Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o.

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Zajištění dýchacích cest pomocí intubace a laryngeální masky Diplomovaný zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Bc. Monika Středová Vypracoval: Matěj Benedikt Čelákovice 2011

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitoval/a. Jsem si vědom/a, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Podpis V Čelákovicích 5. 4. 2011 2

Poděkování: Děkuji Bc. Monice Středové za odborné vedení a Soně Sittové, DiS za cenné rady při zpracování této absolventské práce. Podpis V Čelákovicích 5. 4. 2011 3

Obsah Úvod 6 1 Cíle 7 2 Teoretická část 8 2.1 Anatomie dýchacích cest 8 2.1.1 Anatomie horních cest dýchacích 8 2.1.2 Anatomie dolních cest dýchacích 9 2.2 Mechanika dýchání 11 3 Historie zajištění dýchacích cest 12 3.1 Historie tracheo (s) tomie 12 3.2 Historie intubace 13 3.2.1 Nejdůležitější období ve zdokonalování zajištění dýchacích cest 14 4 Tracheální intubace 15 4.1 Pomůcky k intubaci 16 4.2 Provedení intubace 17 4.2.1 Metodika 17 4.3 Obtížná intubace 18 4.3.1 Nasotracheální intubace 18 4.4 Intubace pacienta při vědomí 19 4.4.1 Fibroskopická intubace 19 4.4.2 Retrográdní intubace 20 4.5 Péče o pacienta s intubační rourkou 20 4.6 Komplikace tracheální intubace 21 4.6.1 Komplikace při zavedené intubační rource 23 4.7 Extubace 23 4.7.1 Pomůcky a postup 24 4.7.2 Komplikace po extubaci 25 4.7.2.1. Tabulka morfologických změn na průdušnici 26 4.7.2.2 Sinutisis paranasalis acuta 27 4

5 Historie laryngeálních masek 28 5.1 Laryngeální maska 28 5.1.1 Rozdělení velikosti masky a hmotnosti pacienta 29 5.2 Druhy laryngálních masek 29 5.2.1 Metodika 31 5.2.2 Indikace 31 5.2.3 Kontraindikace 32 5.3 Komplikace při zavádění 32 6 Alternativa intubace a laryngeální masky 33 6.1 Kontraindikace 33 6.2 Pomůcky 33 6.2.1 Postup při zavádění 33 6.2.2 Komplikace 34 6.2.3 Shrnutí výhod a nevýhod combitube 35 7 Praktická část 36 7.1 Dotazník 36 7.2 Zpracování dotazníku 37 7.3 Grafy 39 7.4 Zajímavosti ze světa 47 7.5 Kazuistiky 48 8 Diskuse 50 Závěr 52 Summary 53 Seznam použité literatury 55 Přílohy 57 5

Úvod Tématem mé absolventské práce je zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální intubace a laryngeálních masek. Ve své absolventské práci bych rád tuto problematiku přiblížil studentům nižších ročníků oboru diplomovaný zdravotnický záchranář. Součástí mé práce je historický vývoj zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální intubace a laryngální masky, a to jak z pohledu vývoje pomůcek, tak samotné techniky zavádění. V současné době je intubace považována za lékařský výkon a často slýchám z úst kolegů záchranářů touhu po zařazení tohoto výkonu, jako výkonu pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Rád bych ve své práci podrobně nastínil všechna úskalí a možné komplikace, jakož to i výhody a nevýhody provádění zajištění dýchacích cest, ať již intubací nebo laryngální maskou. Svou absolventskou práci jsem rozdělil na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části se zabývám historickým vývojem, okrajově anatomií dýchacích cest, popisem jednotlivých pomůcek a technikou zavádění. Praktická část zahrnuje vyhodnocení jednoduchého dotazníku, kde pracuji se statisticky malými čísly, který jsem rozdal mezi respondenty jak z řad záchranářů, tak i lékařů pracujících v úseku přednemocniční neodkladné péče, ale také na oddělení anestezie a resuscitace. Všechny zdroje a dostupné materiály, které byly použity k vypracování této absolventské práce, jsou uvedeny v seznamu literatury a použitých zdrojů. 6

Cíle práce 1.1 Hlavní cíl Zhodnotit výhody a nevýhody intubace a laryngálních masek a vysvětlit způsoby použití obou pomůcek. 1.2 Dílčí cíle Zmapovat historický vývoj uvedených pomůcek. Zhotovit jednoduchý dotazník pro posádky RZP a RLP za účelem zjištění jejich zkušeností s intubací a laryngeálními maskami. Dotazník vyhodnotit a výsledky zpracovat. 7

2 Teoretická část 2.1 Anatomie dýchacích cest Dýchací systém se skládá z dutiny nosní (cavum nasi), nosohltanu (nasopharynx), hrtanu (larynx), průdušnice (trachea), průdušek (bronchy), průdušinek (bronchioly) a plicních sklípků (alveoly). Plíce (pulmo) jsou pokryty poplicnicí (plicní pleura) a pohrudnicí (hrudní pleura). Vitální kapacita plic je objem vydechnutého vzduchu při usilovném výdechu po maximálním nadechnutí, fyziologická hodnota - ženy 3200ml a muži 4200ml. Stěna dýchací trubice se skládá z chrupavčitého skeletu, hladké svaloviny, sliznice (respirační epitel, v něm hlenové žlázky), podslizničního vaziva (lymf. tkáň) a řasinek. 2.2 Anatomie horních cest dýchacích Mají ve stěně sliznici (cylindrický a řasinkový epitel), na sliznici jsou četné hlenové žlázy pod sliznicí je podslizniční vazivo (velké množství v laryngu) pod ním je kostěný nebo chrupavčitý skelet a hladká svalovina. Dutina nosní (cavum nasi) Začíná nosními dírkami, nosními nozdrami jde vzduch do nosohltanu. Zevní nos (nasus externus) má tvar pyramidy. Boční stěny - křídla allla nasi nahoře se křídla spojují v hrbol (dorum nasi), kořen (radix nasi), špička (apex nasi ), skelet nosu je chrupavčitý, chrupavka tvoří křídla, hřbet a přední část nosní přepážky. Kostěný skelet u kořene nosu tvoří nosní kůstky. Kůže je silná, tuhá, má jemné chloupky, objemné sekreční žlázy, přes nosní dírky přechází do nosní dutiny, v dospělosti se vyskytují tuhé chlupy. Podkoží - podkožní vazivo, vedou zde cévy nosu, svaly - muskulus nasi. [NAŇKA, 2009] Vlastní dutina nosní Přepážkou je rozdělena na dvě části. Kostěná přepážka - z části tvořena vomerem a kostí čichovou, strop nosní dutiny - tvořen os frontale, os etmoidale, ossa nasalia, boční stěna - ossa frontale maxile, procesus palatine maxile. Z boční stěny vybíhají nosní 8

