Drogová úmrtí a úmrtnost uživatelů (nelegálních) drog MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.
Struktura prezentace Úmrtnost uživatelů drog vs. drogová úmrtí Drogová úmrtí Definice Zdroje dat Historie speciálního registru Drogová úmrtí v ČR a v mezinárodním srovnání Úmrtnost uživatelů drog metodika české studie: výsledky a interpretace strana 2
Drogová úmrtí a mortalita uživatelů drog Úmrtí pod vlivem drog Smrtelná předávkování (když je znám uspokojivý mechanismus fatální interakce mezi drogou a organismem) Úmrtí za přítomnosti drog (nehody, sebevraždy) KLÍČ: kvalitní pitva a toxikologie, správná kritéria kauzality Mortalita uživatelů drog Studie rizika úmrtí v definované kohortě uživatelů drog Příčiny: předávkování, HIV/AIDS, VHB/C, nehody, vraždy, sebevraždy, (+ standardní mortalita ) Kohortové studie Prospektivní Retrospektivní
Drogová úmrtí Definice - 2 kategorie drogových úmrtí : přímá úmrtí = úmrtí z předávkování OPL úmrtí v důsledku úmyslného nebo náhodného předávkování, včetně sebevražd (prokázán farmakodynamický mechanismus úmrtí) nepřímá úmrtí jiná úmrtí za přítomnosti OPL (v těle zemřelého nalezena OPL, intoxikace není příčinou) Kauzálně související Nesouvisející (koincidenční) strana 4 4
Drogová úmrtí a mortalita uživatelů drog strana 5
Definice předávkování Smrtelné předávkování nelegálními drogami (smrtelná otrava drogami) je náhlé úmrtí, ke kterému typicky dochází bezprostředně po užití drogy. Je způsobeno interakcí mezí vnější noxou (drogou) a organismem. Byl prokázán farmakodynamický mechanismus smrti tedy selhání životních funkcí v důsledku (bio)chemických vlastností zjištěné drogy. strana 6
Zdroje dat obecné registry mortality (GMR) selekce na základě MKN diagnóz v ČR statistika Zemřelí specializované registry mortality (SMR) toxikologické laboratoře, oddělení soudních lékařství, policie, koroneři... selekce na základě toxikologie v ČR 13 pracovišť soudního lékařství: Praha, České Budějovice, Plzeň, Sokolov, Pardubice, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Brno, Olomouc, Ostrava data k dispozici od roku 1998 automatizovaný systém sběru dat od r. 2002 7 strana 7
Drogová úmrtí v GMR dle EMCDDA Přímá úmrtí část seznamu příklad 1 DRD ICD10-Code(s) Disorders: Acute intoxication Filter_B 56 F11.0 Opioids 1 57 F12.0 Cannabinoids 1 58 F13.0 Sedatives 0 59 F14.0 Cocaine 1 60 F15.0 Other stimulants 1 61 F16.0 Hallucinogens 1 62 F18.0 Volatile solvents 0 63 F19.0 Multiple/other 1 8 strana 8
