SHRNUTÍ: Tato studie se zabývá analýzou ekonomických a právních aspektů komerčního zdravotního pojištění migrantů v ČR a to od jeho vzniku počátkem devadesátých let až do současné doby. Identifikuje přínosy a ztráty tohoto pojištění pro jednotlivé aktéry. Na základě analýzy dostupných údajů poukazuje na výhodnost a vysokou ziskovost tohoto pojištění pro komerční pojišťovny na straně jedné a poukazuje na nevýhodnost pro migranty samotné na straně druhé. Jsou diskutovány dopady stávající právní úpravy zajištění zdravotní péče pro migranty ze třetích zemí pro veřejné rozpočty a zdravotnická zařízení. Specifické problémy dostupnosti zdravotní péče u jednotlivých skupin migrantů ze třetích zemí jsou analyzovány v kontextu současné legislativy včetně identifikování nejohroženějších skupin a překážek, kterým musí v praxi čelit. Migrace je pro Českou republiku (dále jen ČR) relativně nový, avšak důležitý fenomén, významně ovlivňující společenskou i hospodářskou situaci. ČR patřila od devadesátých let minulého století k zemím s nejrychlejším růstem migrace. V letech 1990 2006 se počet migrantů v zemi zvýšil na téměř desetinásobek. 1 Každoroční nárůst migrantů se zastavil v roce 2009 a v roce 2010 byl zaznamenán meziroční pokles. I přes ekonomickou krizi v posledních letech však není pokles počtu migrantů nijak výrazný. Podle nejnovějších údajů bylo k 31. 7. 2012 v ČR evidováno 437 928 migrantů, což představuje 4,1 % populace. 2 Větší část migrantů pochází ze zemí mimo EU, ke konci roku 2010 to bylo celkem 289 203 osob, tj. 64 % všech migrantů. Z tohoto počtu bylo přibližně 51 % osob s trvalým pobytem, zbytek tvořili migranti s dlouhodobým pobytem nad 90 dnů. Většina z přibližně půl milionu migrantů dlouhodobě žijících v České republice se účastní veřejného zdravotního pojištění. Migranti ze zemí mimo EU, kteří zde nemají trvalý pobyt a nejsou zaměstnanci, jsou však z veřejného zdravotního pojištění většinou vyloučeni a odkázáni na komerční zdravotní pojištění. Jedná se o až 100 tisíc migrantů, kteří v ČR dlouhodobě pobývají např. jako živnostníci, jako rodinní příslušníci dalších osob či jako studenti. DEFINICE VEŘEJNÉHO A KOMERČNÍHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 1 Cizinci v ČR, ČSÚ 2 Cizinecký informační systém 2012, dostupné na http://www.mvcr.cz/clanek/cizinci-s-povolenympobytem.aspx, navštíveno dne 12. 8. 2012
V ČR existují dva základní systémy úhrady zdravotní péče pro migranty, které se vzájemně zásadně liší. Jedná se o: 1. veřejné zdravotní pojištění upravené zákonem o veřejném zdravotním pojištění, které je solidární a vychází z pojetí, že zdraví je veřejným statkem. Tento systém pokrývá téměř všechny občany ČR a většinu migrantů, kteří jsou jeho účastníky přímo ze zákona (tj. nezávisle na své vůli) a kterým je takto hrazena veškerá potřebná zdravotní péče (s určitou spoluúčastí, tj. doplatky a regulačními poplatky). 2. komerční (cestovní, smluvní) zdravotní pojištění, které je ryze soukromoprávním vztahem mezi pojistitelem (soukromou pojišťovnou) a pojištěným (popř. i pojistníkem, tedy tím, kdo smlouvu uzavřel, třeba ve prospěch jiného). Toto pojištění se řídí zákonem o pojistné smlouvě a 180i a 180j zákon è. 326/1999 Sb., o pobytu cizincù na území ÈR (dále cizineckého zákona). Zákon o pobytu cizinců ukládá migrantům, kteří nespadají do systému veřejného zdravotního pojištění a ani se na ně nevztahují stanovené výjimky, povinnost toto pojištění uzavřít. Pojištění vzniká uzavřením pojistné smlouvy a je tak omezeno jejím trváním; rovněž rozsah hrazené zdravotní péče je omezen pojistnými podmínkami. VÝVOJ SYSTÉMU KOMERČNÍHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Systém komerčního zdravotního pojištění cizinců vyvinula Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (dále jen VZP ČR), která je největší veřejnou zdravotní pojišťovnou v ČR. Ta vedle provozování veřejného zdravotního pojištění pro české občany a vybrané kategorie cizinců nabízela od počátku 90. let 20. století také komerční zdravotní pojistky migrantům. Od roku 2000 se uzavření těchto pojistek stalo postupně podmínkou pobytu migrantů v ČR a někdy i podmínkou podání žádosti o povolení k pobytu. Zdravotní pojištění cizinců se dále postupně