skořepy - 3 konche nasalle a dělí nosní dutinu na průduchy ->zvětšuje povrch dutiny. nosní a usměrňují proud vzduchu. Sliznice je zevně fixována, přechází plynule ve sliznici hltanu. Podslizniční vazivo je silně prokrvené a obsahuje množství hlenových žlázek, je tvořeno cylindrickým epitelem a řasinkami. Podle makroskopického vzhledu sliznice dělíme na dýchací a čichovou. Čichová - je mezi horní a střední nosní skořepou, je bledší, tenká, obsahuje čichové buňky. Dýchací - je z řasinkového epitelu. Funkce: čichová, ohřátí vzduchu, imunitní, mechanické očišťování a zvlhčování hlenem. Vedlejší dutiny nosní Pneumatické dutiny v kostech, jsou vystlány tenkou sliznicí. Své definitivní velikosti dosahují až v dospělosti. U novorozenců jsou pouze naznačeny. Vývody ústí do dutiny nosní. Sinus maxillaris (čelistní dutina- antrum Highmori) sinus frontalis (dutina čelní) sinus sphenoidalis (vedlejší dutina v kosti klínové) sinus ethmoidalis anterior a posterior (dutiny v čichové kosti). Všechny tyto dutiny jsou párové, lze je vyšetřit pomocí rtg. Nosohltan (nasopharynx) Horní část hltanu, má válcovitý tvar a z každé strany ústí do Eustachovy trubice - spojuje nosohltan a středoušní dutiny, slouží k vyrovnání tlaku vzduchu a je zde nebezpečí infekce. Mezi ústími Eustachovy trubice je nosohltanová mandle ( tonsila pharyngea). Nakupená lymfatická tkáň, představuje bariéru při infekcích. Při zvětšování dojde ke snížení průchodnosti vzduchu nosem - dýcháme pusou. [NAŇKA, 2009] 2.3 Anatomie dolních cest dýchacích Skládají se z hrtanu, trachey, bronchů a jsou zakončené plícemi. Hrtan (larynx) Hrtan je nepárový orgán, funkce: respirační, fonační - tvorba hlasu. Horní část je otevřena do nosohltanu a dolní část přechází do trachey. Stavba: skelet - hrtanové chrupavky, chrupavka štítná - vepředu prominuje, prstenčitá chrupavka - pod štítnou chrupavkou, hlasivková chrupavka - nasedají na horní okraj 9

prstenčité chrupavky. Vedou odtud hlasivkové vazy k zadní ploše štítné chrupavky sliznice - cylindrický - řasinkový epitel. Je zde hodně řídké podslizniční vazivo nebezpečí vzniku otoku. Epiglottis - hrtanová záklopka - odděluje prostor hrtanu a hltanu, chrupavky jsou kloubně spojené, pohyb je ovládán svaly, to umožňuje napínání a uvolňování hlasivek. Na vzniku hlasu se podílí hlasivky, hltan, dutina hltanu a na tvorbě řeči se podílí - mluvidla, dásně, zuby, jazyk a měkké patro. Průdušnice (trachea) Vede do hrtanu, probíhá před jícnem do hrudníku bifurkace - bronchus dextra a sinistra. Délka průdušnice je 13 cm a šíře je 1,6 cm. Sliznice je hladká s cylindrickým epitelem s řasinkami. V podslizničním vazivu jsou žlázky, které produkují hlen. Skelet tvoří prstence hyalinní chrupavky, ze zadu nejsou uzavřeny a je tam vazivová membrána. Průdušnice je tvořena hladkou svalovinou. Průdušky (bronchy) Vstupují do plic v plicním hilu. Rozdělují se na bronchus dexter a sinister. Dexter je 3 cm dlouhá a 1,5 cm široká. Stavba stěny je podobná průdušnici. Po vstupu do plic se průdušky větví až na průduškový strom - vytváří pružný skelet plic. Ve stěně je velké množství hladké svaloviny - umožňuje měnit průsvit průdušek. Stěna je ze sliznice, vaziva a hladké svaloviny. Nejsou zde chrupavčité výztuže a při zánětu se stěna snadno poškodí. Plíce (pulmones) Plíce jsou dýchací orgán uložený v dutině hrudní. Rozdělují se na pravou a levou. Mají jehlancovitý tvar. Jsou rozděleny zářezy - pravá má 3 laloky a levá 2 laloky. 4 plochy plic - báze, žeberní, mediastinální (obsahují plicní hylus), apex = plicní hroty. Jsou měkké, pružné a houbovité. Velká pružnost - má význam pro dýchání. Uvnitř plic se větví průdušky. Bronchus se větví na bronchy lalokové do laloků, dále se větví na segmenty - každá plíce má 10 segmentů = 10 segmentů bronchů. Segment - úsek plicní 10

tkáně, který má vlastní cévy a je oddělen vazivem. Segmentové plochy se větví na bronchy respirační - mají kubický epitel bez řasinek, ve stěně je vazivo a hladká svalovina. Z respiračních bronchů jsou větve - chodbičky - je jich 2-11 = ductus alveolaris - mají plochý epitel a na nich jsou alveolární váčky, na něž nasedají alveoly. [NAŇKA, 2009] 2.3.1 Mechanika dýchání Inspirium - aktivní děj, na kterém se podílí inspirační svaly = bránice, vnější mezižeberní svaly, prsní svaly a některé svaly zad a krku. Bránice - plochý sval oddělující dutinu hrudní a břišní - při smršťování stahuje žebra a posunuje se kaudálně, tím se zvětšuje prostor dutiny hrudní - působí jako píst, zajišťuje 80% ventilace plic. Pohrudniční dutina - je vyplněna 10-15 ml tekutiny, v dutině je mírný podtlak, který způsobuje, že pružné plíce, kterých je tlak atmosférický (t.j. vyšší, než v pohrudniční dutině) se rozepínají do prostoru pohrudniční dutiny. Expirium - pasivní děj, při kterém se uplatňuje pružnost plic, pružnost hrudní stěny, hmotnost hrudníku. Výdechové svaly - břišní a vnitřní mezižeberní, pomáhají až v závěru výdechu. 11

3 Historie zajištění dýchacích cest Nyní se pokusím přiblížit historii zajištění dýchacích cest. Jako první popíši stručněji tracheostomii a poté historii intubace a laryngeálních masek. 3.1 Historie tracheo(s)tomie Při sledování historie tracheostomie nalezneme první zmínky o jejím provádění již ve starém Egyptě kolem roku 3600 př. n. l. Další údaje se pak objevují v posvátné knize Hindů. Rovněž významní arabští lékaři Avicenna, Albukasis a Avenzoar se v letech kolem roku 1000 n. l. zmiňují o tracheostomii. Avicennovi je připisováno první provedení endotracheální intubace. Název tracheotomie poprvé použil německý chirurg Lorenz Heister ve své obsáhlé učebnici chirurgie z roku 1718 poukázal na to, že otevření dýchacích cest nemá být prováděno v oblasti hrtanu ani bronchů, nýbrž na trachee. Tracheostomickou kanylu, která prakticky již odpovídala té dnešní, poprvé ji zavedl Richter v roce 1776. Kolem roku 1860 byla mortalita pacientů s tracheostomií kolem 68 %. Technika tracheostomie byla významně vylepšena na základě závěrů rozsáhlé studie C. Jacksona z roku 1909. Za hlavní příčiny komplikací Jackson označil příliš vysoko umístěnou incizi na krku, rozpolcení prstencové chrupavky, použití nevhodné kanyly a špatnou pooperační péči. Jackson se stal tzv. zlatým standardem chirurgické techniky tracheostomie. [JINDŘICH, 2005] V roce 1943 poprvé provedl T. Galloway tracheostomii k snadnějšímu odsávání sekretu z dýchacích cest u pacienta s plicní insuficiencí a poliomyelitidou. Tím byla rozšířena indikace k provedení tracheostomie mimo rámec akutní pomoci. Se vznikem jednotek intenzivní péče, zejména na oddělení neurochirurgie a kardiochirurgie, došlo k zavedení a postupnému zdokonalování punkčních technik tracheostomie. V roce 1955 CH. Sheldon a kolektiv poprvé uvedli techniku perkutánní 12

