IČO 4 5 3 3 3 0 0 9 IČZ smluvního ZZ 4 4 2 1 0 0 0 0 Číslo smlouvy 3 P 4 4 D 0 0 1 Název IČO Zdravot. záchr. služba Plzeňského kraje PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.8.2015 Datum uplatnění do 31.12.2018 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 4 2 1 0 0 0 8 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 7 0 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL ZZS - výjezdové stanoviště Plzeň Koterov ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Plzeň U Seřadiště 196 326 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Úterý 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Středa 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Čtvrtek 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Pátek 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Sobota 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň děle 00:00 23:59 U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.3.2011 30.9.2015 10,50 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:30 10:30 Úterý 08:30 10:30 Středa 09:00 11:30 Čtvrtek 08:30 10:30 Pátek 08:30 10:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 1 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 10,50 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Plzeň-město 0323 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 1.8.2015 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 3 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MIN. 1.8.2015 31.12.2018 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU 1.8.2015 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 5 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT-SETKÁVACÍ SYSTÉM 1.8.2015 31.12.2018 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC 1.8.2015 31.12.2018 7 9 1 1 LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 1 MIN., POSKYTOVANÉ LÉKAŘEM RLP 1.8.2015 31.12.2018 7 9 2 9 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU 1.8.2015 31.12.2018 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 7 0 Jízda vozidly ZZS Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 2P73550 X X VW Transporter 1.2.2015 20.8.2015 6P49825 X X VW Transporter 1.8.2015 30.9.2015 1P38727 X X Honda CR-V 1.2.2015 30.9.2015 1P38760 X X Honda CR-V 1.2.2015 30.9.2015 1P38793 X X VW T4 Transport 1.2.2015 30.9.2015 1P38796 X X Škoda Octavia 1.2.2015 30.9.2015 1P67505 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 1P68950 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P50155 X X Nissan Patrol 1.2.2015 30.9.2015 2P50205 X X VW T5 Transport 1.2.2015 30.9.2015 2P63099 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P68868 X X Škoda Octavia 1.2.2015 30.9.2015 2P73551 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P91935 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P92004 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P92005 X X VW T5 Transport 1.2.2015 30.9.2015 3P00745 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P51398 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P51399 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P67781 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P85941 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P85973 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 3P85977 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 4P10890 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 4P93701 X X ŠKODA YETI 1.2.2015 30.9.2015 4P93702 X X ŠKODA YETI 1.2.2015 30.9.2015 4P93703 X X VW TRANSPORTER 1.2.2015 30.9.2015 4P93704 X X VW TRANSPORTER 1.2.2015 30.9.2015 4P93705 X X VW TRANSPORTER 1.2.2015 30.9.2015 4P93706 X X VW TRANSPORTER 1.2.2015 30.9.2015 5P45511 X X Škoda Yeti 1.2.2015 30.9.2015 5P45512 X X Škoda Yeti 1.2.2015 30.9.2015 5P45514 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 5P45515 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 5P45516 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12901 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12902 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12903 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12904 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12905 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12906 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12908 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 6P12909 X X Škoda Yeti 1.2.2015 30.9.2015 6P12910 X X Škoda Yeti 1.2.2015 30.9.2015 6P12911 X X Škoda Yeti 1.2.2015 30.9.2015 PMV5894 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 PMV5895 X X VW Transporter 1.2.2015 30.9.2015 2P55350 X X Renault Master 1.6.2015 30.9.2015 PMU3204 X X Škoda Octavia 1.7.2015 30.9.2015 6P49821 X X Škoda Yeti 1.8.2015 30.9.2015 Strana: B / 5
6P49822 X X VW Transporter 1.8.2015 30.9.2015 6P49823 X X VW Transporter 1.8.2015 30.9.2015 1P06600 X X Mercedes Benz 1.2.2015 30.9.2015 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 4 4 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 5 3 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 9 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 5 3 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.8.2015 nahrazuje formulář s účinností od 1.7.2015. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2015 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Pro počet pojištěnců VZP v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 1. 1. 2015 1 RZP. Výkon 06715 lze využít výhradně v setkávacím systému, kdy výjezd posádky RLP je vykazován výkonem přepravy 74. Výkon 06715 je vykazován po celou dobu zásahu (není možné v rámci jednoho zásahu kombinovat výkony 06715 a 06713). Kódy dopravy 90 a 91 budou používány výhradně v mimořádných případech, kdy ZZS Plzeňského kraje bude přeúčtovávat leteckou repatriaci, kterou nebude možné zajistit smluvním partnerem VZP ČR, a tato bude schválena revizním lékařem VZP. Strana: B / 7