Týden: Měřený parametr: Poznámky o průběhu gravidity: (IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.) Den: POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ 167 AFP 165 hcg Žádanka na laboratorní vyšetření: HEMATOLOGICKÁ A KOAGULAČNÍ VYŠETŘENÍ OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě tel.: 566 801 502, 506 Změna:0 Datum:5.3.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 5/7
Označte pokud požadujete x STATIM VITÁLNÍ INDIKACE DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ (vyplní laboratoř) RČ/Č. pojištěnce: Antikoagulační léčba: ANO - jaká: NE Příjmení, jméno: Bydliště pojištěnce: Lékař souhlasí s osobním převzetím výsledku pacientem ANO Zdravotní pojišťovna: Pohlaví: žena muž Dg.: Jiná sdělení: Druh primárního vzorku a požadované vyšetření označte x krev kostní dřeň punktát z.. Hematologická vyšetření Koagulační vyšetření Koagulační vyšetření speciální vyšetření k odeslání nesrážlivá krev - K3EDTA nesrážlivá krev - citrát nesrážlivá krev - citrát (uveďte konkrétně + žádanky KO (Krevní obraz) Protrombinový test (PT, Quick) Euglobulinová fibrinolýza k odeslání pro dané pracoviště) KO + diferenciál APTT KO + diferenciál + retikulocyty Fibrinogen (FIB) Kostní dřeň Diferenciál WBC mikroskop. D dimer FEU (D di) Punktát z kostní dřeně KO + Retikulocyty Antitrombin (AT) Železo v nátěru kostní dřeně Retikulocyty mikroskop. Trombinový test (TT) Jiná vyšetření Plazmodia anti-xa aktivita - LMWH Krvácivost Trombocyty-spec.odběr na žádost lab. ProC global Fragilita kapilár Trombocyty v citrátu Retrakce koagula další uveďte konkrétně: Trombocyty mikroskop.- odběr z prstu * Osmotická rezistence erytrocytů Korekční testy Požadovaný Index tolerance heparinu (ITH) Ethanol gelifikační test krev Tromboexact krev-citrát * krev-heparinát litný odběr z prstu Kostní dřeň Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/ Žádanka na laboratorní vyšetření: IMUNOHEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ, TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě tel.: 566 801 506, 502 Změna:1 Datum: 3.6.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 6/7
Označte pokud požadujete x STATIM VITÁLNÍ INDIKACE DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ Jméno a podpis lékaře: RČ/Č. pojištěnce: (vyplní laboratoř) Datum příjmu: Příjmení, jméno: Bydliště pojištěnce: Čas příjmu: Zdravotní pojišťovna: Pohlaví: žena muž Dg.: Podpis laborantky: Imunohematologická diagnóza: Předchozí transfuze: ANO (rok) NE Reakce po transfuzích: ANO (jaká) NE Gravidita (týden): Porody: Potraty: Rh(D) profylaxe: ANO (kdy) NE Laboratorní imunohem. nálezy v anamnéze: Krevní skupina (AB0+RhD), je-li vyšetřena: Požadované vyšetření (označte x): Krevní skupina AB0 + Rh/D/ Skrinink protilátek Zkouška kompatibility Typizace protilátek PAT (Coombsův test přímý) Titr protilátek Požadavky na transfuzní přípravky (označte x): Počet Další úprava Datum podání Hodina podání EBR P TRC koncentrát! Zkumavku s krví označte příjmením, jménem, rodným číslem pacienta, odesílajícím oddělením, požadovaným vyšetřením a podpisem zaměstnance, který vzorek odebral. Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/ Změna:0 Datum:5.3.2015 Schválila: MUDr. Marcela Daňková Str. 7/7