Co nového v rekanalizační léčbě. D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Transkript

1 Co nového v rekanalizační léčbě D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

2 Synopse Efektivita IVT při akutním uzávěru ACI Efektivita různých typů rekanalizační léčby u akutní okluze bazilární tepny Incidentální intrakraniální aneuryzma a riziko IVT 2

3 I. Efektivita IVT při akutním uzávěru ACI Studie ICAO (Internal Carotid ARtery Occlusion) l multicentrická (GB, USA, Itálie, Kanada, Jižní Korea, Francie, SRN) l nerandomizovaná l okluze potvrzená metodou MRA, CTA, nejméně často UZ l IVT do 4,5 hodiny l 253 IVT versus 253 kontrol l Průměrné NIHSS IVT 14.7 ± 5.5, ne TT 14.7 ± 5.5 Stroke 2012;43:

4 Efekt a bezpečnost IVT rtpa (n=253) ne TT (n=253) Efektivita Dobrý výsledek (mrs 0-2) 28.9 % 20.6 % Bezpečnost Jakákoliv ICH 17.8 % 11.1 % H1 a H % 8.3 % PH1 a PH2 4.7 % 3.2 % Fatální ICH 2.8 % 0.4 % Smrt 25.7 % 15.4 % V souvislosti s IVT 5x SAE: GIT krvácení 3x, otok jazyka 2x 4

5 Příčiny smrti rtpa (n = 253) ne TT (n = 253) Maligní edém 8.3 % 3.1 % Progrese ischémie 3.5 % 4.0 % Recidiva icmp 2.0 % 2.4 % Hemoragická transformace 2.8 % 0.4 % Plicní embolizace 1.6 % 0.4 % Infarkt myokardu 1.2 % 0.4 % Infekce 0.4 % 0 Respirační selhání 0.4 % 0 Karcinom 0.4 % 0.8 % Náhlá smrt 1.2 % 0.8 % Neznámá příčina 3.1 % 3.1 % 5

6 Závěry studie ICAO IVT vedla k trojnásobnému zvýšení maligního mozkového edému??? l Rozpor se studií ECASS III. Léčba IVT rezultuje v signifikantní snížení počtu nemocných, kteří zůstanou závislí (o 8 % více nemocných s dobrým výsledkem mrs 0-2, v kategorii 0-1 zvýšení dokonce 2x na 20 %). Tento benefit je však popřen nárůstem mortality a mozkového krvácení (o 10 % nemocných více zemřelo). 6

7 Studie EPITHET EPITHET (EchoPlanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial) pomůže penumbra diagnostikovaná pomocí MR k identifikaci pacienta, který by mohl profitovat z TT po 3 hodinách? l RCT II. fáze l Austrálie, Nový Zéland, Belgie, Skotsko l IVT mezi hodinou l 22 pacientů s akutní okluzí ACI: 13 rtpa, 9 ne TT, léčení IVT měli mnohem horší výsledek mrs 0-2: IVT 0 placebo 23 % mrs 5-6 IVT 88 % placebo 38 % Stroke 2010;41:

8 II. Efektivita různých typů rekanalizační léčby u akutní BAO Mortalita přirozeného průběhu BAO je vysoká (až 90 %) a přeživší často těžce hendikepováni. Univerzitní nemocnice Bern , 106 nemocných s akutní BAO léčeno metodou IA intervence l Průměrný věk 61,6 roků, žen 38,7 % l Lokalizace okluze: proximální úsek 41,5 % střední úsek 24,5 % distální úsek 34 % l Léčba: jen urokináza i.a. 54,7 % jen mechan. embolektomie 14,2 % farmakolog+mechanická 31,1 % 8 Stroke 2011;42:

9 Výsledky ve 3 měsících Výsledek klinický mrs: l mrs % l mrs 3 11,3 % l mrs 6 40,6 % Výsledek technický rekanalizace: l TIMI 2 (parciální) + TIMI 3 (kompletní) 69,8 % Komplikace: l Symptomatické ICH 0,9 % (1) l Asymptomatické ICH 9,4 % (10) l Kraniotomie a/nebo ventrikulární drenáž 3 % (3) Prediktorem dobrého výsledku bylo nízké NIHSS vstupně a mladý věk; distální uzávěry měly větší pravděpodobnost rekanalizace. 9

10 IVT versus IAT u akutní BAO Dle Lindsberga (Helsinki) a Mattle (Bern) a BASICS (BASilar artery International Cooperation Study) je efekt IVT a IAT podobný. Stroke 2006;37:922-8 Lancet Neurol 2009; nemocných s akutní BAO l 76 léčeno IVT 344 IAT l mrs 4-6: 78 % 76 % l rekanalizace: 53 % 65 % l sich: 11 % 8 % rekanalizace + mrs 2 38 %, mrs >2 62 % rekanalizace - mrs 2 2 %, mrs >2 98 % 10