dilatační tracheostomie. P. Ciaglia a kolektiv za pomoci Seldingerovy metody navrhli postupnou punkční - dilatační techniku za použití sady dilatátorů a vytvoření tracheostomického kanálu. 3.2 Historie intubace Jak jsem se již zmínil v historickém vývoji tracheostomie první provedení endotracheální intubace je připisováno Avicennovi, ale každý literární zdroj uvádí jiná jména a jiná období. První report o endotracheální intubaci následované umělou respirací u zvířat pochází z roku 1543. Andreas Vesalius uvedl v reportu, že tento postup může někdy zachránit život. Zůstal ale bez pozornosti. V roce 1869 německý chirurg Fridrich Trendelenburg realizoval první intubaci u lidí pro anestezii zavedl tubu přes tracheostomii. V roce 1878 britský chirurg McEwen realizoval první intubaci přes oblast hrdla. V létech 1914-18 zvláště medici Magill a Macintosh dosáhli značného zlepšení při aplikaci intubace. Nejpoužívanější vyměnitelná lopatka laryngoskopu se nazývá po Macinthousovi. Po Magillovi se nazývá nejpoužívanější variant tuby a též Magillovy kleště na nastavení tubusu během nazální intubace. V roce 1854 španělský vokální pedagog Manuel García (1805-1906) se stal prvním člověkem, který změnil názor na fungování glottis (hlasivek) v živých lidech. García vyvinul nástroj, který používal dvě zrcadla, kde slunce sloužilo jako vnější zdroj světla. Použitím tohoto přístroje byl schopný sledovat funkci vlastního glottis a horní části jeho průdušnice. Představil své vyjádření v Royal Society of London v roce 1855. V roce 1858 Eugène Bouchut (1818-1891), pediatr z Paříže, vyvinul novou techniku pro nonchirurgickou intubaci. Jeho metoda je zavedení malé rovné kovové trubky do hrtanu, zabezpečujícími prostřednictvím hedvábné nitě a ponechává ho tam na několik dní. Bouchut předložil tyto experimentální techniky spolu s výsledky dokázanými v prvních sedmi případech na konferenci Francouzské Akademii věd konferenci dne 18. září 1858. Členové akademie odmítli Bouchutův nápad, převážně v důsledku vysoce kritické a negativní připomínky ze strany vlivných lidí. V březnu 1878 Wilhelm Hack ve Freiburgu zveřejnil dokument popisující použití non-chirurgické intubace při odstraňování hlasivkových polypů. V listopadu téhož roku vydal další studii, tentokrát 13

na použití intubace k zajištění dýchacích cest u pacienta s akutními otoky, postupně zavádí velikosti 3 až 11. ". V roce 1880 skotský chirurg William Macewen (1848-1924) vydal zprávu o jeho použití intubace jako alternativu k tracheotomii. [www.wikipedia.org, 5] 3.2.1 Nejdůležitější období ve zdokonalení zajištění dýchacích cest cca. 3000 př. n. l. Bible Starý zákon umělé dýchání asfyktickým novorozencům Porodní bába Puah přiložila svá ústa k ústům dítěte, a to se rozplakalo. 1275 př. n. l. bitva u Kadéše bimanuální předsunutí čelisti 960 n. l. Avicenna v díle Kanón medicíny popisuje metodu připomínající endotracheální intubaci Dle potřeby zavést hrdlem stříbrnou trubičku k podpoře dýchání 1732 skotský chirurg Tossach dýchání z úst do úst 1794 John Herhold a Carl Rasn dýchání z úst do úst, úvahy o použití tracheální rourky 1900 Franz Kuhn intubace za pomocí autoskopu Chevalier Jackson zdokonalení autoskopu a přejmenování na laryngoskop J.W.Magill a Robert R. Macintosh další zdokonalování laryngoskopu a techniky endotracheální intubace 1956 Peter Safar dýchání z úst do úst, záklon hlavy a uzavření nosu (Trojitý hmat) při první pomoci a resuscitaci 1983 Archie Brain laryngeální maska 14

4 Tracheální intubace Je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest a jedná se o lékařský výkon. Výhodou je asistence lékaři při podávání pomůcek. Vedle rutinního anesteziologického použití při aplikaci celkové inhalační anestezie patří tracheální intubace k nejspolehlivější technice zajištění dýchacích cest a slouží k zábraně aspirace při resuscitaci. Tracheální rourka je na konci opatřena univerzální spojkou pro případné připojení k ventilačnímu přístroji. Druhý konec je opatřen těsnící manžetou, která slouží k utěsnění dýchacích cest. Rourky používané v pediatrii nebo pro speciální výkony těsnící manžetu nemají. Velikosti rourek se liší, řídí se věkem a u dospělých pacientů i pohlavím. Pro dospělé pacienty se používá velikost 7-9 mm ID (vnitřní průměr). Pro děti 3 rourky po sobě jdoucí velikosti v závislosti na anatomických poměrech dýchacích cest dítěte (orientačně lze ID tracheální rourky pro děti od 2 let vypočítat podle vzorce: 16 + věk v rocích: 4 (např. pro 3leté dítě /16 + 3/ : 4 = 4,5). Pro selektivní ventilaci jedné plíce se používá dvoucestné (biluminální) kanyly. [STŘEDOVÁ, 2010] Mezi nejčastější indikace patří respirační insuficience vyžadující podpůrnou ventilaci, obstrukce horních cest dýchacích, akutní stenózující záněty, umělá plicní ventilace, odsávání dolních cest dýchacích při retenci sekretu, prevence aspirace, známky aspirace krve, žaludečního obsahu, závažná porucha vědomí, kraniocerebrální poranění, poranění krku, laryngu a trachey. Těžké poranění hrudníku, polytrauma, kardiopulmonální resuscitace, celková anestézie s nutností řízené ventilace, dále veškeré stavy, kdy u postiženého dochází k hypoventilaci. 15

4.1 Pomůcky k intubaci Obličejová maska - důležitá je vhodná velikost (0-5) Ruční dýchací přístroj, přívodná hadice ke zdroji kyslíku, průtokoměr- k preoxygenaci Laryngoskopy - se zahnutou lžící - velikost volíme podle věku a vzrůstu pacienta s rovnou lžící - výhodnější pro novorozence a malé kojence Tracheální rourky (TR)-různé typy (pro speciální operační výkony např. armované, flexibilní se spirálou, biluminální aj.,) - velikost rourky se udává podle vnitřního průměru - ID - s těsnící manžetou a kontrolním balónkem. Anesteziologický přístroj pro intubaci v inhalační anestézii - technika užívaná především u dětských pacientů do mladšího školního věku, příprava dýchacího systému, pro děti do hmotnosti cca 25 kg jednocestný systém a okruh pro starší děti s vyšší hmotností slouží k preoxygenaci pacienta. Magillovy kleště, ušní pinzeta- nejčastěji pro intubaci nosem Zavaděč - zpevňuje rourku a usnadňuje intubaci Odsávačka + odsávací cévky Léky - k místní (topické) anestézii sprej (např. xylocain), gel (např. mesocain), celková nitrožilní anestetika, myorelaxancia, sedativa a hypnotika. Další pomůcky a materiál Fonendoskop, náplast, tkaloun k fixaci rourky, nůžky, injekční stříkačka k naplnění těsnící manžety vzduchem, protiskusová vložka nebo ústní vzduchovod, rukavice, emitní miska. Příprava pomůcek - Sestra zodpovídá za kompletní přípravu a funkčnost pomůcek a přístrojů, které vždy bezprostředně před použitím zkontroluje a vyzkouší. Zejména ruční dýchací přístroj, laryngoskop, hlavně jeho světelný zdroj, funkčnost odsávačky, těsnost fixační manžety tracheální rourky přes obal - rourku nevyjímá z obalu. Anesteziologický přístroj - volba dýchacího systému je v kompetenci lékaře, sestra 16