Drogová úmrtí v GMR dle EMCDDA Přímá úmrtí část seznamu příklad 2 DRD ICD10-Code(s) Accidental poisoning Filter_B 88 X42 AND T40.0 Opium 1 89 X42 AND T40.1 Heroin 1 90 X42 AND T40.2 Other opioids 1 91 X42 AND T40.3 Methadone 1 92 X42 AND T40.4 Other synthetic narcotics 1 93 X42 AND T40.5 Cocaine 1 94 X42 AND T40.6 Other and unspecified narcotics 1 95 X42 AND T40.7 Cannabis 1 96 X42 AND T40.8 Lysergide [LSD] 1 97 X42 AND T40.9 Other/unspec. psychodysleptics 1 98 X42* Narcotics and psychodysleptics 0 99 X41 AND T42.3 Barbiturates 0 100 X41 AND T42.4 Benzodiazepines 0 101 X41 AND T42.6 Other antiepileptic and sedative 0 102 X41 AND T42.7 Antiepileptic and sedative unspec. 0 103 X41 AND T43.6 Psychostimulants 1 104 X4* AND T43.8 Other psychotropic 0 105 X4* AND T43.9 Psychotropic unspecified 0 106 X44 AND T50.9 Other and unspecified drugs 0 16.05.20 19 strana 9 107 X49 AND T50.9 Other and unspecified chemicals 0 9 30/04/2008
16.05.20 19 Drogová úmrtí v SMR dle EMCDDA Kategorie and Selekce D: Poisoning Filter_D Poisoning by opioids only (excluding methadone) 1 Poisoning by methadone only 1 Poisoning by poly-substances including opioids 1 Poisoning by (poly)substances excluding opioids 1 Poisoning by psychoactive medicines 0 Poisoning by unspecified/unknown substances 1 Other than poisoning Filter_D Natural/internal causes 0 Accidents other than by poisoning 0 Suicide other than by poisoning 0 Homicide other than by poisoning 0 Undetermined causes other than by poisoning strana 10 0
Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Smrtelná předávkování benzodiazepiny, nelegálními drogami a těkavými látkami v letech 2001 2017 (Speciální registr 13 soudnělékařských pracovišť) 100 84 80 60 40 20 0 5 62 55 57 55 49 44 9 16 14 42 44 44 56 40 42 18 38 8 18 32 21 11 19 15 11 28 19 24 12 16 21 19 10 10 14 15 20 16 12 20 27 22 15 20 15 14 18 14 14 16 10 6 8 10 4 7 5 3 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013* 2014* 2015 2016 2017 Těkavé látky Opioidy Amfetaminy (pervitin) Kokain Jiné syntetické drogy Blíže neurčeno Benzodiazepiny Pozn.: * Data za r. 2013 a 2014 nejsou dostupná. Od r. 2015 došlo ke změně dosavadního informačního systému Speciálního registru drogových úmrtí na Národní registr pitev a toxikologických vyšetření prováděných na oddělení soudního lékařství. 11
Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Úmrtí pod vlivem drog 2001 2017 (Speciální registr 13 soudnělékařských pracovišť) 120 100 80 60 40 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013* 2014* 2015 2016 2017 Kokain 0 1 0 1 1 0 0 2 1 2 - - 1 1 2 MDMA 1 3 3 1 2 0 0 3 0 1 - - 0 0 1 Těkavé látky 12 6 14 2 1 1 1 3 2 1 - - 7 7 3 Opioidy 12 14 1 9 7 12 12 4 18 13 - - 6 6 18 THC 42 10 18 18 25 37 36 32 32 30 - - 13 8 15 Pervitin 29 19 32 42 32 49 48 50 36 36 - - 27 20 24 12 Pozn.: * Data za r. 2013 a 2014 nejsou dostupná. Od r. 2015 došlo ke změně dosavadního informačního systému Speciálního registru drogových úmrtí na Národní registr pitev a toxikologických vyšetření prováděných na oddělení soudního lékařství.
