IČO 0 0 2 0 9 7 7 5 IČZ smluvního ZZ 7 2 9 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 2 B 7 2 N 0 0 4 Název IČO Centrum kardiovaskulární a TCH Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 9 3 2 0 5 0 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Genetická laboratoř ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Pekařská 53 664 656 91 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 1 6 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 16:00 dle potřeby déle, Pekařská 53, 656 91 Br Úterý 07:00 16:00 dle potřeby déle, Pekařská 53, 656 91 Br Středa 07:00 16:00 dle potřeby déle, Pekařská 53, 656 91 Br Čtvrtek 07:00 16:00 dle potřeby déle, Pekařská 53, 656 91 Br Pátek 07:00 16:00 dle potřeby déle, Pekařská 53, 656 91 Br Sobota 00:00 23:59 jen v případě potřeby Neděle 00:00 23:59 jen v případě potřeby Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2010 31.12.2015 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 12:00 12:30 15:30 Úterý 07:00 12:00 12:30 15:30 Středa 07:00 12:00 12:30 15:30 Čtvrtek 07:00 12:00 12:30 15:30 Pátek 07:00 12:00 12:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 48,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 306,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 56,00 40,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10
S3 O 1.7.2013 31.12.2015 40,00 L3 O 1.7.2013 31.12.2015 8,00 J2 G 1.4.2010 31.12.2015 40,00 J2 O 1.6.2015 31.12.2015 8,00 J1 O 1.10.2014 31.12.2015 40,00 J1 O 1.7.2014 31.12.2015 30,00 J1 O 1.7.2013 31.12.2015 0,00 J1 O 1.10.2014 31.12.2015 40,00 J1 O 1.4.2013 31.12.2015 36,00 J1 S 1.5.2015 31.12.2015 0,00 J1 O 1.4.2013 31.12.2015 20,00 J2 O 1.1.2014 31.12.2015 8,00 J1 O 1.4.2013 31.12.2015 20,00 J1 O 1.7.2011 31.12.2015 40,00 J1 O 1.4.2013 31.12.2015 20,00 J1 O 1.7.2014 31.12.2015 40,00 J1 S 0,00 J1 O 5.5.2015 31.12.2015 20,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 8 6 2 1 5 URČOVÁNÍ HLA ANTIGENŮ I. TŘÍDY - KOMERČNÍ SET 8 6 2 1 7 URČOVÁNÍ HLA-B 27 8 6 2 2 3 URČOVÁNÍ HLA ANTIGENŮ II. TŘÍDY - KOMERČNÍ SET 8 6 2 4 3 URČOVÁNÍ HLA HAPLOTYPŮ A GENOTYPU Z RODINNÉ STUDIE 9 4 1 1 9 IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) 9 4 1 2 1 ŠTĚPENÍ LIDSKÉ DNA RESTRIKČNÍM ENZYMEM A SOUTHERNŮV PŘENOS 9 4 1 2 3 PCR ANALÝZA LIDSKÉ DNA 9 4 1 2 5 MEMBRÁNOVÁ HYBRIDIZACE LIDSKÉ DNA SE ZNAČENOU SONDOU 9 4 1 2 7 ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN V POLYAKRYLAMIDU 9 4 1 8 3 ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY 9 4 1 8 5 SOUTHERN A NORTHERN BLOTTING 9 4 1 8 7 ZNAČENÍ KLONOVANÝCH SOND 9 4 1 8 9 HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU 9 4 1 9 1 FOTOGRAFIE GELU 9 4 1 9 3 ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN 9 4 1 9 5 SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ 9 4 1 9 7 AUTORADIOGRAFIE (LUMIGRAFIE) NA RTG FILM 9 4 1 9 9 AMPLIFIKACE METODOU PCR DLOUHODOBÁ KULTIVACE BUNĚK RŮZNÝCH TKÁNÍ Z PRENATÁLNÍ ČI 9 4 2 1 1 POSTNATÁLNÍ FÁZE VÝVOJE PRO BIOCHEMICKÉ, MOLEKULÁRNĚ GENETICKÉ ČI IMUNOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ 9 4 2 1 5 DOT BLOTTING DNA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 4
Blotovací zařízení vakuové v 0000000062 ceně 32 500,- Box hlubokomrazící v ceně 0000000063 550 000,- Centrifuga nechlazená 2ml v 0000000071 ceně 30 000,- Centrifuga vysokoobrátková 0000000073 chlazená v ceně 300 000 0000000150 0000000151 Elektroforéza horizontální komplet v ceně 20 000,- Elektroforéza horizontální komplet v ceně 200 000, Elektroforéza vertikální 0000000154 komplet v ceně 75 000,- Elektronické fotografovací 0000000165 zařízení Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) Měřič beta scintilace v ceně 0000000399 950 000,- 99999736 1 n