zkontroluje těsnost dýchacího systému, náplň tlakových lahví, centrální přívod plynů, hladinu inhalačního anestetika v odpařovači. [ STŘEDOVÁ, 2009] 4.2 Provedení intubace Intubace je prováděna buď ústy (orotracheální) nebo nosem (nasotracheální). U většiny pacientů se intubace provádí v krátkodobé intravenozní anestezii a relaxaci. Anestezie by měla být dostatečně hluboká, aby byly potlačeny reflexní reakce v hrtanu či hltanu. Samotná intubace by měla být provedena během 60 vteřin. Je možné provést intubaci i v inhalační anestezii při spontánní ventilaci bez relaxace. U postižených, kde reflexy nejsou zachovány a jejich GCS je okolo třech, není potřeba užít ani anestetika ani relaxantia (např. zástava oběhu při KPR). 4.2.1 Metodika zavádění Domněnka, že nejvhodnější je poloha se zakloněním hlavy, není správná. Vhodnější je poloha, kdy je hlava podložením zvýšena o 8-10 cm a ramena spočívají na podložce. Intubující lékař stojí za hlavou pacienta a laryngoskop se zahnutou lžící zavádí levou rukou, zatímco manévrem zkřížených prstů pravé ruky jsou otevřena ústa pacienta. Laryngoskop se šetrně zavede ústy hluboko do hltanu a jazyk je přesunut doleva. Jakmile je lžíce laryngoskopu zavedena přes hrtanovou záklopku (epiglottis), následuje tah za laryngoskop ve směru rukojeti (nahoru a dopředu). Tím je nadzvednuta epiglottis a uvolněna hlasová štěrbina. Lékař poté pravou rukou zvolna zasune tracheální rourku do hrtanu a průdušnice. Rourka je spolehlivě umístěna v trachei, pokud jsou arytenoidní chrupavky vidět za rourkou. Správné zavedení ověříme aspekcí hrudníku, kapnometrií a auskultací plic pod klíčními kostmi. [POKORNÝ, 2007] 4.3 Obtížná intubace Provedení tracheální intubace nemusí být vždy snadné. Obtíže při zavádění se uvádí až ve 3% případů. 17

Ukazatele pro obtížnou intubaci: - vzdálenost mezi horními a dolními řezáky při maximálním otevření úst je menší než 3 cm - vzdálenost mezi horním okrajem chrupavky štítné a bradou je menší než 7 cm - výrazně omezená flexe a extenze krční páteře (úrazy) - poranění měkkého patra, krvácení z patra, absces kořene jazyka, edém vchodu hrtanu. Klinické vyšetření a vyhodnocení případného nálezu, který by mohl být problémem při intubaci je základním požadavkem před intubací pacienta. Hlava pacienta je v neutrální poloze, ústa jsou otevřena maximálně, jazyk je vyplazen a je hodnocena viditelnost laryngu (hrtanu). Na základě laryngoskopického nálezu provedli klasifikaci obtížné intubace 1. 4. stupně lékaři Cormack a Lehane 4.3.1 Nazotracheální intubace Základní příprava pacienta je stejná jako u intubace ústy. Intubace nosem se provádí podle indikace buď rourkou s těsnící manžetou, nebo rourkou bez této manžety. Nyní vypíši nejdůležitější rozdíly mezi nazotracheální a orotracheální intubací: - při intubaci nosem podává sestra první připravenou tracheální rourku (potřenou mesocain gelem, popřípadě aplikuje gel do vchodu nosního průduchu, na pokyn lékaře aplikuje do nosního průduchu nosní kapky Sanorin k anemizaci sliznice). [POKORNÝ, 2007] - lékař zavede TR do nosního průduchu. - sestra podá svítící laryngoskop a poté Magillovy kleště (u novorozenců event. ušní pinzetu dle přání lékaře), pomocí nichž lékař rourku zavede do trachey. - další postup je shodný jako při orotracheální intubaci. 18

4.4 Intubace pacienta při vědomí Intubaci lze provádět jak ústy, tak i nosem. Zavedení tracheální rourky se provádí v místní anestezii. Anestezie se provádí blokádou nervus laryngem superior aplikací 2-3 ml lokálního anestetika pod velké rohy jazylky anebo po transtracheální anestezii, kdy se aplikují 2-3 ml lokálního anestetika na konci výdechu do trachey. Po zklidnění a lehké sedaci pacienta (například midazolam) lze rourku zavést. Pokud je nebezpečí aspirace provádí se pouze anestezie topická slizniční. 4.4.1 Fibroskopická intubace Při složitých anatomických poměrech lze provést intubaci pomocí fibroskopu. Používá se v případech, kde není možná běžná intubace ústy nebo nosem. Její indikace jsou: - vrozené malformace v oblasti krku a hlavy - tumory nebo traumatická poškození obličeje a krku - omezená pohyblivost v čelistním kloubu - onemocnění krčních obratlů - obtížná intubace v anamnéze Neúspěšné pokusy o intubaci by měly být včas přerušeny a nahrazeny fibroskopickou technikou, protože riziko krvácení a otoku je v oblasti horních cest dýchacích velké. Metodika: Fibroskopickou intubaci lze provádět i při vědomí pacienta (za použití sedace), při spontánní ventilaci. Ve většině případů se však intubace provádí v celkové anestezii. Výhodnější je zavádět fibroskop nosem než ústy. Provede se anestezie sliznice dutiny nosní (2 ml 2% trimekainu). Před zavedením je optika fibroskopu potřena přípravkem proti orosení a fibroskop je potřen gelem. Intubační rourka se navlékne na fibroskop a ten se zavede dolním nosním průchodem. Intubující stojí před nebo za hlavou pacienta. Odsávacím kanálkem fibroskopu lze zavést kyslík. [www. zdravotnictví.info.sweb.cz, 6 ] 19

4.4.2 Retrográdní intubace Tento postup zajištění dýchacích cest patří ke vzácným metodám. Používá se tehdy, kdy ostatní postupy selhaly. Punkčí kanylou se pronikne do subglotického prostoru a pomocí kanyly se do dýchacích cest zavede tenký odsávací katétr. Ten se vyvede ústy nebo nosem ven. Následně se po katétru jako vodiči zavede tracheální intubační rourka do trachey. 4.5 Péče o pacienta s intubační rourkou Pacient s tracheální rourkou je zpravidla indikován k umělé plicní ventilaci (krátkodobě po dobu operačního výkonu, dlouhodobě v rámci intenzívní, resuscitační péče). Ošetřovatelská péče je zaměřena především na udržení průchodnosti dýchacích cest, zajištění bezpečnosti pacienta dodržováním ošetřovatelských postupů, předcházení rizika vzniku komplikací. U pacientů s umělou plicní ventilací sestra kontroluje chod přístroje a zaznamenává údaje do dokumentace. [STŘEDOVÁ, 2009] Sledujeme: - celkový stav pacienta - základní vitální funkce - známky hypoxie (neklid, tachykardii, cyanózu ) -dýchací pohyby hrudníku (poslechem, pohledem) symetrické - soulad pacienta s ventilátorem - zvlhčování a ohřívání vdechované směsi - doplňování Aqua pro inj. do zvlhčovače, kontrola kondenzačních baněk - koncentraci kyslíku ve vdechované směsi podle ordinace lékaře - zajišťuje pevnou fixaci tracheální rourky, výměnu fixace provádí zpravidla po 24 hodin (dle potřeby), řádnou fixací předchází spontánní či náhodné extubaci 20

