Postupujte podle instrukcí v p iznání a v Pokynech k vypln ní p iznání k dani d dické. Barevn ozna ené ádky p iznání vypl uje správce dan. Poplatník vyplní údaje podle p edtisku v bílých ádcích. Nevypln né ádky se neproškrtávají. P i výpo tu dan uvád jte údaje s p esností na 2 desetinná místa bez zaokrouhlení, není-li v pokynech k p iznání uvedeno jinak. Finan nímu ú adu v, ve, pro Karlovych Varech 2 Da ové identi ka ní íslo C Z 4 4 4 4 4 4 4 4 1 Poplatník fyzická osoba*) X právnická osoba*) 3 Rodné íslo 4 Identi ka ní íslo 4 4 4 4 4 4 4 4 5 Typ p iznání ádné*) ==== opravné*) ===== dodate né*) otisk podacího razítka nan ního ú adu Po et stran p ílohy. 1 ============= Zánik da ového subjektu ======= bez likvidace*) ========= Úmrtí da ového ===== subjektu*) Datum této skute nosti 6 Poslední den lh ty pro podání da ového p iznání 1 7 2 1 1 P IZNÁNÍ k dani d dické podle zákona. 3571992 Sb., o dani d dické, dani darovací a dani z p evodu nemovitostí, ve zn ní pozd jších p edpis (dále jen " zákon") I. ODDÍL 1. Údaje o ovi A. Fyzická osoba*) 7 P íjmení ======== 8 Rodné p íjmení 9 Jméno(-a) 1 Titul Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) 11 Obec 12 PS 13 Ulice, ást obce 14 íslo popisné íslem orienta ním 15 Stát 16 Telefon 17 Fax 18 P íbuzenský vztah nebo jiný obdobný pom r k z staviteli 25 549 MFin 549 - vzor. 9 *) nehodící se škrtn te 1
Adresa pro doru ování písemností*) 19 Obec Danove ˇ identifikacní ˇ ˇcíslo (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ 2 PS 21 Ulice, ást obce 22 íslo popisné íslem orienta ním Dále uvedená osoba je: Zákonný zástupce (právní nástupce) a*) ano*) ne*) Zmocn ný zástupce a ano*) ne*) 23 P íjmení 24 Jméno(-a) 25 Titul 26 Rodné íslo Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) zákonného zástupce (právního nástupce)*) 27 Obec 28 PS 29 Ulice, ást obce 3 íslo popisné íslem orienta ním 31 Stát 32 Telefon 33 Fax 34 Název právnické osoby 35 Právní forma Osoba, která je oprávn na jednat jménem právnické osoby 36 P íjmení 37 Jméno(-a) 38 Titul 39 Funkce Sídlo právnické osoby 4 Obec 41 PS 44 Stát B. Právnická osoba*) Spolecenství ˇ vlastníku bytovych jednotek s p o l e cˇ e n s t v í v l a s t n í k u P o v eˇ rˇ e n y B e n j a m i n p rˇ e d s e d a s p o l e cˇ e n s t v í v l a s t n í k u M eˇ s t o 4 4 4 4 4 42 Ulice, ást obce O b y t n á 4 4 4 Cˇ e s k o 45 Telefon 46 Fax 43 íslo popisné íslem orienta ním 2 *) nehodící se škrtn te
Da ové identi ka ní íslo (p íp. R I ) C Z 4 4 4 4 4 4 4 4 2. Údaje o z staviteli 47 P íjmení V e s e l ý 48 Rodné p íjmení 49 Jméno(-a) 5 Titul J a n 51 Rodné íslo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) 52 Obec 53 PS M eˇ s t o 4 4 4 4 4 54 Ulice, ást obce íslo popisné íslem orienta ním O b y t n á 4 4 4 55 Stát Cˇ e s k o 56 Státní ob anství 57 Poslední povolání C Z 58 Datum úmrtí z stavitele 2 8 2 2 1 3. Rozhodnutí soudu o nabytí d dictví 59 Název a adresa soudu d u c h o d c e O k r e s n í s o u d v K a r l o v y c h V a r e c h 6 íslo rozhodnutí soudu D 1 2 3 2 1 61a Datum právní moci rozhodnutí p íslušného orgánu (soudu), kterým bylo skon eno d dické ízení, tj. datum pro po átek b hu lh ty k podání ÁDNÉHO p iznání. 