součástí 0000000150 799 1 f 1264 1 k 755 1 e 99999736 1 l 1131 1 i 617 1 c Box hlubokomrazící JOUAN VXS 380 Centrifuga nechlazená EPP 5418 inc. rotor Centrifuga vysokoobrátková Jouan Elektroforéza horizontální komplet Maxicell Elektroforéza horizontální komplet INGENY PhorU-2x2 Elektroforéza vertikální komplet Apelex PS 3002 620 1 p součást 0000000689 133 1 Nikon Mikroskop laboratorní Nikon Al 1018 1 r Přístroj Rotorgene 3000 0000000656 Termocykler/Perkin Elmir 9600 0000000436 Pec hybridizační 801 1 g Pec hybridizační 2000 Pipeta automatická 0000000444 elektronická 1131 1 u součást 0000000151 0000000559 RTG kazeta se zesilovací folií 802 1 t Čtecí zařízení pro mikrot. 1.4.2015 destičky 31.12.2015 Spektrofotometr UV-VIS v Spektrofotometr 0000000624 1198 1 j ceně 400 000,- Analyzátor - Nanodrop 0000000655 Termocyklér PE 9600 586 1 b Thermocykler PE 9600 Termostat CO2 v ceně 200 0000000657 000,- Termostat s třepačkou pro 0000000659 množení bakterií v ceně 32 1 a 1106 1 q 995 1 h Termocykler/Perkin Elmir 9600 Thermo mixer comfort Přístroj Thermocykler pro PCR Termostat s třepačkou pro množení bakterií 0000000666 Transiluminátor 00000620 1 BioWendor Transiluminátor 0000000688 UV linker v ceně 65 000,- 620 1 o součást 0000000689 0000000689 UV transiluminátor 620 1 d UV transluminátor TVR 312A/F 0000000706 Zařízení blotovací 99999736 1 m součástí 0000000150 Zdroj stejnosměrného 0000000728 napětí 300 V v ceně 25 000,- 617 1 v součást 0000000154 Zdroj stejnosměrného 0000000729 napětí 3000 V v ceně 75 000,- 617 1 w součást 0000000154 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Amplifikátor PTC 200 ev. číslo: 00000637 1 1.1.2014 31.12.2015 Čtecí zařízení pro mikrot. destičky ev. číslo: 00000802 1 1.1.2014 31.12.2015 Analyzátor gelů KS 4000I ev. číslo: 00000644 1 1.1.2014 31.12.2015 Blok pro insitu PCR/Twin Tower ev. číslo. 00000800 1 1.1.2014 31.12.2015 GBox HR Bio - Imaging systém s příslušenstvím ev. číslo: 00001289 1 1.1.2014 31.12.2015 Laboratorní přístroj ABI PRIMS 7000 SDS ev. číslo: 00000983 1 1.1.2014 31.12.2015 Laminární box - biohazard box E F/S s BSC ev. číslo: 00001214 1 1.1.2014 31.12.2015 Laminární box, ergonom. stojan ev. číslo: 00000869 1 1.1.2014 31.12.2015 Mrazící box LIEBHERR GSNP3 ev. číslo: 00000979 1 1.1.2014 31.12.2015 Mrazící box MDR-U3086S ev. číslo: 00001141 1 1.1.2014 31.12.2015 Strana: B / 5
Míchačka Vortex ev. číslo: 00000530 1 1.1.2014 31.12.2015 Odstředivka EBA 12 ev. číslo: 00000619 1 1.1.2014 31.12.2015 Přístroj Rotot-Gene 6000 ev. číslo: 99999738 1 1.1.2014 31.12.2015 Přístroj lab. ABI PRISM 3100 na sekvanaci ev. číslo: 00000940 1 1.1.2014 31.12.2015 Přístroj laboratorní DNA ENGINE CHASSIS PTC-0200G ev. číslo: 00000053, 00000055 2 1.1.2014 31.12.2015 Přístroj na úpravu vody Gioro ultra tro ev. číslo: 00000549, 00000550 2 1.1.2014 31.12.2015 Spektrofotometr Genequant calc ev. číslo: 00000636 1 1.1.2014 31.12.2015 Třepačka rotační INOVA 4000 ev. číslo: 00000552 1 1.1.2014 31.12.2015 Vakuový koncentrátor ev. číslo: 00001239 1 1.1.2014 31.12.2015 Analytické váhy WA 210 ev. číslo: 00000618 1 1.1.2014 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Osvědčení o akreditaci č. 255/2013 - pro zdravotnickou laboratoř č. 8257, Genetická labratoř osvědčení vydal Český institut pro akreditaci, o.p.s. na základě posouzení splnění akreditačních požadavků podle ČSN EN ISO 15189:2007, ze dne 26.4.2013, platnost do 26.4.2016 Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Územní oblast pro pojištěnce VZP garantovaná ZZ - jmenovitě kraje: Karlovarský, Hlavní město Praha, Ústecký, Liberecký, Plzeňský, Středočeský, Královehradecký, Pardubický, Vysočina, Moravskoslezský, Olomoucký, Jihomoravský, Zlínský (tzn. všechny okresy ČR). Strana: B / 8