Diagnostika a léčba plicních nemocí v těhotenství as. MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
Poděkování a věnování Autoři děkují svým kolegům z plzeňské lékařské fakulty jmenovitě a zvláště MUDr. Haně Rosolové, dále prim. MUDr. Zdeňku Chudáčkovi, Ph.D. a as. MUDr. Janu Baxovi, Ph.D. za velkou a nezištnou pomoc při přípravě rukopisu. Velký dík patří oběma recenzentkám prof. MUDr. Evě Rozborilové, CSc. a prof. MUDr. Zdence Ulčové-Gallové, DrSc. za četné a cenné rady a podněty, kterými přispěly ke konečné podobě knihy z pohledu pneumologa a gynekologa. Knihu věnujeme svým rodičům a památce našeho slovenského kolegy, profesora Ladislava Chovana.
Předmluva V okamžiku, kdy vstoupí do ordinace těhotná žena se zdravotními problémy, má lékař dvojnásobnou starost a zodpovědnost a často ještě více otevřených otázek Musí mít vždy na zřeteli dva pacienty a ve svém rozhodování vážit přínos svého diagnosticko-terapeutického konání ve prospěch matky s riziky, která zároveň představují pro dítě. S narůstajícími diagnosticko-terapeutickými možnostmi v celé medicíně se výše uvedené dilema vynořuje v klinické praxi stále častěji. V takových situacích je ošetřující lékař vděčný za návodnou pomoc a zdroj informací. S ohledem na skutečnosti, že plicní nemoci jsou nejčastějšími onemocněními, se kterými se lékaři u těhotných žen setkávají, věk těhotných žen se neustále zvyšuje, a v českém pneumologickém písemnictví dosud neexistuje publikace, která by danou problematiku přehledně zpracovala, vznikla tato kniha.
Autoři publikace As. MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová se narodila 14. března 1980 v Sokolově. Po absolvování gymnázia v Karlových Varech nastoupila ke studiu všeobecného lékařství na LF UK v Plzni, kde promovala v roce 2004. Od téhož roku dodnes pracuje na Klinice pneumologie a ftizeologie FN a LF UK v Plzni jako sekundární lékařka. Atestaci z interního lékařství a pneumologie a ftizeologie složila v roce 2012. Věnuje se výuce studentů v českém i anglickém jazyce, hlavní oblasti jejího profesního zájmu představují nemoci s bronchiální obstrukcí a intenzivní medicína. V roce 2005 absolvovala kurz léčby astmatu v italské Parmě, o rok později kurz pneumoonkologie v rakouském Salcburku. Je členkou České pneumologické a ftizeologické společnosti JEP a Evropské respirační společnosti. V rámci postgraduálního doktorského studia pravidelně prezentuje výsledky své vědecké práce na výročních kongresech Evropské respirační, resp. alergologické společnosti (ERS, EAACI), v roce 2010 byl její poster na kongresu ERS v Barceloně vyhodnocen jako nejlepší ve své sekci. Doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. se narodil 2. června 1956 v Sokolově. Po absolvování Střední zemědělské technické školy v Chebu začal studovat Vysokou školu veterinární v Brně, ze které po 2. ročníku přestoupil na Lékařskou fakultu UK v Plzni. Studium všeobecného lékařství zde ukončil v roce 1982. Pracovat začal jako sekundární lékař na lůžkovém oddělení TRN nemocnice v Chebu, od roku 1990 po složení atestací z vnitřního lékařství (1985) a pneumologie (1989) jako zástupce primáře. V roce 1992 působil několik měsíců na Fachklinik für Erkrankungen der Atmungsorgane v německém Bad Reichenhall a na Lungenabteilung, Landeskranenanstalt v rakouském Salcburku. V roce 1994 složil atestaci z alergologie a klinické imunologie a nastoupil na Kliniku pneumologie a ftizeologie FN a LF UK v Plzni, kde pracuje (vedle ordinace alergologie a imunologie v Mariánských Lázních) dosud. Svoji výukovou činnost zaměřuje na celou problematiku plicního lékařství, hlavním tématem jeho profesního zájmu je průduškové astma. V roce 1999 obdržel ve francouzském Montpellieru