- zabezpečuje, aby pacient rourku neskousl - dodržuje zásady asepse při toaletě dýchacích cest, používá sterilní pomůcky - provádí hygienu dutiny ústní podle potřeby - udržuje lehce zvýšenou polohu hlavy - brání nadměrným pohybům hlavy pacienta - zamezuje tahu hadice ventilačního okruhu za tracheální rourku - předchází zalomení tracheální rourky - podle ordinace lékaře provádí prodýchání pacienta s vyšším podílem kyslíku a odsávání pacienta - volí vhodný způsob komunikace s pacientem, vysvětlí, že pokus o řeč způsobuje dráždění (pohyb hlasových vazů) - pokud není kontraindikováno (např. při monitorování nitrolebního tlaku) pacienta polohuje v pravidelných intervalech 4.6 Komplikace tracheální intubace Komplikace mohou vzniknout: při zavádění tracheální rourky - intubaci: nesprávná intubace - do jícnu (při ventilaci se hrudník nepohybuje, narůstající cyanóza) do pravého bronchu (asymetrické pohyby hrudníku, jednostranně oslabené, chybějící dechové fenomény. traumaticko - mechanická: poškození zubů musí být zaznamenáno do dokumentace (vylomené zuby musí být ihned vytaženy), ruptura trachey je vzácná komplikace. 21

- krvácení z nosu: typická komplikace při intubaci nosem -stimulace reflexů laryngoskopem, rourkou - nedostatečná, mělká anestézie (tachykardie, vzestup krevního tlaku, poruchy srdečního rytmu, zástava dýchání, laryngospasmus, bradykardie, kašel, pohyby trupu a končetin) při zavedené tracheální rource po dobu intubace: obstrukce rourky - (zalomení, sekret, krev) - omezení průchodnosti musí být ihned řešeno - vždy ohrožuje život, průchodnost rourky je možné ověřit zavedením odsávací cévky. - dekubitus nosního křídla, ústního koutku (nekróza nosního septa, ulcerace) - herniace těsnící manžety - vzduchem naplněná manžeta se může přehrnout přes otvor distálního konce rourky, při podezření na herniaci manžety musí být okamžitě vyprázdněna - přestřižení hadičky kontrolního balónku těsnící manžety - bezpečné umístění balónku eliminuje riziko vzniku této komplikace - aspirace Častou komplikací intubace je zavedení tracheální rourky do jícnu. Pokud se nám tato situace stane, musíme ji co nejrychleji rozpoznat. Při ventilaci se nepohybuje hrudník, ale zvedá se pouze krajina centrálního nadbřišku. Jsou slyšitelné bublavé zvuky a zvyšuje se cyanóza obličeje. Pokud tuto komplikaci nerozpoznáme ihned a trvá to déle, hrozí až zástava srdce. Řešení spočívá v okamžitém přerušení ventilace, oxygenaci pacienta a následně opětovném pokusu o tracheální intubaci. Po úspěšné intubaci by se měl vzduch v nahromaděném žaludku z nesprávného zavedení odsát pomocí zavedené nazogastrické sondy. Další komplikací je zavedení rourky do pravého hlavního bronchu. Klinicky se projeví asymetrickými pohyby hrudníku a oslabenými nebo úplně chybějícími dechovými fenomény vlevo. 22

4.6.1 Komplikace při zavedené intubační rource Neprůchodnost intubační rourky může být částečná, ale i úplná. Příčin může být hned několik, například zalomení rourky z důvodu zaschlého sekretu, cizího tělesa, krevní sraženiny. Naléhání distálního konce rourky na stěnu trachey či herniace těsnící manžety. Těsnící manžeta se zčásti přehrne přes distální konec rourky. Přefouknutí a prasknutí obturací manžety. Při inspiriu proniká vzduch do plic, ale expirium je omezeno nebo zcela znemožněno, což se projeví silným vzestupem inspiračního tlaku. Jako další klinické příznaky neprůchodnosti intubační rourky mohu uvést hypoxii, pokles krevního tlaku a nebo zástavu srdce. Opatření k obnovení průchodnosti intubační rourky: - jemnou manipulací upravit polohu hlavy a krku pacienta - šetrné odsátí Nedojde-li k obnovení průchodnosti intubační rourky, je nutné vypustit těsnící manžetu a znovu ji nafouknout. Nevedou-li ani tato opatření k obnovení průchodnosti, nezbývá nám než rourku vyjmout a pokusit se o opětovné zavedení intubační rourky. 4.7 Extubace Je odstranění tracheální rourky z dýchacích cest pacienta. Je prováděna při dostatečné spontánní ventilaci nemocného. Pro zdárné provedení výkonu musí pacient splňovat určitá kritéria. U dětských pacientů nejmladší věkové kategorie (novorozenci, kojenci a batolata) jsou podmínky pro provedení zdárné extubace přiměřeně modifikovány. Extubaci smí provádět pouze osoba, která smí intubovat - lékař! Nebo pod přímým vedením lékaře sestra/porodní asistentka se specializovanou způsobilostí. [ JINDŘICH, 2005] 23

Kritéria pro zdárné provedení extubace: - spontánní dýchání je dostatečné na podpůrném nebo zástupovém ventilačním režimu, s malou ventilační podporou, pacient vyvíjí dostatečnou dechovou aktivitu - kontrola dechového objemu (VT), minutového dechového objemu (MV). - nemocný má zachované, obnovené obranné reflexy a komunikuje - je snížena nebo zcela vysazena sedace - na výzvu zvedne hlavu a udrží ji nad podložkou (např. po celkové anestézii). -krevní oběh je stabilní - pacient je schopen odkašlat - není nutnost opakované hygienu dolních cest dýchacích - dechová frekvence je optimální vzhledem k věku pacienta 4.7.1 Pomůcky k extubaci a postup - k aplikaci kyslíkové inhalační terapie s ohledem na věk pacienta: kyslíkový průtokoměr, obličejovou masku, vrapovanou hadici, průtokový zvlhčovač, kyslíkové brýle, kyslíkovou krabici, pomůcky pro nosní CPAP, mikronebulizátor k podávání inhalací - léky dle ordinace lékaře (např. kortikoidy, bronchodilatancia ) - odsávací cévky, odsávačka, buničina, nesterilní rukavice, emitní miska - je nutné mít vždy připraveno kompletní vybavení k tracheální intubaci Postup: - sestra pacientovi vysvětlí, jak bude výkon probíhat - upraví polohu pacienta - (v závislosti na věku a dalších okolnostech): například v sedě s pohodlným opřením zad 24

- pacientovi nepodává enterální stravu (3 hodiny), žaludeční sondu svěsí, dá na samospád, případně odsaje žaludeční obsah - sestra aplikuje léky dle ordinace lékaře - pacienta odsaje z tracheální rourky a hypofaryngu - poté pacienta necháme prodechnout, uvolníme těsnící manžetu, pacienta extubuje lékař - nejlépe na vrcholu prohloubeného dechu inspiria - nemocnému zavedeme oxygenoterapii - podáváme nezahřátou, v indikovaných případech aktivně ochlazovanou, zvlhčovanou směs plynů (obličejová maska, brýle) - sestra stimuluje, podporuje pacienta k odkašlávání 4.7.2 Komplikace po extubaci Otoky, hematom laryngeálního vchodu nebo v subglotickém prostoru se objevuje v časném období po extubaci. Jsou provázeny chrapotem, stridorem a podle velikosti otoku i dechovou tísní. Příčinou je zhmoždění sliznice během intubace, použití nevhodné intubační rourky nebo infekce v dýchacích cestách. Léčba spočívá ve zvlhčování inhalované směsi. Bolest v krku je další častou komplikací. Už po několikahodinové endotracheální intubaci se objevuje bolest v krku z menšího či většího otoku, z ischemických změn na sliznici hltanu a hrtanu. 25