Smrtelná předávkování drogami v r. 2017 ve speciálním registru podle skupin drog, věkových skupin a pohlaví Pozn.: * selekce D standardu EMCDDA Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky (2018d) Věková skupina Pohlaví Droga Opioidy jen opioidy více látek včetně opioidů <15 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 >64 Celk Muži Ženy em 0 0 2 1 4 2 3 3 4 3 0 5 17 10 27 0 0 1 1 3 1 3 2 3 2 0 3 13 6 19 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 2 3 4 7 metadon Jiné drogy než opioidy těkavé látky amfetaminy (pervitin) GHB 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 4 2 2 2 1 0 0 2 13 2 15 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 3 0 3 0 1 0 1 2 2 1 2 1 0 0 1 9 2 11 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 2 2 8 4 5 5 5 3 0 7 30 12 42 Celkem nelegální drogy a těkavé látky* Psychoaktivní léky Celkem benzodiazepiny 0 0 1 1 5 2 6 4 8 4 6 13 23 27 50 0 0 1 0 3 1 4 2 2 0 1 5 10 9 19 0 1 3 3 13 6 11 9 13 7 6 20 53 39 92 strana 13
Úmrtí spojená s užíváním drog: nelegální drogy, těkavé látky a léky Rok Smrtelná předávkování nelegálními drogami a těkavými látkami v letech 2001 2016 (Obecný registr Informační systém zemřelí ČSÚ) 14 Opioidy z toho metadon Konopné látky Kokain Ostatní stimulan cia (pervitin) Halucino geny Drogy blíže neurčené Celkem nelegální drogy* Těkavé látky Celkem nelegální drogy a těkavé látky 1994 7 0 0 0 0 0 3 10 12 22 1995 0 0 0 0 0 0 3 3 9 12 1996 2 0 0 0 0 0 4 6 18 24 1997 4 0 0 0 0 0 9 13 17 30 1998 7 0 0 0 0 0 9 16 10 26 1999 14 1 1 0 1 0 8 24 14 38 2000 11 0 0 0 0 0 12 23 19 42 2001 18 0 0 0 0 0 13 31 21 52 2002 6 0 0 0 3 0 4 13 17 30 2003 12 0 0 0 2 0 4 18 14 32 2004 2 0 0 0 1 0 11 14 14 28 2005 9 0 0 1 2 0 7 19 16 35 2006 11 0 1 1 1 0 5 19 14 33 2007 6 1 1 0 2 0 10 19 15 34 2008 9 0 0 0 7 0 8 24 8 32 2009 20 1 1 0 2 0 10 33 10 43 2010 13 1 0 0 8 0 8 29 13 42 2011 12 0 0 1 3 1 5 22 5 27 2012 17 1 0 0 7 0 8 32 13 45 2013 17 1 3 0 10 0 9 39 8 47 2014 14 0 0 0 10 0 11 35 13 48 2015 27 0 0 0 16 0 10 53 4 57 2016 20 2 0 1 6 0 14 41 7 48 2017 36 2 0 1 9 0 12 58 6 64
Úmrtí spojená s užíváním drog: alkohol Počet a struktura alkoholových úmrtí v ČR ve speciálním registru úmrtí (NRPTV) Etanol a jeho kombinace s dalšími látkami Etanol samotný nebo s metanolem Úmrtí pod vlivem etanolu v důsledku Přímá úmrtí (předávkování) nehody sebevraždy napadení nemoci nezjištěno Celkem 150 240 84 5 194 67 590 Etanol v kombinaci s OPL 1 4 3 1 1 1 10 Etanol v kombinaci s lékem neobsahujícím OPL 8 4 2 1 9 3 19 Etanol v kombinaci s jinou látkou (např. kofein, nikotin, aceton) 5 6 1 12 5 24 Celkem 164 254 90 7 216 76 643 Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky 15
Úmrtí spojená s užíváním drog: alkohol Počet a struktura smrtelných předávkování alkoholem v ČR v obecném registru úmrtí Pozn.: dg. F10 duševní poruchy a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu, dg. X45 náhodná otrava alkoholem a expozice jeho působení, dg. X65 úmyslná otrava alkoholem a expozice jeho působení, dg. Y15 otrava alkoholem a expozice jeho působení, nezjištěného úmyslu; poslední 3 v kombinaci s dg. T51.0 (etanol), T51.1 (metanol) a T51.9 (nespecifikovaný alkohol). Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky 16
