Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls74848/2010 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MONO MACK DEPOT MONO MACK 50 D tablety s proslouženým uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: 1 tableta přípravku Mono Mack Depot s prodlouženým uvolňováním obsahuje: Isosorbidi mononitras 100 mg 1 tableta přípravku Mono Mack 50 D s prodlouženým uvolňováním obsahuje: Isosorbidi mononitras 50 mg Pomocné látky viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tableta s prodlouženým uvolňováním. Mono Mack Depot: žlutobílé oválné tablety s půlící rýhou na obou stranách, na jedné straně na jedné půlce je vyraženo M, na druhé půlce 100. Mono Mack 50 D: nažloutlé, kulaté, ploché tablety s půlící rýhou na jedné straně, na druhé straně vyraženo MD50. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Profylaxe a dlouhodobá léčba anginy pectoris. 4.2. Dávkování a způsob podání Mono Mack Depot: užívá se 1krát denně 1 tableta s prodlouženým účinkem (odpovídá 100 mg isosorbid mononitátu). U pacientů, kteří dosud neužívali nitráty a/nebo u pacientů s nestabilním krevním oběhem se doporučuje pomalé zvyšování dávky, např. od 1. do 4. dne 1/2 tablety Mono Mack Depot (50 mg isosorbid mononitrátu). 5. den potom celou tabletu s Mono Mack Depot (100 mg isosorbid mononitrátu). Mono Mack 50 D: užívá se 1krát denně 1 tableta s prodlouženým účinkem (odpovídá 50 mg isosorbid mononitrátu). Způsob a délka užití Tablety se polykají nerozkousané s trochou tekutiny. Léčba by měla začít na nižších dávkách, které se pozvolna zvyší až na požadovanou hodnotu. Ošetřující lékař rozhoduje o délce léčby. 4.3. Kontraindikace Mono Mack Depot a Mono Mack 50 D se nesmí užívat při: - přecitlivělosti na nitráty a pomocné látky obsažené v přípravku - akutním oběhovém selhání (šok, oběhový kolaps); - kardiogenním šoku, pokud není zajištěn intraaortální kontrapulzací nebo pozitivně inotropními léky dostatečně vysoký levokomorový diastolický tlak; 1/5
- současném podání sildenafilu (přípravek Viagra), který se užívá k léčbě poruch erekce, protože tím může být zesílen účinek léčiva na pokles krevního tlaku; - výrazné hypotenzi (systolický tlak nižší než 90 mm Hg). 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití ISMN může být podáván jen po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby při: - hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, konstriktivní perikarditidě a tamponádě perikardu - nízkých tlacích, např. u akutního srdečního infarktu, při omezené funkci levé srdeční komory (levostranné selhání). Mělo by se zabránit poklesu systolického tlaku pod 90 mm Hg - aortální a/nebo mitrální stenóze - sklonu k ortostatickým poruchám / regulace krevního oběhu - onemocněních, která souvisejí se zvýšeným intrakraniálním tlakem (další zvýšení tlaku bylo dosud pozorováno jen při vysokých i.v. dávkách nitroglycerinu) - Mono Mack Depot event. Mono Mack 50 D je nevhodný k léčbě akutního záchvatu anginy pectoris 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Současné podání jiných vazodilatancií, antihypertenzív, betablokátorů, blokátorů vápníkového kanálu, neuroleptik nebo tricyklických antidepresiv, i užití alkoholu může účinek ISMN na snížení tlaku zesílit. Kombinace nitrátů s betablokátory je klinicky výhodná, neexistuje kontraindikace s betablokátory. Antihypertenzní účinek ISMN je též zesílen při současném užívání sildenafilu (Viagra) - jeho podávání je proto kontraindikováno. Současné podání ISMN a dihydroergotaminu může vést k vzestupu DHE hladiny a tím účinek na zvýšení krevního tlaku zesílit. 4.6. Těhotenství a kojení U člověka nejsou dostatečné zkušenosti při užívání přípravku v době těhotentsví a při kojení. Pokusy na zvířatech neprokázaly žádné poškození plodu. Přesto je třeba pečlivě zvážit poměr rizika potencionálního poškození plodu ku prospěchu léčby pro matku. Přípravek může být podáván kojícím ženám jen po pečlivém zvážení poměru rizika pro kojence k prospěchu léčby pro matku. 