4.7.2.1 Tabulka morfologických změn na průdušnici po intubaci (podle Mettera) Tabulka byla zhotovena v roce 1979 2 hodiny Ztráta řasinkového lemu, krvácení. 18 hodin Silná infiltrace všech vrstev sliznice. 1,5 dne Masivní zánět, vznik dekubitů. 2,5 dne Krvácení a hnisavost. 4 dny Uvolnění sliznice. 5 dnů Skeletizace chrupavčitých prstenců. 8 dnů Hemoragicko-nekrotizující tracheitida. 9 dnů Odloučení nekrotické sliznice. 10 dnů Lomivost chrupavčitých prstenců. 12 dnů Počínající metaplazie. 14 dnů Přibývání pojivové tkáně v submukoze. [JINDŘICH, 2005] V patogenezi slizničních defektů se uplatňují velikost, tvar a poloha intubační rourky. Nepříznivá poloha intubační rourky nastává tehdy, je-li manžeta umístěna mezi hlasivkami těsně pod nimi. Další faktory jsou: výška tlaku v těsnící manžetě (kritická mez je mezi 25-30 torů), opakovaná intubace, pohyblivost rourky a velikost slizniční plochy, na kterou tlak působí. V místě tlaku intubační rourky je později nebezpečí edému či ischemie. Co se týče povrchových defektů, tak ty se většinou spontánně zahojí. Často si pacienti stěžují na bolest v krku, dechové obtíže a poruchy hlasu různých stupňů- například dysfonie nebo afonie. Po intubaci nosem se může objevit nekroza skořep či perforace nosní přepážky z tlaku intubační rourky. Léčba perforace nosní přepážky je buď chirurgická, ale jedná se technicky náročný výkon, anebo alternativou je uzavření defektu pomocí silikonového knoflíku. 26

4.7.2.2 Sinutisis paranasalis acuta Příčinou postintubačního zánětu vedlejších dutin nosních je stagnace hlenu v dutině nosní, přítomnost bakteriální infekce, která proniká do vedlejších dutin nosních. Nejčastěji bývá zánětem postižena čelistní dutina. K uzávěru přirozeného vývodu vzduchu dutiny přispívají nejen zánětlivé změny v dutině nosní, ale i intubační rourka nebo nasogastrická sonda. Po uzávěru vývodu dochází k porušení ventilace, ke vstřebávání kyslíku v dutině, naopak k vzestupu kys. uhličitého a poklesu PH. Tím vzrůstá viskozita sekretu, jeho zahušťování a zablokování přirozené drenáže dutiny. K příznakům patří pocit tlaku až bolestivost nad dutinou a septický stav. [ ŠTOREK, 2009] Léčba: punkce čelistní dutiny, výplach, opakované odsávání, a nasazení antibiotik. 27

5 Historie laryngeálních masek Historie laryngeálních masek nesahá tolik do minulosti jako tracheální intubace. Zařízení vynalezl v roce 1981 britský anesteziolog, dr. Archie Brain. Roku 1983 byla oficiálně představena v londýnské nemocnici Whitechapel a Ashford. Ve Spojených státech amerických byla maska představena až v roce 1992. V roce 1985 A. Brain chtěl dokázat účinnost svého vynálezu a rozhodl se to předvést na třech případech obtížné intubace. Výsledek byl pozitivní a laryngeální masky byly schváleny. O jeho vynález byl obrovský zájem, a proto roku 1990 vydává společně s lékařem Denmanem oficiální příručku o použití. V České republice je laryngelání maska používána od roku 1994. [www.wikipedia.org, 7] Dr. Archie Brain vynalezl laryngální masky jako alternativu tracheální intubace, zejména obtížné intubace, a dodnes se jeho tým zabývá zdokonalováním laryngeálních masek. 5.1 Laryngeální maska (LMA) Laryngeální masky se používají v anesteziologii, urgentní medicíně a dalších oborech pro zajištění dýchacích cest. Nemá taková rizika jako tracheální intubace a poskytuje větší jistotu než obličejová maska. Skladá se z nafukovatelného silikonového těla a flexibilní trubice. Po zavedení musí mít maska vrchol v oblasti horního jícnového svěrače, horní část je opřena o kořen jazyka. Po nafouknutí vytvoří tělo masky těsnící manžetu (objem může být až 35 ml). Laryngeální maska se zavádí naslepo ústy do hypofaryngu až po dosažení mírného odporu. Tehdy je hrot manžety ve vchodu do jícnu a manžeta po nafouknutí odklopí epiglotis. Maska se dá zavádět buď bez speciálního zavaděče, nebo i s jeho pomocí. Další typ této rourky, je určen přímo pro přednemocniční péči, protože se manžeta snadno vyfukuje i zavádí bez dalších pomůcek a speciálních manévrů. 28

5.1.1 Rozdělení velikosti masky a hmotnosti pacienta Velikost masky Váha pacienta (kg) Objem manžety (ml) 1 Do 5 4 1,5 5-10 7 2 10-20 10 2,5 20-30 14 3 30-50 20 4 50-70 30 5 70 100 + 40 [www.chemelek.cz] 5.2 Druhy laryngeálních masek CLASSIC: je používána skoro ve všech nemocnicích a má nejširší výběr velikostí (8), od novorozenců po dospělé. Classic je vhodná pro ambulantní chirurgické výkony. Většinou je používána u pacientů se spontánním dýcháním, ale může být použita i na řízenou ventilaci do 20 cm H 2 O. PRO SEAL: Je vylepšená forma laryngeální masky, která může být používána u týchž indikací jako původní laryngální (Classic). Pro Seal je variantou klasické laryngeální masky, která umožňuje svou konstrukcí odsátí regurgitovaného žaludečního obsahu a zavedení žaludeční sondy. Zároveň od sebe odděluje gastrointestinální trakt od dýchacího. Ve srovnání s klasickou lar. maskou má větší korpus. [www.lmaco.com] FLEXIBLE: Má ohebnou trubici, která dovoluje pohyb ze strany na stranu s minimální ztrátou těsnosti. Je dostupná v 6 velikostech. Je užitečná zejména při takových 29

operacích, kdy anesteziolog i chirurg potřebují přístup, při operacích na hlavě a krku. Maska také zprostředkovává bariéru shora proti kontaminaci trachey a glotis krví a sekrety, což umožňuje použití masky při operacích v dutině ústní a v hltanu. Flexible má trubici s menším průměrem srovnatelným s průměrem endotracheálních rourek. UNIQUE: Je verze laryngeální masky na jedno použití. Je vyrobena z PVC a je dodávána sterilní. Je vhodná jak na operační sály, tak do záchranných vozů. FASTRACH: Fastrach je modifikací klasické laryngeání masky a používá se jako pomůcka zejména v situacích obtížné tracheální intubace, kam speciálně patří poranění krční páteře při použití krčního límce. Fastrach se skládá z tuhého anatomicky formovaného tubusu, kovového držadla a silikonového těla masky, kde se nachází speciální klapka, která při zavádění tracheální rourky zvedá epiglottis. Fastrach je dodávána v setu spolu s armovanou tracheální rourkou. Intubační laryngeální maska umožňuje snadné, rychlé zavedení a dobrou oxygenii raněného a poté umístění tracheální rourky do trachey. [www.lmaco.com] Supreme: Je vylepšená forma LMA Classic. Má čtyři hlavní části: anatomicky tvarovanou dýchací trubici, drenážní trubice, modifikovanou manžetu s nafukovací hadičkou a pilotním balonkem. LMA Supreme je speciálně vyráběná jako rescue dýchací pomůcka v očekávaných i neočekávaných situacích během obtížné intubace. Má ale i řadu kontraindikací jako například: lační pacienti, morbidně obézní pacienti, vyšší stádium těhotenství, pacienti užívající opiáty, hrudní poranění a v případě, že pacient není v hlubokém bezvědomí a brání se zavedení. V případě, že u pacienta je vyžadována kardiopulmonární resuscitace je lepší použít LMA Supreme například oproti LMA Unique. Supreme má menší riziko regurgitace a aspirace. 30