zkomercionalizovalo. VZP ČR převedla od roku 2004 jeho provozování na svou dceřinou společnost Pojišťovnu VZP a.s., které na tomto trhu v posledních letech vznikla konkurence ze strany dalších zhruba 5 českých komerčních pojišťoven. V letech 2009 a 2010 přijal Parlament ČR dvě novely zákona o pobytu cizinců, které těmto českým komerčním pojišťovnám zajistily monopol (migranti již nemohou být pojištěni u zahraničních pojišťoven), přičemž obě novely provázel silný a netransparentní lobbying. Zástupci českých komerčních pojišťoven se rovněž opakovaně vyslovovali proti začlenění migrantů do systému veřejného. Z hlediska vývoje komerčního zdravotního pojištění cizinců byl podstatnou změnou také požadavek, kdy cizinci s dlouhodobým pobytem na území ČR, kteří žádají o
prodloužení pobytu, musejí mít uzavřeno zdravotní pojištění v rozsahu komplexní zdravotní péče, kterou zákon blíže vymezuje 3. Rozvoj konkurence na trhu s komerčním zdravotním pojištěním cizinců ani změny v legislativě (tj. zpřísňování povinnosti migrantů ohledně zdravotního pojištění) neměly zásadní vliv na výši a způsob ne/úhrady migrantů, kteří nejsou účastníky systému veřejného zdravotního pojištění, za zdravotní péči. Z dostupných dat je patrné, že dluhy cizinců nemocnicím zůstávají dlouhodobě téměř nezměněny 4 nemocniční péči v hotovosti. VÝHODNOST PRO POJIŠŤOVNY a stále vysoký podíl cizinců platí Současné nastavení systému je výhodné pro komerční zdravotní pojišťovny. Migranti a migrantky jsou povinni si jejich produkty kupovat, aby získali povolení k pobytu. Naopak pojišťovny samy nepodléhají téměř žádné regulaci:- pojištění není nárokové, pojišťovny nejsou povinny uzavírat s migranty pojistné smlouvy a mohou nemocné nebo starší cizince, jejichž léčení by mohlo být ekonomicky náročné, odmítnout; existují tzv. nepojistitelní cizinci : nedonošené děti, děti s vrozenou vadou, chronicky nemocní lidé, starší lidé. Pojišťovny si samy stanovují rozsah pojistného krytí a další ustanovení pojistných podmínek, což vede k tomu, že pojistné smlouvy obsahují četné výluky a omezení, které činí úhradu péče nejistou. Navíc pojišťovny vyžadují, aby migrant uhradil pojistné na celou dobu pobytu dopředu, přičemž tzv. nespotřebované pojistné se nevrací. Komerční zdravotní pojištění je pro pojišťovny velmi výnosné. Výběr pojistného výrazně překračuje náklady na pojistná plnění, které se pohybují v intervalu 6 30 % z vybraného pojistného pro daný rok (tzv. zasloužené pojistné); přitom vykazované náklady na pojistná plnění zahrnují vedle úhrady poskytnuté péče zdravotnickým zařízením ještě další externí a interní náklady pojišťoven. Z údajů obsažených ve výročních zprávách pojišťoven lze odhadnout, že např. v roce 2011 činily příjmy hlavních 5 pojišťoven z komerčního zdravotního pojištění cizinců až 870,7 milionů Kč, zatímco náklady na pojistná plnění dosahovaly maximálně 192,25 milionů Kč (tj. 22 %). Zajímavé dále je, že všechny pojišťovny vykazují extrémně vysoké provozní náklady, které několikanásobně převyšují náklady na pojistné plnění a představují u jednotlivých pojišťoven 47 80% 3 Zdravotní péče poskytnutá pojištěnému ve smluvních zdravotnických zařízeních dané pojišťovny, bez přímé úhrady nákladů na léčení pojištěného, jejímž cíeml je zachovat zdravotní stav pojištěnce z doby před uzavřením pojistné smlouvy. Z tohoto pojištění nesmí být vyloučena preventivní ani dispenzární zdravotní péče ani zdravotní péče související s těhotenstvím pojištěné matky a porodem jejího dítěte. 4 V letech 2004 2011 se pohybují konstantně okolo 8 % z celkových nákladů nemocnic na péči poskytnutou cizincům