1 6 2 1 Poslední den lh ty pro podání ádného p iznání vypo ítejte takto: K uvedenému datu p i t te 3 dní a poslední den vepište do. 6 na 1. stran tiskopisu. P ipadne-li takto vypo tený den na sobotu, ned li nebo státem uznaný svátek, je posledním dnem lh ty nejbližší následující pracovní den. 61b Datum pro po átek b hu lh ty k podání DODATE NÉHO p iznání, tj. datum zjišt ní d vod pro jeho podání. Do ádku vypl te datum zjišt ní d vod, že da ová povinnost a má být vyšší nebo nižší než jeho poslední známá da ová povinnost. II. ODDÍL Údaje o nabytém majetku V p ípad DODATE NÉHO P IZNÁNÍ uvád jte celé hodnoty, z nichž má být da správn stanovena, nikoliv pouze hodnoty rozdílové. A. MOVITÝ MAJETEK A NEMOVITOSTI, KTERÉ NEBYLY SOU ÁSTÍ OBCHODNÍHO MAJETKU Z STAVITELE a) Movité v ci 62 Dopravní prost edky 63 64 Um lecké sbírky, starožitnosti, obrazy a jiná um lecká díla, starožitné p edm ty z drahých kov, historické a lovecké zbran Za ízení byt a rekrea ních objekt 65 Jiné movité v ci 66 67 Sou et (. 62 + 63 + 64 + 65) Z. 66 movité v ci osvobozené podle 19 zákona 1 ) zákona 1 ) do 14. 8. 1998 v etn, odst. 1 písm. a) od 15. 8. 1998 v etn, odst. 2 písm. a) 3
b) Pen žní prost edky, vklady, cenné papíry a jiné pohledávky Danove ˇ identifikacní ˇ ˇcíslo (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ 68 69 Pen žní prost edky v eské m n Pen žní prost edky v cizí m n 2 7 Vklady na ú tech u bank v eské m n 71 Vklady na ú tech u bank v cizí m n 72 Cenné papíry tuzemské 73 Cenné papíry zahrani ní 74 Jiné pohledávky 75 76 77 78 Sou et (. 68 + 69 + 7 + 71 + 72 + 73 + 74) Z. 75 pen žní prost edky, vklady, cenné papíry osvobozené podle 19 zákona 2 ) zákona Z. 75 ástky penzijního p ipojišt ní osvobozené podle 19 zákona 3 ) zákona Z. 75 nároky z stavitele na odškodn ní osvobozené podle 2 odst. 5 zákona 2 2 c) Majetková práva a jiné majetkové hodnoty 79 8 81 Majetková práva, krom majetkových práv osvobozených podle 19 odst. 6 zákona Jiné majetkové hodnoty, krom majetkových hodnot osvobozených podle 19 odst. 6 zákona Sou et (. 79 + 8) d) Nemovitosti a majetkové podíly z transformace družstev 82 83 Nemovitosti a p ípadn majetkové podíly z transformace družstev Z. 82 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) 84 Z. 82 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona 2 ) do 14. 8. 1998 v etn, odst. 1 písm. b) od 15. 8. 1998 v etn, odst. 2 písm. b) 3 ) do 14. 8. 1998 v etn, odst. 1 písm. c) od 15. 8. 1998 v etn, odst. 2 písm. c) 4 ) zákon. 3571992 Sb., ve zn ní platném do 14. 8. 1998, vypl te pouze p i úmrtí z stavitele do 14. 8. 1998 v etn 4
Da ové identi ka ní íslo (p íp. R I ) C Z 4 4 4 4 4 4 4 4 B. MOVITÝ MAJETEK A NEMOVITOSTI, KTERÉ BYLY SOU ÁSTÍ OBCHODNÍHO MAJETKU Z STAVITELE A PODÍLY Z STAVITELE NA OBCHODNÍCH SPOLE NOSTECH A DRUŽSTVECH a) Podnik, obchodní spole nost, družstvo 85 Movité v ci 86 87 88 Vklady, cenné papíry, jiné pohledávky, pen žní prost edky Z. 86 majetek osvobozený podle 19 zákona 2 ), Majetková práva a jiné majetkové hodnoty, krom majetkových práv a jiných majetkových hodnot osvobozených podle 19 odst. 6 zákona 89 Nemovitosti 9 Z. 89 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) 91 Z. 89 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona 92 93 Obchodní majetek celkem (. 85 + 86 + 88 + 89) P evzaté závazky 94 isté obchodní jm ní (. 92 93) b) Podíl z stavitele na obchodních spole nostech a družstvech (vypo ádací podíl, ú ast ve spole nostech a družstvech - - p echod práv a povinností) 95 Vypo ádací podíl v obchodních spole nostech a družstvech 96 Ú ast ve spole nostech a družstvech 97 Sou et (. 95 + 96) C. POHLEDÁVKA ZA POZ STALÝM MANŽELEM (MANŽELKOU) Z TITULU VYPO ÁDÁNÍ SPOLE NÉHO JM NÍ MANŽEL 98 99 1 11 Pohledávka za poz stalým manželem (manželkou) z titulu vypo ádání spole ného jm ní manžel Z. 98 majetek osvobozený podle 19 zákona 1 ), Z. 98 majetek osvobozený podle 19 zákona 2 ), Z. 98 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) 12 Z. 98 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona 5