Rok Dopravní nehodovost Nehodovost na pozemních komunikacích v ČR, vliv alkoholu a jiných drog (PČR) Celkem Počet 17 Počet Nehody Pod vlivem alkoholu Podíl (%) Pod vlivem jiných drog Celkem Počet Podíl (%) Počet Počet Usmrcení při nehodách* Pod vlivem Pod vlivem alkoholu jiných drog Podíl (%) Počet Podíl (%) 2003 195 851 9 076 4,9 39 0,02 1 319 111 8,5 0 2004 196 484 8 445 4,5 53 0,03 1 215 59 4,9 1 0,1 2005 199 262 8 192 4,3 60 0,03 1 127 59 5,2 0 2006 187 965 6 807 3,8 64 0,03 956 42 4,3 1 0,1 2007 182 736 7 266 4,3 78 0,04 1 123 36 3,2 2 0,2 2008 160 376 7 252 4,8 109 0,07 992 80 8,1 1 0,1 2009** 74 815 5 725 8,1 137 0,18 832 123 14,9 6 0,7 2010 75 522 5 015 6,6 165 0,22 753 102 13,5 15 2,0 2011 75 137 5 242 7,5 165 0,24 707 89 12,6 10 1,4 2012 81 404 4 974 6,7 173 0,22 681 45 6,6 9 1,3 2013 84 398 4 686 6,1 244 0,32 583 52 9,0 14 2,4 2014 85 859 4 637 5,4 260 0,30 629 63 10,0 6 1,0 2015 93 067 4 544 4,9 301 0,32 660 62 9,4 12 1,8 2016 98 864 4 373 4,4 251 0,25 545 52 9,5 10 1,8 2017 103 821 4 251 4,1 231 0,22 502 48 9,6 4 0,8 Pozn.: * Do 24 hodin po nehodě. ** Od 1. 1. 2009 se zvýšila hranice odhadované škody pro povinné hlášení nehody policii z původních 50 tis. Kč na 100 tis. Kč, proto došlo k poklesu počtu hlášených dopravních nehod. Zdroj: Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia ČR (2017)
Přímá drogová úmrtí mezinárodní srovnání strana 18
strana 19
Mortalita uživatelů drog = incidence úmrtí ve skupině uživatelů drog bez ohledu na příčinu úmrtí předávkování drogami, nemoci (včetně AIDS), úrazy a otravy studie mortality uživatelů drog cílem je porovnat úroveň úmrtnosti uživatelů drog s úrovní úmrtnosti běžné populace metoda: kohortová studie prospektivní: po několik let se sleduje přesně definovaná skupina (kohorta) uživatelů drog retrospektivně-prospektivní (database linkage) strana 20
Podmínky pro studii data linkage databáze uživatelů drog individuální data, např. registry osob nastupujících do léčby v určitém období jedinečný identifikátor dané osoby (např. rodné číslo) pohlaví, věk, datum vstupu do registru (tj. léčby) primární užívaná droga registr zemřelých osob v témže časovém období identifikátor ve stejné podobě datum úmrtí příčina úmrtí aby bylo možné soubory navzájem spojit a získat informaci, zda došlo v daném čase k úmrtí osoby strana 21
Míra úmrtnosti pro hodnocení úrovně mortality míra úmrtnosti = počet zemřelých osob osobočas sledování (person-years of follow-up) osobočas sledování doba mezi vstupem do kohorty (léčby) a úmrtím nebo koncem sledovaného období metody standardizace přímá = standardizovaná míra úmrtnosti v populaci uživatelů drog nepřímá = standardizovaný index úmrtnosti (standardized mortality ratio, SMR), tj. kolikrát vyšší je úmrtnost uživatelů drog ve srovnání s obecnou populací 22
Přehled kohortových studií na uživatelích drog v ČR Database-linkage 1997 2002; Database-linkage 1997 2007 Prospektivní studie 1996-2008 (FUP 1990s) strana 23