atestaci Evropské respirační společnosti pro těžké astma, v roce 2012 redigoval poslední českou verzi Globální strategie péče o astma a jeho prevenci v ČR. V roce 2013 vypracoval Doporučený postup ČPFS diagnostiky a léčby astmatu, na pneumologické klinice v Plzni vede ordinaci pro těžké astma. Vedle velké řady odborných článků a učebních textů je autorem knihy kazuistických příběhů Astma-kapitoly pod čarou (Tigis 2002) a spolu s doc. MUDr. Ondřejem Rybníčkem spoluautorem knihy Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech (GEUM 2006; 2008), která získala cenu Dr. Josefa Lišky ČSAKI i cenu výboru ČPFS za nejlepší monografii roku 2006.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ Obsah 1. Fyziologie a patofyziologie těhotenství...13 1.1 Anatomické změny respiračního traktu a jejich vliv na mechaniku dýchání...13 1.2 Funkční změny respiračního traktu během těhotenství...14 1.2.1 Změny centrální...14 1.2.2 Změny hodnot krevních plynů u matky a plodu...15 1.2.3 Změny funkce plic...17 1.3 Kardiovaskulární změny...18 1.3.1 Hypervolemie a anemie...18 1.3.2 Hemodynamické změny...19 1.3.3 Cévní rezistence a tlakové poměry ve velkém a malém oběhu...20 1.3.4 RTG změny...21 1.3.5 EKG změny...21 1.4 Ostatní změny...22 1.4.1 Změny imunitního systému...22 1.4.2 Změny koagulace...22 1.4.3 Změny dalších systémů...23 1.5 Fyziologická dušnost v těhotenství...24 2. Diagnostické možnosti v těhotenství...27 2.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření...27 2.1.1 Anamnéza...27 2.1.2 Fyzikální vyšetření...28 2.2 Laboratorní vyšetření...28 2.3 Funkční vyšetření plic...29 2.3.1 Spirometrie, resp. vyšetření křivky průtok/objem...29 2.3.2 Ostatní vyšetření funkce plic...30 2.4 Zobrazovací vyšetřovací metody...31 2.4.1 Kontrastní látky...31 2.4.2 Zobrazovací metody bez radiační zátěže...32 2.4.3 Zobrazovací metody s radiační zátěží...33 2.4.3.1 Medicínské zdroje ionizujícího záření používané v diagnostice...34 2.4.3.2 Dávky záření...35 2.4.3.3 Nežádoucí účinky ionizujícího záření...38 2.4.3.4 Nejčastěji používané zobrazovací metody s radiační zátěží v pneumologii...40 2.5 Speciální plicní vyšetření a léčebné postupy u těhotných žen...43 9
Obsah 3. Farmakologické možnosti v těhotenství...47 3.1 Změny metabolismu léků v graviditě...47 3.2 Prostup léků placentou...48 3.3 Fáze gestace a rizika farmakoterapie...48 3.4 Kategorizace bezpečnosti léků v graviditě a laktaci podle FDA...51 3.5 Obecné zásady farmakoterapie v graviditě...68 3.6 Rizika farmakoterapie při kojení...69 4. Plicní nemoci v těhotenství, diagnostika a léčba...75 4.1 Akutní plicní nemoci v těhotenství...75 4.1.1 Nemoci neinfekční etiologie...75 4.1.1.1 Plicní embolie a hluboká žilní trombóza...75 4.1.1.2 Embolie plodovou vodou a vzduchová embolie...82 4.1.1.3 Plicní edémy v těhotenství...84 4.1.1.4 Pneumotorax...86 4.1.2 Nemoci infekční etiologie...88 4.1.2.1 Akutní (tracheo)bronchitis...89 4.1.2.2 Chřipka v těhotenství...90 4.1.2.3 Pneumonie v těhotenství...92 4.1.2.3.A Komunitní a nozokomiální pneumonie...93 4.1.2.3.B Pneumonie vyvolaná virem Varicella zoster...96 4.1.2.3.C Pneumonie u imunokompromitovaných, resp. HIV/AIDS...98 4.1.3 ALI /ARDS, možnosti ventilace a resuscitace...100 4.2 Chronické plicní nemoci v těhotenství (s možností akutního průběhu)...104 4.2.1 Chronické neinfekční nemoci...104 4.2.1.1 Asthma bronchiale...104 4.2.1.2 Cystická fibróza...128 4.2.1.3 Intersticiální plicní procesy...131 4.2.1.4 Plicní hypertenze...137 4.2.1.5 Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA)...141 4.2.2 Chronické infekční nemoci...145 4.2.2.1 Tuberkulóza (TBC)...145 4.2.2.2 HIV infekce a postižení plic v těhotenství...152 Seznam zkratek...162 Rejstřík...167 10