Danove ˇ identifikacní ˇ ˇcíslo (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ D. D DICKÝ PODÍL Z TITULU VYPO ÁDÁNÍ D DICTVÍ VYPLÁCENÝ V PEN ZÍCH 13 D dický podíl z titulu vypo ádání d dictví 14 15 16 17 Z. 13 majetek osvobozený podle 19 zákona 1 ), Z. 13 majetek osvobozený podle 19 zákona 2 ), Z. 13 majetek osvobozený podle 19 zákona 3 ), Z. 13 majetek osvobozený podle 2 odst. 5 zákona 18 19 Z. 13 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) Z. 13 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona E. CELKOVÁ HODNOTA MAJETKU NABYTÉHO D D NÍM 11 111 112 113 114 115 116 117 118 Celková hodnota movitého majetku a nemovitostí (. 66 + 75 + 81 + 82 + 94 + 97 + 98 + 13) Z. 11 majetek osvobozený podle 19 zákona 1 ), (z. 67 + 99 + 14) Z. 11 majetek osvobozený podle 19 zákona 2 ), (z. 76 + 87 + 1 + 15) Z. 11 majetek osvobozený podle 19 zákona 3 ), (. 77 + 16) Z. 11 majetek osvobozený podle 2 odst. 5 zákona (. 78 + 17) Z. 11 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) (. 83 + 9 + 11 + 18) Z. 11 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona (. 84 + 91 + 12 + 19) Majetek osvobozený od dan (. 111 + 112 + 113 + 114 + 115 + 116) Celková hodnota majetku po odpo tu majetku osvobozeného od dan (. 11 117) 2 III. ODDÍL Dluhy, p im ené náklady spojené s poh bem z stavitele, odm na a hotové výdaje notá e, jiné povinnosti uložené v ízení o d dictví, d dická dávka prokazateln zaplacená jinému státu z majetku v cizin 119 Dlužné dan a poplatky 12 Dluhy na zákonném pojišt ní 6
121 122 Pohledávka poz stalého manžela (manželky) dle dohody o vypo ádání spole ného jm ní manžel Jiné dluhy, které p ešly na d dice Danove ˇ identifikacní ˇ ˇcíslo (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ 123 124 125 Výplaty podíl spolud dic m, které se ode ítají od základu dan pom rným propo tem k neosvobozenému majetku V cná b emena nebo jiná pln ní z ízená na nemovitostech, výplaty podíl spolud dic m, které se ode ítají od základu dan v plné výši Jiné povinnosti uložené v ízení o d dictví 126 P im ené náklady spojené s poh bem z stavitele 127 128 Odm na a hotové výdaje notá e D dická dávka prokazateln zaplacená jinému státu z majetku v cizin 129 13 Sou et (. 119 + 12 + 121 + 122 + 123 + 124 + 125 + 126 + 127 + 128) Dluhy a jiné povinnosti pro propo et k neosvobozenému majetku (. 129 124) IV. ODDÍL a) Údaje o majetku p iznaném v posledním (p edchozím) p iznání (podáváte-li dodate né da ové p iznání) b) Údaje o posledn p iznaném majetku nabytém na základ p vodního projednání d dictví, podáváte-li ádné da ové p iznání z d vodu nabytí dalšího majetku na základ dodate n projednaného d dictví 131 132 133 134 135 Movitý majetek a nemovitosti a p ípadn majetkové podíly z transformace družstev (posledn p iznané) Z. 131 majetek osvobozený podle 19 zákona 1 ), Z. 131 majetek osvobozený podle 19 zákona 2 ), Z. 131 majetek osvobozený podle 19 zákona 3 ), Z. 131 majetek osvobozený podle 2 odst. 5 zákona 136 137 138 139 14 141 Z. 131 majetek osvobozený podle 2 odst. 9 zákona 4 ) Z. 131 majetek osvobozený podle 2 odst. 12 a podle 23 odst. 2 zákona Majetek osvobozený od dan (. 132 + 133 + 134 + 135 + 136 + 137) Dluhy, p im ené náklady spojené s poh bem z stavitele, odm na a hotové výdaje notá e, jiné povinnosti uložené v ízení o d dictví, d dická dávka prokazateln zaplacená jinému státu z majetku v cizin (posledn p iznané) Z. 139 v cná b emena nebo jiná pln ní z ízená na nemovitostech, výplaty podíl spolud dic m, které se ode ítají od základu dan v plné výši Dluhy a jiné povinnosti pro p epo et k neosvobozenému majetku (. 139 14) 7