11 IVT versus IAT u akutní BAO Studie No Metoda Rekanalizace Dobrý výsledek Hacke IAT 44 % 23 % Brandt IAT 51 % 20 % Berg-Dammer IAT 80 % 40 % Sliwka IAT 56 % 17 % Eckert IAT 66 % 23 % Ezaki IAT 92 % 27 % Arnold IAT 80 % 35 % Lindsberg IVT 52 % 24 % Nagel IAT? 12.5 % Nagel bridging? 34.9 % Schonewille IVT? 41.3 % Schonewille IAT? 25.7 % Pfefferkorn IAT? 23.1 % Pfefferkorn bridging? 50 % 11

12 Závěr - terapie akutní BAO V současné době není důkaz o přednosti žádné metody před jinou. l Protože dosažení rekanalizace se jeví jako podmínka sine qua non, a větší šance na rekanalizaci má metoda IAT, měla by v centrech vybavených intervenční neuroradiologií, být preferována metoda intervenční. l Referované studie nasvědčují tomu, že multimodální, tj. farmakologická a mechanická rekanalizace, by mohla být ještě lepší než samotná intraarteriální intervence. 12

13 III. Incidentální intrakraniální aneuryzma a riziko IVT V současné době je neinvazivní zobrazení tepenného systému již standardní součástí vyšetřovacího protokolu před trombolytickou léčbou na většině pracovišť. Zjištění cévní malformace včetně neprasklého aneuryzmatu je tradičně považováno za kontraindikaci trombolytické léčby. 13

14 Publikované případy do r. 2011: intrakraniální aneuryzma + IVT Studie No Velikost aneuryzmatu Lokalizace aneuryzmatu ICH SAH Kim mm 4/7 přední cirk. 3/7(43 %) 0 D Olhaberrigue >5 mm A.comm 0 0 Matsuzaki mm L MCA 0 0 Yoneda mm A.comm 0 0 Desai mm Kavernózní úsek 0 0 Do r celkem 12 pacientů, 75 % aneuryzmat v přední cirkulaci. U 3 (25 %) nemocných došlo po IVT k intrakraniálnímu krvácení, všechna ICH. 14

15 Incidentální intrakraniální aneuryzma a riziko IVT Dosud největší publikovaný soubor nemocných s akutní mozkovou ischémií a incidentálním aneuryzmatem, kteří byli léčeni IVT. Dvě centra: univerzita San Francisco a New York, retrospektivní analýza l všichni nemocní léčení během 11 let IVT 236 l u 22 (9.3 %) z nich identifikováno neprasklé aneuryzma. Pac. s aneuryzmatem (22) Pac. bez aneuryzmatu (214) Jakákoliv ICH 3 (13.6 %) 41 (19.1 %) Symptomatická ICH 0 10 (4.7 %) SAH 1 (4.5 %) 12 (5.6 %) 15 Stroke 2012;43:

16 Incidentální intrakraniální aneuryzma a riziko IVT Dva nemocní měli vícečetná aneuryzmata l Jeden pacient 2 fusiformní: supraklinoideální úsek ACI 8 mm a. basilaris 4.5 mm l Druhý pacient 4 sakulární: pravá ACM 6 mm pravá ACI 2 mm levá ACM 2 mm pravá a.comm.post. 1 mm Žádný z nich po trombolýze nekrvácel (ICH ani SAH). První publikovaná zkušenost s léčbou IVT + IAT u nemocného s aneuryzmatem: 2.5 mm aneuryzma vycházející z distálního segmentu M1, po IVT podána Actilýza do M2 úseku, do bezprostřední blízkosti aneuryzmatu bez krvácení. 16

17 Intrakraniální aneuryzma a ischemická CMP V jiném single-center souboru byla prevalence incidentálních intrakraniálních aneuryzmat u nemocných s akutní icmp 6,6 % l vyšší ve srovnání s ostatní populací l vliv sdílení rizikových faktorů pro vývoj aneuryzmatu a mozkové ischémie (kouření, arteriální hypertenze)? Cerebrovasc Dis 2008;26:

18 Závěr - incidentální intrakraniální aneuryzma a riziko IVT Z analýzy 34 publikovaných případů (12 do r r. 2012) vyplývá, že trombolýza může vést k ruptuře aneuryzmatu (SAH) u 3 % (1/34) nemocných. Současná data nasvědčují tomu, že intravenózní trombolýza u nemocných s akutní mozkovou ischémií u pacientů s incidentálním aneuryzmatem je bezpečná, protože riziko ruptury aneuyzmatu a symptomatického parenchymového krvácení je nízké. 18

19 19 Bertolt Brecht: Cílem vědy není otvírat dveře nekonečné moudrosti, nýbrž vytknout meze nekonečnému omylu.