IČO 2 6 8 3 4 0 2 2 IČZ smluvního ZZ 8 7 0 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 8 7 N 0 0 3 Název IČO Bohumínská městská nemocnice, PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 7 0 0 3 7 1 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ I. ambulance interního oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 VARIABILNÍ SYMBOL 0 0 0 4 0 2 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Bohumín-Starý Bohumín Slezská 207 735 81 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 1 ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 07:00 11:30 12:30 14:00 Bohumín, Slezská 207, 735 81 Úterý 07:00 11:30 12:30 14:00 Bohumín, Slezská 207, 735 81 Středa 07:00 11:30 12:30 14:00 Bohumín, Slezská 207, 735 81 Čtvrtek 07:00 11:30 12:30 14:00 Bohumín, Slezská 207, 735 81 Pátek 09:00 11:30 12:30 14:00 Bohumín, Slezská 207, 735 81 Sobota Neděle Strana: CA /1
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční lice k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 1 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 108,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 8 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 4 Strana: CA /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 2 1 1 0 FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY 1 2 1 2 0 REFLEXNÍ TEPELNÁ VAZODILATACE 1 5 1 3 0 DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII 1 5 1 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 1 5 2 5 SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM 0 DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1 5 4 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 1 5 4 0 2 REKTOSKOPIE 1 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 1 5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 1 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1 5 4 4 5 POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT 1 5 9 1 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 1 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 1 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 1 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU Strana: CA /3
1 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 2 2 1 1 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE 2 9 4 1 ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO 0 PUNKCÍ PŘES FONTANELU 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní a Datum od Datum do Strana: CA /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Na základě předložené dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů : F001-15401, 15440, 15910, 15950, F002-15403, 15404 F008-15250 Výkony 09111, 09125, 09509, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.1.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od 1.4.2015 nahrazuje formulář účinný od 1.1.2015. Strana: CA /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 9. 2 0 1 5 Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 7 0 0 3 7 1 1 Speciální zdravotnická technika je sdílena s ostatními pracovišti primariátu Ano Ne SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000134 EKG přístroj (a dle reg. listu 180 000 Kč) EKG přístroj (a dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) EKG přístroj (a dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) 0000000136 0000000136 0000000136 EKG přístroj 3 kanálový (a dle reg. listu 150 0 EKG přístroj 3 kanálový (a dle reg. listu 150 0 EKG přístroj 3 kanálový (a dle reg. listu 150 0 Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 15029089 1 zdravotechnika, Přístroj ECG vacuum 24702 Marcuette West 1 Tower EKG záznamník 8900570 1 Packard Hewleet Elektrokardiograf Pagewit 15029090 1 zdravotechnika, EKG přístroj -08 15029086 EKG přístroj -08 1 zdravotechnika, SD3 ECG 24652 1 Německo EKG Bioset 3700 0000000174 Endoskop flexibilní x 1 Olympus Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Ergometr s nast. zátěží (a 0000000187 dle reg. listu 125 0 0000000187 0000000187 Ergometr s nast. zátěží (a dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (a dle reg. listu 125 0 1500001 1 Olympus Endoskopický videosystém 1 Olympus Endoskopický videosystém 2 Olympus 24302 1 X Ergometr Ergoline 900 15010138 1 zdravotechnika 15029085 1 zdravotechnika, 0000000197 Fibrokolonoskop 24661 1 Olympus 0000000197 Fibrokolonoskop 24710 1 Olympus 0000000197 Fibrokolonoskop 15014056 1 Olympus 0000000198 Fibroskop s prográdní optikou 15028080 1 GE Medical USA Ergometr Ergoselect 100P + NIBP Ergometr -08 Videokolonoskop CF - Q145L Videokolonoskop CF - Q145L Videokolonoskop CF- Q165L, v.č. 2304632 Videogastroskop GIF Strana: CA /6
0000000381 0000000381 0000000381 0000000381 0000000381 Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak elektrokardiograf elektrokardiograf elektrokardiograf elektrokardiograf 15028157 1 15029088 1 8900615 1 15029154 1 elektrokardiograf 15029153 1 zdravotechnika, zdravotechnika, Kardio - Line spol. s.r.o. zdravotechnika, zdravotechnika, Holter -08 EKG holter -08 EKG holter Medilog FD5 EKG Holter -08 Tlakový holter -08 ABPM II 2470002 1 Schiller Tlakový holter BR-102 15029087 1 X 15028087 1 Ergoline Německo Tlakový holter -08 ABPM II Tlakový holter Ergoscan 0000000412 Odsávačka 24640 1 Formed Odsávačka Medela 0000000541 Rektoskop 0 1 Olympus Videogastroskop Q145 UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní 0000000596 1500054 barev. doppler. techniky (2D + 1 S+T Plus, s.r.o. Sonograf Philips kontinuální, pulsní Doppler) 0000000598 Sonograf s průtok. barev. Dopplerem 0000000600 Sonograf v ě 1 000 000,- 0000000674 Ultrasonograf UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 (barevné mapování, kont. Doppler) 1500054 1 S+T Plus, s.r.o. Sonograf Philips 1500054 1 S+T Plus, s.r.o. Sonograf Philips 1500054 1 S+T Plus, s.r.o. Sonograf Philips SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Strana: CA /7
Strana: CA /8