4.7. Účinky na schopnost řídit a pbsluhovat stroje I při doporučeném dávkování může užívání ISMN výrazně změnit reakční schopnost a tím ovlivnit i schopnost řídit motorová vozidla a ovládat stroje. To platí zvláště na počátku léčby, při zvýšení dávky, a při současném požití alkoholu. 4.8. Nežádoucí účinky Výskyt nad 10% Na začátku léčby se mohou vyskytnout bolesti hlavy (nitrátové bolesti hlavy), které podle zkušeností většinou odezní po několika dnech při dalším užívání. Výskyt mezi 1-10% Při zahájení léčby, ale i při zvýšení dávky může být pozorován pokles krevního tlaku a/nebo ortostatická hypotenze, společně s reflektorickým zvýšením tepové frekvence, doprovázené závratí a pocitem slabosti. Výskyt v méně než 1% Může se vyskytnout nevolnost, zvracení, prchavé povrchové zčervenání kůže (flush) a alergické kožní reakce. Může dojít k silnému poklesu krevního tlaku se zesílením příznaků anginy pectoris (paradoxní působení nitrátů). Byly pozorovány kolapsové stavy, s bradykardickými poruchami srdečního rytmu a synkopami. 2/5
Jednotlivé případy: Zcela ojediněle se může vyskytnout exfoliativní dermatitida. Upozornění Byl popsán vývoj tolerance i výskyt zkřížené tolerance k jiným nitrátovým sloučeninám při chronické kontinuální léčbě isosorbid mononitrátem ve vysokých dávkách. Aby se předešlo oslabení účinku nebo ztrátě účinnosti je třeba se vyhnout vysokým kontinuálním dávkám. Při podání ISMN může v důsledku relativního přerozdělení krevního toku v hypoventilovaných alveolech nastat přechodná hypoxemie a u pacientů s koronární srdeční chorobou i ischemie. 4.9. Předávkování Příznaky při předávkování Může se objevit pokles krevního tlaku s ortostatickými poruchami regulace, reflektorická tachykardie a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrať, flush, nevolnost, zvracení a průjem. Při vysokých dávkách může dojít k methemoglobinémii s cyanózou, dechovou nedostatečností, tachypnoí. U velice vysokých dávek může dojít ke zvýšení intrakraniálního tlaku s cerebrálními příznaky. U chronického předávkování byly zjištěny zvýšené hladiny methemoglobinu; jejich klinická relevance je však sporná. Terapie při předávkování: Vedle všeobecných opatření jako výplach žaludku a horizontální poloha pacienta s podloženými dolními končetinami musí být pečlivě sledovány vitální parametry a případně i upravovány. U těžké hypotenze a/nebo šoku má následovat objemová substituce; může být též podána infuze noradrenalinu a/nebo dopaminu k úpravě krevního oběhu. Podání adrenalinu (epinefrinu) a příbuzných substancí je kontraindikováno. Podle stupně závažnosti methemoglobinemie je možné učinit následující opatření: 1. vitamin C: 1 g p.o. nebo sodná sůl i.v. 2. methylenová modř: až 50 ml 1% roztoku methylenové modři i.v. 3. toluidinová modř: na začátku 2-4 mg/kg t.hm. přísně intravenozně, je-li nutné, je možné podání vícekrát opakovat s jednohodinovým odstupem a to 2 mg/kg t.hm. 4. kyslíková terapie, hemodialýza, výměnná transfúze krve. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Farmakoterapeutická skupina: vasodilatans. ATC kód : C01D A14 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Isosorbid mononitrát je organický nitrát. Má přímý relaxační efekt na hladké svalstvo a vede k vazodilataci. Postkapilární kapacitní žíly a velké artérie, zvláště stále ještě reagující koronární cévy, jsou více ovlivněny než rezistentní řečiště. Vasodilatace v řečišti vede ke zvýšení venózní kapacity (pooling), zpětný tok k srdci se zmenší, klesají ventrikulární objemy a plnící tlaky (snížení "preloadu"). Zmenšený průměr komor a systolického napětí stěn snižuje potřebu myokardu na energii a spotřebu kyslíku. Snížení srdečních plnících tlaků zlepšuje perfuzi ischemií ohrožených subendokardiálních vrstev myokardu a může se zlepšit kontraktilita stěn a tepový objem. Dilatace velkých arterií blízkých srdci vede ke snížení jak systémového ("afterload"), tak pulmonálního odporu. Isosorbid mononitrát způsobuje relaxaci bronchiálního svalstva, vývodových cest močových, biliárního svalstva, svalstva žlučových cest, jícnu, tenkého a tlustého střeva včetně svěračů. Na molekulární úrovni působí nitráty velmi pravděpodobně přes tvorbu oxidu dusíku (NO), který stimuluje tvorbu cyklického guanosin-monofosfátu (cgmp), který se uplatňuje jako mediátor relaxace. 3/5
