IČO 0 3 4 9 4 4 4 6 IČZ smluvního ZZ 3 4 2 9 0 0 0 Číslo smlouvy 4 C 3 4 A 0 9 6 Název IČO GAE s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..205 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 4 2 9 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE Gastroenterologie - VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Jindřichův Hradec III U Nemocnice 380 377 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:00 2:30 3:30 U Nemocnice 380, 377 0 Jindř.Hradec III Úterý 07:00 2:00 2:30 3:30 U Nemocnice 380, 377 0 Jindř.Hradec III Středa 07:00 2:00 2:30 3:30 U Nemocnice 380, 377 0 Jindř.Hradec III Čtvrtek 07:00 2:00 2:30 3:30 U Nemocnice 380, 377 0 Jindř.Hradec III Pátek 07:00 2:00 2:30 3:30 U Nemocnice 380, 377 0 Jindř.Hradec III Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..205 3.2.205 3 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 6 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód České Budějovice 03 Jindřichův Hradec 033 Strana: A / 3
Tábor 037 Jihlava 062 Pelhřimov 063 Třebíč 064 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O..205 3.2.205 3 S2 O..205 3.2.205 3 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..205 3.2.205 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..205 3.2.205 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY..205 3.2.205 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY..205 3.2.205 0 9 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE..205 3.2.205 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ..205 3.2.205 0 9 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH..205 3.2.205 0 9 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH..205 3.2.205 0 9 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH..205 3.2.205 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...205 3.2.205 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY..205 3.2.205 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..205 3.2.205 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..205 3.2.205 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ..205 3.2.205 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..205 3.2.205 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..205 3.2.205 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ..205 3.2.205 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..205 3.2.205 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN..205 3.2.205 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..205 3.2.205 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..205 3.2.205 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU..205 3.2.205 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU..205 3.2.205 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM..205 3.2.205 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM..205 3.2.205 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM..205 3.2.205 5 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ..205 3.2.205 SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM 5 2 5 0 DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI..205 3.2.205 5 4 0 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE..205 3.2.205 5 4 0 2 REKTOSKOPIE..205 3.2.205 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE)..205 3.2.205 5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE..205 3.2.205 5 4 0 8 ANOSKOPIE..205 3.2.205 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII..205 3.2.205 5 4 4 5 POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT..205 3.2.205 Strana: A / 4
5 9 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU..205 3.2.205 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ..205 3.2.205 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ..205 3.2.205 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 5 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ..205 3.2.205 5 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 3 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ..205 3.2.205 5 0 5 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ..205 3.2.205 5 0 7 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ..205 3.2.205 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 000000073 Endoskop - rozdílová cena EE025 PENTAX 000000074 Endoskop flexibilní 000000075 Endoskop flexibilní s jednotkou polypektomickou 7339W23-0 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Olympus A-086 ERBE Elektromedizin 000000097 Fibrokolonoskop A368 PENTAX 000000098 Fibroskop s prográdní optikou Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) A2530 PENTAX Videoprocesor PENTAX..205 Hi Line EPK-i 3.2.205 Elektrochirurgická jednotka ESG-00..205 3.2.205 Vysokofrekvenční elektrochirurgická..205 3.2.205 jednotka HF-20 Videokolonoskop PENTAX Hi Line EC-38-..205 3.2.205 i0f Videogastroskop PENTAX Hi Line..205 3.2.205 EG-2990i M00E000466 CHEIRÓN a.s. 00 JT-0-II..205 3.2.205 M00E000400 CHEIRÓN a.s. 00 JT-0-II..205 3.2.205 000000054 Rektoskop A3904 Olympus Rektoskop Olympus..205 3.2.205 UZ systém pro všeobecné Sonograf s průtok. barev. použití, duplexní ALOKA Co., 0000000598 M0266 Dopplerem (2D + Ltd. Aloka ALPHA 7 CV..205 3.2.205 kontinuální, pulsní Doppler) 0000000600 Sonograf v ceně 000 000,- UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení M0266 ALOKA Co., Ltd. Aloka ALPHA 7 CV..205 3.2.205 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ ) Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. 2) Na základě předložených dokladů o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě zdravotních výkonů 5250, 540, 5403, 5404, 5440, 590, 5920 a 5950. 3) Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 503 a 507 s účinností od.. 205 není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tímto ujednáním se mění způsob výpočtu ceny hrazených služeb poskytnutých v hodnoceném období. Příloha verze č. 2 s účinností od.. 205 nahrazuje přílohu verze č., která byla účinná od.. 205. Strana: A / 6