Česák T. Neurochirurgická klinika LF a FN Hradec Králové Krajský neurologický seminář Pardubice 20.4.2011
Včasnou intervencí snížit M/M na minimum Dlouhodobá prevence recidivy krvácení Redukce útlakových projevů krvácení ((hematom,, hydrocefalus) y )
Historie diagnostiky g y intrakraniálních aneuryzmat 1664 Thomas Willis p popsal mozkovou cévní p anatomii 1761 Morgagni poprvé popsal mozkové aneuryzma 1923 Sir Charles Symonds považuje jako příčinu SAH aneuryzma mozkové tepny 1927 Monitz provedl cerebrální angiografii 1953 Seldinger g zavedl p perkutánní katetrizační metodu Od 90. let XX. století - rozvoj metod DSA, MRA, CTA (3D)
1885 Sir Victor Horsley provedl ligaturu ACI u aneuryzmatu v oblasti chiazmatu 1929 Harvey Cushing provedl wrapping aneuryzmatu svalem. svalem Od konce 60. let XX. století rozvoj mikrochirurgie operování pod mikroskopem ( Kurze, Janneta, Yasargil) clipping Yasargil), Od konce 70. let XX. století rozvoj endovaskulárních metod léčby ( Serbiněnko)
ISAT favorizuje ENDO v případě naděje na dobrý a dlouhodobý uzávěr (reintervence Endo 17,4% vs.3,8% Chir. Campi, 2007, Stroke) Klinický ý výsledek ý v 1. roce lepší, p nižší mortalita po 5 l., stejný výsledek u dobrých dobrých po 5 ll. Vyšší riziko opakovaného krvácení, v čase hodnoceno jako nízké = riziku krvácení z jiného zdroje (preexist., de novo)
Definitivní Ošetření a úplný uzávěr komplikací SAH (hematom, yd oce a us, prevence p eve ce CVS, C S, ošetření ošet e hydrocefalus, peroperační ruptury) Nižší cena
Minimální invazivita Krátká učební křivka (potenc (potenc.negat.efekt negat efekt regionalizace) Kontinuální technologický pokrok zlepšující výsledky (bioaktivní spirály, stenty y remodelační techniky) y)
Mladší Ml dší H-H nemocníí ( 40 let Mitchell, 2008, I.-III.st. Přední cirkulace Širší Š krček Hematom Hydrocefalus Obtížný i.a.přístup J Neurosurg )
Vyšší věk, interní riziko H-H > IV.st. Zadní řečiště, řečiště event.acoa event ACoA dorsálně Drobná asymptomatická aneuryzmata s f formovaným ý k krčkem čk Cerebrální vazospazmy Individuální přání nemocného
CTA MRA DSA,3D rotační DSA o Dostupnost o Úroveň technického a personálního vybavení o Preference o Vhodnost u daného typu výdutě/léčebné metody t d
CT + CTA (3D)
Neinvasivní, N i i í nulová l á radiační di č í zátěž átěž Přesné zobrazení intrakraniálních struktur časově a logisticky náročnější vyšší % falešně pozitivních i negativních nálezů (-38%) menší anatomická p přesnost(lokalizace, ( velikost, počet odlišný až u 21%)
3D - MRA
Akutní SAH CTA, je-li kvalitní, event.dsa Je li CTA negat DSA Nutnost ověření kolat. kolat cirkulace DSA Zobrazení kostních struktur CTA Kombinace metod MRA screening, kontroly po EVT
Clipping Wrapping Trapping Resekce aneuryzmatu Speciální techniky (DeBakeyho cévní svorka) Proximální (Hunteriánská) ligace Bypass (+ trapping, +clipping, +proximální okluze) Explorace Observace Konzervativní terapie
Obvykle Ob kl LSO LSO, pterionální t i ál í přístup, ří t u ICH a otoku t k mozku větší kraniotomie Přední interhemisferický ý přístup p p výjimečně ýj u vysoko položených ACoA Drenáž D áž CSF (b (basální ál í cisterny, i t lamina l i terminalis, t i li ZLD) Rozpuštění proximální části sylvické fisury Odsátí části gyrus rectus Dočasné klipy na obou nebo jedné A1 Trvalý klip dle situace (tvar,velikost, fenestrace)
LSO, pterionální přístup, u ICH a otoku LSO mozku větší přístup Drenáž CSF (basální cisterny, lamina terminalis, ZLD) Taktika odsátí ICH Při edému mozku před disekcí Sylvické rýhy a aneuryzmatu Není významný edém po klipingu Rozpuštění Sylvické rýhy proximodistálním směrem nebo cíleně Dočasné klipy na M1, jedné nebo i obou M2
LSO, SO, pterionální pte o á přístup p stup drenáž CSF( lamina terminalis, ZLD, karotická o c c cisterna) e ) Rozpuštění proximální části Sylvické y rýhy ý y Ochrana Pcom a přední choroidální arterie okluze může vyústit y v pooperační deficit
Pericalosállní přední interhemisferický přístup, vyšší riziko i ik peroperační č í ruptury( t ( nejdříve jdří vizualizován vak, pak aneuryzma) Ophthalmická LSO, pterionální přístup, odfrézování předního klinoidu,, výhoda p ý balon peroperačně v karotidě (proxim. kontrola), nebo karotida obnažena na k k chirurgicky krku hi i k ICA bifurkace LSO, LSO pterionální kraniotomie, kraniotomie mladší nemocní
Studie zaměřená na nekrvácející aneuryzmata (4060 p. 1692 neřešeno., 1917 chir/ 451 endo, 61 center USA, S Kanada, Evropa)) Výsledky CHIR horší u pac.starších 50 let Lokalizace L k li a velikost lik t mají jí vliv li na výsledek ý l d k horší výsledky u VB ( 25mm 45%/7,5 roku) ( 10mm 0,05%/rok, 0 05%/rok 10mm 1%, 1% 25mm 6%) Koincident.An - 10x vyšší riziko ruptury ( 10mm 0,5%/rok 0 5%/rok (VB 7,5%), 7 5%) 10mm 0,65%,) 0 65% ) Metody endo i chir. stejně efektivní v prevenci SAK
Věk CHIR (1917 p.) ENDO (451 p.) < 50 let 7,5 50-59 let 14 9 60-69 let 20 4 > 70 llett 34 21 % 6 %
Cíl: sledování faktorů vedoucí k rerupturám 9 center USA, od r. 1996-8, F-U kontin. do r. 2005 (med.4 roky) 1001 p. - ošetřené an. chir/endo 19 reruptur (3 dny po výkonu), 58% mort. Korelující faktory: Stupeň okluze (1% riziko u úplné okluze, 2,9% pro 91-99% okluzi, 5,9% pro 70-90% okluzi) Endo 3,4% Chir 1,3% (p=0,092)
Individuální posouzení jednotlivých případů optimální léčebná strategie Studie pouze návodem, nikoliv dogmatem Aspekty: Personální P ál í Technické Klinický a grafický nález Individualita pacienta