Vyrábí se ve velikosti 3-6. Objem činí: velikost 3 (45 ml), velikost 4 (60 ml), velikost 5 (60 ml), velikost 6 (90 ml). 5.2.1 Metodika zavádění LMA Výhodou laryngálních masek je, že je může zavádět i zdravotnický záchranář a výjezdová sestra. Laryngeální maska se zavádí v dostatečné celkové anestezii, v podmínkách PNP použijeme k navození anestezie Thiopental 0,5 mg/kg. Pro zavádění je nutné minimální otevření úst na 1,5 cm (vzdálenost horních a dolních řezáku). L. maska se zavádí v neutrální poloze hlavy a důležitá je dostatečná preoxygenace pacienta. Před samotným zaváděním záchranář či sestra dostatečně odsaje masku stříkačkou, poté potře zadní plochu masky lubrikačním gelem. Jednou rukou uchopí pevně hlavu zespodu, aby zabránil jejímu pohybu. Laryngeální masku uchopí do druhé volné ruky jako tužku, ukazovák leží na spojnici mezi silikonovou maskou a tubusem. Prostředníkem stlačí dolní čelist, pomocí ukazováku přitlačí zadní stěnu silikonového těla proti tvrdému patru a masku začne zavádět tak hluboko, až celá leží na tvrdém patře. Poté posouvá masku ke kořenu jazyka až k zadní stěně hltanu. Masku zavádí, dokud nenarazí na citelný odpor. Během zavádění je důležité nevyvíjet tlak na prstencovou chrupavku, maska by pak mohla být nesprávně zavedena. Po zavedení nafoukne masku objemem odpovídajícím pro danou velikost masky. Při nafouknutí se maska posune mírně nahoru. Na ústí masky připojí ruční dýchací přístroj či ventilátor a dostatečně fixuje masku proti pohybu. Při správné poloze laryngeální masky je utěsněn hrtan a hlasivky jsou zcela volné. [ ERTLOVÁ, 2003] Laryngeální masku odstraňujeme pouze při spontánní ventilaci s dostatečnými objemy, opatrně odfoukneme těsnící manžetu a opatrně vytáhneme. 5.2.2 Indikace Indikace pro použití laryngálních masek jsou nemožnost ventilace pres obličejovou masku, předpokládaná obtížná intubace nebo obtížné zajištění průchodnosti dýchacích cest v urgentní situaci. 31

5.2.3 Kontraindikace Obstrukce v oblasti laryngu nebo trachey, dlouhé a náročné operační výkony, omezená pohyblivost v mandibulárním kloubu, použití vysokých inspiračních tlaků a riziko aspirace, zejména u nemocných s plným žaludkem, významnou obezitou a ileem. 5.3 Komplikace při zavádění - přílišné odsátý cíp masky při posunu vpřed může způsobit obstrukci - stlačení epiglottis - perforace epiglottis - zatékání krve a sekretů z dutiny ústní 32

6 Alternativa intubace a laryngeální masky Combitube: Byl vynalezen rakouskými lékaři M. Frassem, R. Frenzerem a J. Zahlerem. Nejčastěji se Combitube využije při obtížné intubaci, pokud má pacient zranění v obličejové části a v nevhodné poloze (zaklínění v autě). 6.1 Kontraindikace - pacient pod 150cm výšky nepoužívat u dětí - pokud má pacient poškozený jícen - cizí těleso v dýchacích cestách - pacient při vědomí 6.2 Pomůcky - combitubus - set k zavedení combitubu obsahující: 2 stříkačky k insuflaci balónků, odsávací katétr prodloužené délky, kolínková spojka k derivaci žaludeční šťávy. - sterilní rukavice, obličejová rouška - dýchací vak či ventilátor - fonendoskop 6.2.1 Postup při zavádění - vyndat zubní náhrady, má-li ji pacient - zvolit správnou velikost combitubu: 37CH pro pacienty o výšce 122-167cm 41CH pro pacienty vyšší než 167cm - zkontrolovat celistvost těsnících manžet jejich nafouknutím: modrý balónek 85ml bílý balónek 12ml - nasadit obličejovou roušku a sterilní rukavice - otevřít pacientova ústa, poodstrčit jazyk a volně zavést tubus 33

- hloubka zavedení tubusu je dána značkou na tubusu, která by měla být umístěna mezi zuby - modře označenou stříkačkou nafouknout modrý balónek opírající se o kořen jazyka 85 ml vzduchu, bílý balónek slouží jako obturátor jícnu, nafouknout 12 ti ml vzduchu malou stříkačkou - modrým koncem tubusu začít ventilovat - fonendoskopem zkontrolovat poslechový nález na plicích - je-li pozitivní, pokračovat ve ventilaci dýchacím vakem či na ventilátor. Tubus je zaveden do jícnu, bílým koncem lze přivést žaludeční sondu či odebrat žaludeční obsah - je-li negativní, začít ventilovat kratším, bílým koncem tubusu. Tubus zaveden do trachey. Poté kontrola fonendoskopem - fixace kanyly je zajištěna nafouknutým modrým balónkem (po jeho vypuštění lze vedle Combitubusu pacienta přeintubovat standardní endotracheální kanylou) - dle potřeby odsát pacienta přiloženým odsávacím katétrem - monitorovat vitální funkce pacienta během i po výkonu 6.2.2 Komplikace - perforace jícnu. - poškození manžety při násilném zavádění - zachovaný dávivý či kousací reflex - centrální obstrukce dýchacích cest - submukózní hematomy v krku - subkutánní emfyzém - Pneumotorax 34

6.2.3 Shrnutí výhod a nevýhod combitube Mezi hlavní výhody využití Combitubusu patří rychlé zajištění dýchacích cest naslepo i s minimální dovedností a ochrana před aspirací. Má však i řadu nevýhod. Mezi ně patří aktivní dávivý reflex, nepoužitelnost u dětských a velmi malých pacientu, hrozí poranění při jeho zavádění, nesmí se použít při poleptání nebo jiném poranění jícnu. Dále je to nemožnost odsávání z trachey. Jeho doba použitelnosti je maximálně 8 hodin, proto je po převozu do nemocnice vyměněn za tracheální rourku. 35

7 Praktická část V úvodu praktické části se budu podrobněji věnovat dotazníku, který jsem rozdal dohromady 25 respondentům. V další části vypíši 3 kazuistiky, jejichž obsah jsem čerpal ze svých zkušeností získaných během praxe a z materiálů stanoviště záchranné služby Lysá nad Labem. 7.1 Dotazník Dotazník 1) Věk 2) Profese lékař zdrav. záchranář výjezd. Sestra 3) Jak často přicházíte do kontaktu s intubací nebo laryng. Maskou? Denně 1x týdně 1x měsíčně 1x za rok 4) Úsek práce ARO ZZS obojí jiné 5) Znáte možná rizika? Ano ne nevím 6) Vyhovuje vám více? Intubace Laryngeální maska 7) Domníváte se, že by měla být intubace nelékařským výkonem? Ano ne Důvod? 8) Jaký máte názor na pomůcku pro zajištění dýchacích cest pro laickou veřejnost? Souhlasím Nesouhlasím nevím 9) Setkali jste se během praxe s obtížnou intubací? Ano ne 10) Kolik druhů LMA jste během své praxe použili? 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 36