vybraného pojistného. Např. z výše zmíněných 870,7 milionů Kč vybraného pojistného v roce 2011 mělo být 547 milionů (tj. 63%) vynaloženo na provoz. Výše uvedená zjištění jsou naprosto nesrovnatelná se systémem veřejného zdravotního pojištění, ve kterém jsou provozní náklady veřejných zdravotních pojišťoven zákonem regulovány a v posledních letech dosahují pouze 3,5% z vybraného pojistného. Vše ostatní je vynaloženo na zdravotní péči. Systém komerčního zdravotního pojištění cizinců v ČR však není v tomto ohledu srovnatelný ani s komerčním zdravotním pojištěním v USA, kde mají zdravotní pojišťovny provozní náklady dlouhodobě okolo 25-30% vybraného pojistného. Navíc bylo v rámci probíhající reformy zdravotnictví v USA přijato nařízení, podle kterého nesmí provozní náklady pojišťoven přesáhnout u velkých subjektů 15% pojistného a u menších pojišťoven 20%. NEVÝHODNOST PRO MIGRANTY Komerční zdravotní pojištění je nevýhodné pro migranty, a to zejména z toho důvodu, že i tzv. komplexní zdravotní pojištění obsahuje řadu výluk, kvůli kterým není naplněn záměr zákonodárce zajistit migrantům dlouhodobě pobývajícím v ČR potřebnou zdravotní péči. Toto pojištění negarantuje ani hrazení veškeré péče, kterou jsou lékaři a zdravotnická zařízení povinni ze zákona poskytnout, ba dokonce v řadě případů nehradí ani léčbu, kdy je migrant povinen se léčení podrobit z důvodu ochrany veřejného zdraví (např. sexuálně přenosné nemoci včetně HIV/AIDS, akutní psychiatrické nemoci aj.). Z právního hlediska je diskriminační, že do veřejného systému nejsou zahrnuti všichni výdělečně činní migranti, kteří v ČR platí daně a sociální pojištění (živnostníci) a dokonce ani manželky a děti migrantů-zaměstnanců, kteří nejen odvádí daně, ale i pojistné na veřejné zdravotního pojištění a sami tedy pojištěni jsou. Velmi svízelná je např. situace migranta nebo migrantky-zaměstnanců, kteří onemocní nebo migrantky-zaměstnankyně, která otěhotní, v důsledku čehož jim zaměstnavatel neprodlouží pracovní smlouvu a tím ztratí i veřejné zdravotní pojištění. Komerční pojišťovny takovéhoto migranta mohou, jako příliš rizikového odmítnou pojistit, což jej dostává do neřešitelné situace. Od roku 2007 dokonce může nastat i situace, že veřejné zdravotní pojištění nemá ani manžel nebo rodič občana ČR do doby, než získá trvalý pobyt. Migranti dále podléhají poměrně přísné kontrole ze strany cizinecké policie. Jsou nejen povinni předložit doklad o uzavření komerčního zdravotního pojištění při žádostech o povolení k pobytu, nýbrž i nosit pojistky (někdy dokonce i stvrzenky o zaplacení pojistného)
stále s sebou a předkládat je cizinecké policii při pobytových kontrolách. Za nesplnění těchto povinností uděluje cizinecká policie často pokuty. Pokud jde o ceny komerčního pojištění, jsou tyto leckdy pro migranty nižší, než kolik by odváděli na pojistném do veřejného zdravotního pojištění. Toto platí zejména pro migranty - podnikatele, kteří by ve veřejném systému odváděli nejméně 1.697,- Kč měsíčně (popř. 13,5% z vyměřovacího základu), zatímco za komerční pojištění hradí přibližně 10 tisíc Kč ročně, tj. cca polovinu. O něco výhodnější může být komerční pojištění i pro některé migranty, kteří jsou bez zdanitelných příjmů (ti by do veřejného systému odváděli částku 1.080,- Kč). Naproti tomu pro děti, ženy na mateřské dovolené či seniory, za které by ve veřejném systému hradil pojistné stát, je komerční pojistné naopak vyšší než pro muže v produktivním věku. NEVÝHODNOST PRO VEŘEJNÉ ROZPOČTY A PRO ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ Komerční zdravotní pojištění je nevýhodné pro rozpočty veřejných zdravotních pojišťoven v tom smyslu, že vyvádí z veřejného systému nemalé finanční prostředky, které by mohly migranti - z velké většiny ziskoví pojištěnci - do systému přinést. Zisky zůstávají soukromým pojišťovnám. Přitom je realitou, že těm nejvíce nemocným migrantům, jejichž léčba je nejdražší (např. děti narozené s vrozenou vadou), nakonec Ministerstvo vnitra udělí z humanitárních důvodů azyl či trvalý pobyt a veřejný systém tak nese náklady na jejich léčbu. 5 Komerční pojištění cizinců je nevýhodné i pro zdravotnická zařízení, neboť díky výlukám v pojistných podmínkách nemusí být proplacena ani ta péče, kterou byla zdravotnická zařízení povinna migrantům poskytnout z důvodu záchrany života nebo na základě zákona o ochraně veřejného zdraví. I v případě, že komerční pojišťovny péči proplatí, získají zdravotnická zařízení pouze ty částky, které by získaly ze systému veřejného. Zdravotnická zařízení však musí vynaložit podstatně více času na komunikaci s komerčními pojišťovnami a jejich asistenčními službami a na zadministrování úhrady péče. 5 Dle studie Organizace pro pomoc uprchlíkům z června 2009 by se začleněním všech migrantů zvedly příjmy veřejných zdravotních pojišťoven o cca 400 milionů Kč.