IČO 6 0 8 0 0 6 9 1 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 0 2 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Anesteziol.-resuscit.odd.(lůžková péče) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 3 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Pasteurova 13 66 771 11 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 I 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 284,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 118,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 279,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 8 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 3 5 1 pro péči o děti pro péči neonatologickou 532,00 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 3 5 1 0 0 3 5 2 0 0 3 5 3 0 0 3 5 5 0 0 3 5 7 0 0 3 5 8 OD TYPU 51 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 50 A VÍCE BODY OD TYPU 52 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 40-49 BODY OD TYPU 53 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O PACIENTA S TISS 30-39 BODY OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 20-29 BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 15-19 BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 1 1 5 0 1 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 1 5 0 2 PITNÁ A ŽALUDEČNÍ DEFINOVANÁ VÝŽIVA 1 1 5 0 3 SPECIÁLNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (OLIGOPEPTIDICKÁ) 1 1 5 0 4 DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 1 5 0 5 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 1 5 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 7 8 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 7 8 8 1 3 CVVH - KONTINUÁLNÍ VENOVENÓZNÍ HEMOFILTRACE 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 5 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 6 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 7 8 8 9 0 SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO DÁRCE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /3
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.7.2016 formulář CC s datem uplatnění od 1.4.2016. Změny byly provedeny v těchto částech: - součet součet kapacit zdravotnických pracovníků, - seznam č. 1, pracovníci poskytující péči na pracovišti, - seznam přístrojů aktualizován dle číselníku platného k 1.6.2016. DOSTUPNOST: ************************************************************** K datu 1.1.2016 nasmlouván výkon 78890. Výkon 90890 je nasmlouván s účinností od 01.03.2014 za podmínky, že pro úhradu poskytovaných hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 7. 2 0 1 6 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 3 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 0 2 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 38,00 L3 O 4,00 S3 O 4 S4 O 4 L3 O 38,00 L3 O 4 S3 O 4 L3 X 4 L3 O 32,00 L3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 SBM O 4 SBM O 4 S3 O 38,00 S3 O 38,00 S3 O 4 S4 X 38,00 L3 O 4,00 L3 O 4 S4 O 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10
L3 O 3,00 S3 O 4 S3 O 2 L3 O 3,00 S2 O 4 S3 O 38,00 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 39,00 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F000000566 F000000566 F000000568 F000000574 0000000064 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 RTG přístroj mobilní se zesilovačem a TV RTG přístroj skiaskopický C rameno, video záznam Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu 278 00 RTG - C rameno mobilní základní, do 2 kw RTG - C rameno mobilní základní, do 2 kw RTG - C rameno mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw RTG - C rameno mobilní vyšší kategorie, nad 2 kw MDL6003869 Počet přístr. 