7.2 Zpracování dotazníků Celkem bylo rozdáno i navráceno 25 dotazníků. 1 Dotázáno bylo: 12 výjezdových sester 8 záchranářů 5 lékařů 2 Průměrný věk dotázaných: 30,25 3 Jak často přicházíte do kontaktu s intubací nebo LMA?: 4 v řádech dnů 6 v řádech týdnů 10 v řádech měsíců 5 v řádech let 4 Úsek práce: 17 dotázaných pracuje na záchranné službě 5 dotázaných pracuje na nemocničních oddělení 3 dotázaní pracují na nemocničním oddělení i na záchranné službě 5 Všichni dotázaní jsou si vědomi všech rizik. 6 Co vyhovuje více: 74,12 % uvedlo jako preferující intubaci a to i přesto, že u některých není tento výkon v kompetencích. 25,88 % uvedlo jako preferující laryngeální masky nebo jejich alternativu combitube. 7 Intubace jako nelékařský výkon?: 91 % uvedlo, že by intubace měla zůstat pouze v kompetenci lékařů a jako nejčastější důvod uvedli málo praktických zkušeností nelékařských pracovníků. 9 % uvedlo, že by intubace měla být zařazena do kompetencí i výjezdových sester a záchranářů a jako častý důvod byla uváděna domněnka o nenáročnosti tohoto výkonu. 37

8 Jaký máte názor na pomůcku pro zajištění dýchacích cest pro laickou veřejnost? 21 dotázaných uvedlo, že nesouhlasí, aby byla vynalezena pomůcka pro laickou veřejnost. 2 uvedli, že jsou pro vynalezení této pomůcky. 2 dotázaní odpověděli, že neví. 9 Setkali jste se během praxe s obtížnou intubací? 7 dotazníků bylo navráceno s odpovědí ano. 17 dotazníků bylo navráceno s odpovědí ne. 1 dotazník byl navrácen s odpovědí: pouze při asistenci lékaři 10 Kolik druhů LMA jste během své praxe použili? Odpověď 0-1 označilo celkem 5 dotázaných Odpověď 1-2 označilo celkem 8 dotázaných Odpověď 2-3 označili celkem 2 dotázaní Odpověď 3-4 označilo celkem 7 dotázaných Odpověď 4-5 označili celkem 2 dotázaní Odpověď 5-6 označil 1 dotázaný 38

7.3 Grafy vycházející z dotazníku Počet dotázaných 12 výjezdových sester 8 záchranářů 5 lékařů 39

Úsek práce 17 dotázaných pracuje na záchranné službě. 5 dotázaných pracuje na nemocničních oddělení. 3 dotázaní pracují na nemocničním oddělení i na záchranné službě. 40

Co více vyhovuje? 74,12 % uvedlo jako preferující intubaci a to i přesto, že u některých není tento výkon v kompetencích. 25,88 % uvedlo jako preferující laryngeální masky nebo jejich alternativu combitube. 41

Intubace jako nelékařský výkon? 91 % uvedlo, že by intubace měla zůstat pouze v kompetenci lékařů a jako nejčastější důvod uvedli málo praktických zkušeností nelékařských pracovníků. 9 % uvedlo, že by intubace měla být zařazena do kompetencí i výjezdových sester a záchranářů a jako častý důvod byla uváděna domněnka o nenáročnosti tohoto výkonu. 42

Četnost využití zajištění dýchacích cest (otázka č. 3) 4 v řádech dnů 6 v řádech týdnů 10 v řádech měsíců 5 v řádech let 43

Pomůcka pro laickou veřejnost? 21 dotázaných uvedlo, že nesouhlasí, aby byla vynalezena pomůcka pro laickou veřejnost. 2 uvedli, že jsou pro vynalezení této pomůcky. 2 dotázaní odpověděli, že neví. 44

Setkali jste se během praxe s obtížnou intubací? 7 dotazníků bylo navráceno s odpovědí ano. 17 dotazníků bylo navráceno s odpovědí ne. 1 dotazník byl navrácen s odpovědí: pouze při asistenci lékaři 45

Kolik druhů LMA jste během své praxe použili? Odpověď 0-1 označilo celkem 5 dotázaných Odpověď 1-2 označilo celkem 8 dotázaných Odpověď 2-3 označili celkem 2 dotázaní Odpověď 3-4 označilo celkem 7 dotázaných Odpověď 4-5 označili celkem 2 dotázaní Odpověď 5-6 označil 1 dotázaný 46

7.4 Zajímavosti ze světa Sydney Lausanne (Švýcarsko) Počet pacientů 277 284 Intubace v PNP 89,9% 14,4% Intubace v nemocnici 2,5% 63,0% Přežití 48,0% 67,3% Hampshire (Velká Británie, 2007) 439 endotraceálních intubací provedených 269 paramediky Úspěšnost 83,8% 75% záchranářů neprovádí žádnou intubaci nebo pouze 1x za rok USA (2001) Chybné provedení intubace 25% 47

7.3 Kazuistiky Případy, které zde vypisuji, nejsou popsány dopodrobna, ale snažil jsem se vybrat ty nejdůležitější pasáže, kdy docházelo k zajišťování dýchacích cest, buď pomocí intubace nebo laryngeální masky. Kazuistika 1 Muž 65 let s chronickou obstrukční plicní nemocí volá dne 12. 12. 2010 v 10, 00 hod na operační středisko zdravotnické záchranné služby, pro zhoršující se dušnost. Na místě posádka RLP nachází klidově dušného pacienta s výraznou cyanózou rtů a počínajícím hypoxickým neklidem. Po změření základních vitálních funkcí, kde je zjištěna saturace kyslíku pouhých 63% a zajištění žilního vstupu, lékař informuje pacienta o nutnosti zajištění dýchacích cest intubací a uvedením pacienta do tzv. umělého spánku. V mezidobí si NLZP připravuje pomůcky k intubaci, dle ordinace volí velikost endotracheální kanyly č. 8,0. Po aplikaci anestetika a relaxantia lékař zavádí endotracheální kanylu, provádí kontrolu správného zavedení poslechem a pacient je připojen na UPV, kanylu NLZP fixuje náplastí. Zavedení endotracheální kanyly proběhlo bez komplikací a zajištěný pacient byl předán na ARO. Kazuistika 2 Dopravní nehoda dne 23. 9. 2010 dvou osobních automobilů na hlavním tahu z Mělníka na Prahu, při kterém zůstává na místě řidiče zaklíněný pacient v bezvědomí, hypoventilující s výraznými křečemi. Lékařka na místě přistupuje k zajištění dýchacích cest intubací u postiženého v pozici vsedě. Jedná se o nestandardní polohu pacienta a samotný výkon vyžaduje značnou zkušenost a zručnost intubující lékařky. Při této intubaci má pacient fixovanou krční páteř límcem, tudíž nelze provést záklon hlavy. Lékařka přistupuje z pozice zadního sedadla za řidičem, záchranář podává pomůcky z místa zadního spolujezdce a NLZP provádí Silickův hmat. Díky zručnosti lékařky proběhlo zavedení endotracheální kanyly bez větších obtíží, pacient byl po vyproštění a ošetření transportován leteckou záchrannou službou na traumacentrum. 48