Database-linkage 1997 2002 18 772 osob ve věku 15 až 49 let ve 3 registrech registru hospitalizací, registru substituční léčby a registru hlášených infekčních onemocnění 12 207 osob hospitalizovaných v ČR v letech 1997 2002 s hlavní diagnózou poruch spojených s užíváním nelegálních psychotropních látek, těkavých látek a psychotropních léků (diagnózy F11 F19 s vyloučením F17) 2824 osob s vedlejší diagnózou těchto poruch, hospitalizovaných v ČR v letech 1997 2002; 704 pacientů substituční léčby v ČR v letech 2000 2002; 3037 osob s lékařsky diagnostikovanou virovou hepatitidou, hlášených v ČR v letech 1997 2002 a identifikovaných jako ex/uživatelé drog. Takto získaná data byla srovnána (byly identifikovány průniky) s obecným registrem mortality za r. 1997 2002. strana 24
Database-linkage 1997 2007 Druhá studie navázala na předchozí studii a pracovala se stejnými celonárodními zdroji dat jako předchozí studie, s výjimkou souboru osob s virovou hepatitidou, ale za delší období. Soubor 27 475 problémových uživatelů drog ve věku 15 39 let (v okamžiku prvního záznamu) se skládal z: 20 068 osob hospitalizovaných v ČR v letech 1997 2007 s hlavní diagnózou poruch spojených s užíváním nelegálních návykových látek, těkavých látek a léků (diagnózy F11 F19 s vyloučením F17); 5827 osob s vedlejší diagnózou těchto poruch, hospitalizovaných v ČR v letech 1997 2007; 1580 pacientů substituční léčby v ČR v letech 2000 2007. Obecný registr úmrtí, s nímž byla takto získaná data srovnána, zahrnoval osoby zesnulé v letech 1997 2007 strana 25
Prospektivní studie 1996-2008 (FUP 1990s) Nejmladší a metodicky odlišná studie Souboru 185 osob, které byly dotazovány v rámci studie zaměřené na rizikové faktory vzniku závislosti mezi dubnem 1996 a prosincem 1998, kdy byly klienty nízkoprahových zařízení nebo pobytových zařízení léčby závislosti v Praze Data 151 respondentů, kteří dali souhlas s pozdějším sledováním, byla porovnána s obecným registrem úmrtí za roky 1994 2008 včetně. strana 26
Database-linkage 1997 2002 Kohorta 15 64 let Roky sledování Počet osob v kohortě Počet zemřelých z kohorty Osoboroky sledování (follow-up) Hrubá míra úmrtnosti (v ) Hospitalizovaní hlavní dg. F11 F19 1997 2002 12 207 320 37 325,20 8,39 Hospitalizovaní vedlejší dg. F11 F19 1997 2002 2 824 112 7 259,79 15,43 Injekční uživatelé virové hepatitidy (EPIDAT) 1997 2002 1 998 36 4 991,46 7,21 Uživatelé drog v substituční léčbě 2000 2002 706 8 1 106,51 7,23 strana 27
Database-linkage 1997 2007 Kohorta 15 39 let Roky sledování Počet osob v kohortě Počet zemřelých z kohorty Osoboroky sledování (follow-up) Hrubá míra úmrtnosti (v ) Hospitalizovaní hlavní dg. F11 F19 1997 2007 20 068 771 110 977,81 6,95 Hospitalizovaní vedlejší dg. F11 F19 1997 2007 5 827 232 26 315,79 8,82 Uživatelé drog v substituční léčbě 2000 2007 1 853 42 12 173,80 3,45 strana 28
Specifické míry úmrtnosti Pohlaví Osoboroky sledování Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání Celkem Hrubé míry úmrtnosti Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání (všechny kombinace) Celkem Muži 9 209,9 6 081,5 6 873,9 25 313,7 9,88 6,08 12,07* 9,96* Ženy 4 114,0 3 666,8 3 138,3 12 817,4 5,59 3,00 6,37 5,31* Celkem 13 323,9 9 748,4 10 012,2 38 131,2 8,56 4,92 10,29 8,39 Pohlaví Database-linkage 1997 2002; Database-linkage 1997 2007 Osoboroky sledování Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání Celkem Hrubé míry úmrtnosti Uživatelé opiátů Uživatelé stimulancií Polyvalentní užívání (opiáty + stimulancia) Celkem Muži 21 898,9 23 371,3 3255,7 48 525,9 8,49 5,90 2,31* 8,46* Ženy 9761,2 12 687,2 1766,3 24 214,7 3,89 2,84 0,55 3,69* Celkem 31 660,2 36 058,5 5022,0 72 740,6 7,07 4,83 1,95 6,47 Prospektivní studie 1996-2008 (FUP 1990s) Osoboroky sledování Hrubé míry úmrtnosti Pohlaví Uživatelé Uživatelé Jiná primární Celkem Uživatelé Uživatelé Jiná primární opiátů stimulancií droga opiátů stimulancií droga Celkem Muži 263,98 365,63 46,67 676,28 18,94 8,21 0 11,829 Ženy 427,98 497,54 57,91 983,43 0 0 0 0 Celkem 691,97 863,17 104,57 1659,72 7,225 3,48 0 4,82 strana 29
Database-linkage 1997 2002: SMR Kohorta Celkem Muži Ženy Opiáty Stimulanci a Kombinace drog Hospitalizovaní hlavní diagnózy F11 F19 8,149 8,130 8,224 8,960 6,224 8,614 Hospitalizovaní vedlejší diagnózy F11 F19 11,106 10,500 13,572 12,491 4,092 11,717 Injekční uživatelé drog virové hepatitidy (EPIDAT) 8,441 8,197 9,777 Uživatelé drog v substituční léčbě 7,180 6,086 15,588 strana 30
Database-linkage 1997 2007: SMR Kohorta Celkem Muži Ženy Opiáty Stimulanci a Kombinace drog (opiáty + stimulancia) Hospitalizovaní hlavní diagnózy F11 F19 8,549 7,658 9,044 9,309 6,349 4,184 Hospitalizovaní vedlejší diagnózy F11 F19 11,600 9,072 14,394 13,342 8,150 5,458 Uživatelé drog v substituční léčbě 4,539 3,405 6,677 4,960 1,329 strana 31
Prospektivní studie 1996-2008 (FUP 1990s): SMR Věková kohorta Osoboroky sledování Pozorovaná úmrtí Očekávaná úmrtí podle obecné populace SMR 95% interval spolehlivosti 15 19 83,18754 3 0,049913 60,1 19,4 186,4 20 24 297,77618 3 0,238221 12,6 4,1 39,0 25 29 271,13415 2 0,244021 8,2 2,0 32,8 > 30 24,18412 0 0,024184 0,0 Celkem 676,282 8 0,556338 14,8 7,2 28,8 strana 32
Pravděpodobnost přežití Studie po 1 roce po 2 letech po 3 letech po 5 letech po 10 letech Retrospektivní studie 1997 2007 0,9919 0,9856 0,9811 0,9721 0,9576 Prospektivní studie s klienty z let 1996 1998 0,9934 0,9538 0,9077 0,9077 0,8769 strana 33
Mortalita PUD 1997-2007: PŘÍČINY ÚMRTÍ Mortalita uživatelů pervitinu nepatrně nižší než uživatelů opiátů (5,0 versus 6,5/1000 osob a rok), jiná struktura: strana 34 Příčina úmrtí Stimulancia (%) Opiáty (%) VHB 0,0 0,3 VHC 0,5 0,7 HIV/AIDS 0,0 0,0 Tuberkulóza 0,0 0,0 Septikemie/viremie 0,0 0,0 Endokarditida 0,5 2,4 Nemoci a karcinom jater 2,0 3,0 Další nemoci 15,8 24,6 Nemoci celkem 18,8 31,0 Sebevraždy 37,6 16,2 Dopravní nehody 13,4 3,0 Jiné úrazy/nehody 18,8 34,0 Napadení 1,0 2,0 Další vnější příčiny 10,4 13,8 Vnější příčiny celkem 81,2 69,0 Celkem 100,0 100,0
Národní registr léčených uživatelů drog (ÚZIS) V NRLUD, v části registru evidujícího substituční léčbu se jako jeden z důvodů ukončení léčby uvádí také úmrtí klienta. V r. 2017 bylo registrováno celkem 2249 léčených osob v substituční léčbě, z nichž 8 v průběhu roku zemřelo, což znamená hrubou roční míru úmrtnosti 3,6. Míra úmrtnosti v registru substituční léčby je však podhodnocena, protože v NRLUD nejsou pravděpodobně evidována úmrtí všech pacientů. strana 35
Děkuji za pozornost! mravcik.viktor@vlada.cz twz@resad.cz a nezapomeňte na zápočtovou práci strana 36