5.2. Farmakokinetické vlastnosti Absorpce (ISMN) isosorbid mononitrát je rychle a plně resorbován po užití per os. Systémová biologická dostupnost je 90-100%. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo za 4,25 hod. (+- 1,25 hod) v případě Mono Mack 50D a 6 hodin v případě Mono Mack Depot. Biotransformace Isosorbid mononitrát je plně metabolizován v játrech. Vzniklé metabolity jsou inaktivní. Plazmatický poločas je 4-5 hodin. Eliminace Isosorbid mononitrát je vylučován výhradně ve formě metabilitů ledvinami. Pouze asi 2% jsou vylučována ledvinami v nezměněném stavu. Poločas eliminace pro Mono Mack Depot je 6,5 hod. a pro Mono Mack 50 D 5,2 hod. U přípravku Mono Mack Depot / Mono Mack 50 D je substance navázána na hydrokoloidní matrixový systém. Bobtnáním vznikne vnější ochranná vrstva, kterou substance kontinuálně difunduje. To znamená, že tableta může být dělena libovolně, aniž by ztratila schopnost prodlouženého účinku (po 8 hod. je 80% z tablety uvolněno). Tolerance I při stejném dávkování a při konstantních hladinách nitrátů bylo pozorováno snížení účinnosti. Vzniklá tolerance odezní po vysazení terapie během 24 hodin. Při odpovídajícím intermitentním podávání nebyly pozorovány žádné známky rozvoje tolerance. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Chronická toxicita Testy chronické toxicity u potkanů neukázaly žádný toxický účinek. Po perorálním podání 191 mg/kg tělesné hmotnosti isosorbid mononitrátu bylo zjištěno u psa zvýšení hladiny methemoglobinu pouze o 2,6% oproti výchozí hodnotě. Koncentrace nitritu v séru je po podání 191 mg/kg tělesné hmotnosti isosorbid mononitrátu per os na hranici prokazatelnosti (méně než 0,02 mg/l); alkalická fosfatáza a GPT se nemění. Mutagenní a kancerogenní účinky Testy mutagenity provedené četnými testovacími systémy (in vivo a in vitro) byly negativní. Dlouhodobé vyšetřování u potkanů neprokázalo žádný kancerogenní účinek. Reprodukční toxicita Studie na zvířatech zaměřené na embryotoxicitu neprokázaly žádný teratogenní, nebo embryotoxický účinek isosobid mononitrátu. Ve studiích peri a postnatální toxicity byl embryotoxický efekt prokázán pouze při velmi vysokých dávkách. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Montanní vosk, hypromelosa, mastek, koloidní bezvodý oxid křemičitý, natrium-stearyl-fumarát. 6.2. Inkompatibility Nejsou známy. 4/5
6.3. Doba použitelnosti 5 roků. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. 6.5. Druh obalu a velikost balení Mono Mack Depot: blistr, příbalová informace, papírová skládačka; Velikost balení: 10, 14, 20, 28, 50, tablet s prodlouženým uvolňováním. Mono Mack 50 D: PVC/Al blistr, příbalová informace, papírová skládačka; Velikost balení: 20, 50, 100 tablet s prodlouženým uvolňováním. 6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním K vnitřnímu užití. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Mono Mack 50 D Heinrich Mack Nachf. GmbH and Co., KG Heinrich Mack Str. 35, 89257 Illertissen Německo Mono Mack Depot Pfizer, spol.s r.o. Stroupežnického 17 150 00 Praha 5 Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Mono Mack Depot.: 83/035/88-S/C; Mono Mack 50 D : 83/1277/93-C. 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Mono Mack Depot.: 5.12.1988 / 14.11. 2007 Mono Mack 50 D : 15.12.1993 / 14.11. 2007 10. DATUM REVIZE TEXTU 12.5.2010 5/5