79-S3494 1 38-06-25-193 1 79-S3494 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 REMCO Itálie 501349 1 OLYMPUS Japonsko RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5, eč. 501302 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5, eč. 502048 RTG přístroj mobilní se zesilovačem, eč. 501984 RTG přístroj skiaskopický C rameno, video záznam, eč. 502048 Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu 278 00 0000000068 Centrála monitorovací 1 Centrála monitorovací Centrální rozvod Centrální rozvod 0000000069 1 medicinálních plynů medicinálních plynů 0000000097 Dávkovač injekční 15 Dávkovač injekční Dávkovač injekční Dávkovač injekční 0000000098 15 (stříkačkový) (stříkačkový) 0000000099 EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 150 0 500607 1 S/W VICKERS MEDICAL Defibrilátor 0000000099 Defibrilátor 2 Defibrilátor EKG přístroj 3 kanálový ZOLL Medical 0000000099 502142 1 (cena dle reg. listu 150 0 Corporation Defibrilátor EKG přístroj 3 kanálový EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 501302 1 REMCO Itálie (cena dle reg. listu 150 0 (cena dle reg. listu 150 0 EKG přístroj alespoň 3 EKG přístroj alespoň 3 0000000139 501302 1 REMCO Itálie kanálový kanálový 0000000227 Inhalator terapeuticky D-03529-8A 1 OMRON Japonsko Inhalator terapeuticky 0000000251 Kapnometr - modul CO2 5 Kapnometr - modul CO3 0000000256 Kardiostimulátor Kardiostimulátor 501339 1 BIOTRONIK jednodutinový externí jednodutinový externí 0000000298 Laryngoskop ( cena dle reg. listu 1 200,-) D-03588-01 1 xx Laryngoskop ( cena dle reg.listu 1 200,-) 0000000312 Lůžko resuscitační 5 Lůžko resuscitační Lůžko resuscitační Lůžko resuscitační 0000000313 5 polohovatelné do stran polohovatelné do stran 0000000373 Monitor EKG, NIBP 6 Monitor EKG, NIBP Strana: CC /7
0000000374 Monitor EKG, NIBP cena dle reg. listu 130 000,- 501456 1 PHILIPS Monitor EKG, NIBP cena dle reg. listu 130 000,- 0000000375 Monitor EKG, NIBP, SpO2 1 Monitor EKG, NIBPuly Monitor EKG, SpO2, IBP, Monitor EKG, SpO2, 0000000376 6 TEMP IBP, TEMP 0000000379 Monitor hemodynamický (termodiluční) - cena dle re 501472 1 PHILIPS S&T Plus s.r.o. Modul pro měření hemodynamiky Monitor hemodynamický 0000000379 (termodiluční) - cena dle re 50202503 1 LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor hemodynamický 0000000379 (termodiluční) - cena dle re 50202502 1 LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor hemodynamický 0000000379 (termodiluční) - cena dle re 50202501 1 LIDCO Ltd. Monitor hemodynamický Monitor holterovský pro 0000000383 50130103 1 BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor holterovský pro 0000000383 501301 1 BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor holterovský pro 0000000383 5013011 1 BIOMEDICAL Monitor holterovský pro tlak SYSTEMS tlak Monitor modulární s Monitor modulární s 0000000385 5 moduly moduly 0000000388 501463 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501462 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501461 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501460 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501459 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501458 1 PHILIPS Monitor životních 0000000388 501457 1 PHILIPS Monitor životních MENNEN Monitor životních 0000000388 501321 1 MEDICAL Izrael Monitor životních 0000000388 501262 1 DRAGER Monitor životních 0000000388 501153 1 DRAGER 0000000388 500726 1 SPACELABS Monitor životních USA 0000000388 500040 1 SPACELABS Monitor životních USA Nebulizátor, zařízení pro zvlhčování dýchacích 0000000404 Nebulizátor 5 cest, je součástí ventilátoru pod číslem VZP 0000000692 0000000412 Odsávačka 7 Odsávačka 0000000430 Oxymetr pulzní 5 Oxymetr pulzní Strana: CC /8
0000000469 Pumpa infuzní 19 Pumpa infuzní 0000000476 3 s monitorací v ceně 900 000,- 0000000480 501436 1 DRAGER 1.7.2016 standardní ( cena dle re standardní ( cena dle re 31.12.2017 0000000480 501144 1 DRAGER 1.7.2016 standardní ( cena dle re standardní ( cena dle re 31.12.2017 Přístroj pro kontinuální 0000000508 501404 1 FRESENIUS Přístroj pro kontinuální metody očišťování krve ( Německo metody očišťování krve ( Přístroj pro kontinuální 0000000508 502406 1 FRESENIUS Přístroj pro kontinuální metody očišťování krve ( Německo metody očišťování krve ( 0000000602 Sonograf+příslušná sonda 0000000602 Sonograf+příslušná sonda 0000000611 Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení 502428 1 50242801 1 1 Sonograf+příslušná sonda Sonograf+příslušná sonda Souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělen 0000000692 Ventilátor 7 Ventilátor ACUTRONIC Ventilátor tryskový s MEDICAL Ventilátor tryskový s 0000000695 502427 1 příslušenstvím SYSTEMS příslušenstvím Switzerland Strana: CC /9