V. ODDÍL P ílohy Danove ˇ identifikacní ˇ ˇcíslo (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ Po. ís. Název p ílohy (její obsah) Po et stran 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. PROHLAŠUJI, ŽE VŠECHNY MNOU UVEDENÉ ÚDAJE V TOMTO P IZNÁNÍ JSOU PRAVDIVÉ A ÚPLNÉ A STVRZUJI JE SVÝM PODPISEM Údaje o zástupci: Kód zástupce: Jméno(-a), p íjmení, titul Název právnické osoby B e n j a m i n P o v eˇ rˇ e n y Datum narození Eviden ní íslo osv d ení da ového poradce I právnické osoby 4. 4. 1 9 4 4 1 Fyzická osoba oprávn ná k podpisu (je-li da ový subjekt i zástupce právnickou osobou), s uvedením vztahu k právnické osob (nap. jednatel, pov ený pracovník apod.) Jméno(-a) a p íjmení Vztah k právnické osob Datum 1 5 6 2 1 1 Telefon Otisk razítka Vlastnoru ní podpis da ového subjektu osoby oprávn né k podpisu P iznání sestavil Benjamin Povereny ˇˇ ÚDAJE O PODEPISUJÍCÍ OSOB Údaje o zástupci: tyto údaje budou vypl ovány pouze v p ípadech, kdy je da ové p iznání zpracováváno a podáváno zástupcem za da ový subjekt. Kód zástupce: bude vypln n íselný kód podle níže uvedených typ zástupc 1 zákonný zástupce; 2 ustanovený zástupce; 3 spole ný zástupce, smluvní zástupce; 4a obecný zmocn nec fyzická osoba i právnická osoba; 4b fyzická osoba da ový poradce nebo advokát; 4c právnická osoba vykonávající da ové poradenství. Datum narození Eviden ní íslo osv d ení da ového poradce I právnické osoby: bude vypln no datum narození zástupce fyzické osoby, nebo eviden ní íslo osv d ení da ového poradce fyzické osoby, nebo I právnické osoby zástupce da ového subjektu. Fyzická osoba oprávn ná k podpisu (je-li da ový subjekt i zástupce právnickou osobou) s uvedením vztahu k právnické osob (nap. jednatel, pov ený pracovník apod.): tyto údaje budou vypl ovány pouze v p ípadech, kdy je da ové p iznání podáváno právnickou osobou, v etn p ípad, kdy je právnická osoba v postavení zástupce da ového subjektu, za n jž zpracovává a podává da ové p iznání. Vlastnoru ní podpis da ového subjektu Osoby oprávn né k podpisu: da ové p iznání bude opat eno vlastnoru ním podpisem bu p ímo da ovým subjektem fyzickou osobou podávající své da ové p iznání, nebo fyzickou osobou oprávn nou podepsat da ové p iznání za da ový subjekt právnickou osobu a v p ípad zastoupení da ového subjektu zmocn nou fyzickou osobou (v etn da ového poradce), nebo fyzickou osobou oprávn nou podepsat za zmocn nou právnickou osobu (v etn právnické osoby vykonávající da ové poradenství). 8
Vyplní nan ní ú ad Výpo et dan d dické v K 142 Majetek celkem (. 11 + 131) 143 Majetek osvobozený od dan (z. 117 + 138) 144 Majetek po odpo tu majetku osvobozeného od dan (. 142 143) 145 Dluhy a jiné povinnosti pro p epo et k neosvobozenému majetku (. 13 + 141) Pom rná ást dluh a jiných povinností k neosvobozenému majetku 146 (. 144 x. 145. 142) 147 Základ dan (. 142 143 146 124 14) 148 Základ dan zaokrouhlený na celé 1 K nahoru 149 Da podle 12 odst. 1, 13 odst. 1 a 14 odst. 1 zákona 15 Koe cient,5 151 Da 152 iní-li da z. 151 mén než 1 K, neplatí se. 153 154 155 156 Zvýšení dan podle zákona. 3371992 Sb., o správ daní a poplatk ve zn ní pozd jších p edpis Da ová povinnost celkem (. 151 +. 153) Da vym ená platebním vým rem j. tj. Poslední da ová povinnost p ípadn Da z nabytí majetku v p vodním d dickém ízení Vym uje se da Dodate n se vym uje da (. 151. 155) v % Za da ovou povinnost vym il *) dodate n vym il *) podle 46 zákona o správ daní a poplatk Dne Podpis odpov dného pracovníka 9
Danove ˇ identifikacní ˇ císlo ˇ (príp. ˇ RCIC): ˇ ˇ P íloha. 1 k p iznání k dani d dické Údaje o movitém majetku a nemovitostech íslo stránky celkový po et stran Popis majetku Cena v K 1