Okresní správa sociálního zabezpečení si při rozhodování o výplatě dávek nemocenského pojištění může sama učinit úsudek o tom, zda byl pojištěnec účastník rvačky či nikoliv, pokud pro takový závěr má dostatek podkladů, aby mohl být zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti. V takovém případě není na místě vyčkávat pravomocného rozhodnutí trestního soudu. V Brně dne 18. října 2013 Sp. zn.: 4542/2013/VOP/DŘ Zpráva o šetření ve věci pana R. K. Se stížností na postup Okresní správy sociálního zabezpečení Nový Jičín se na mě, v zastoupení své advokátky, obrátil pan R. K., trvale bytem B. Stěžoval si zejména na nevyplacení, resp. nedoplacení dávek nemocenského pojištění za určité období trvání pracovní neschopnosti. Stěžovatel byl po fyzickém napadení dne 6. 2. 2013 uznán pracovně neschopným, pracovní neschopnost trvá doposud. Jelikož OSSZ Nový Jičín měla za to, že se jedná o sporný případ, zahájila správní řízení a od 27. 2. 2013 mu byly vypláceny dávky nemocenského pojištění v poloviční výši, podle ustanovení 31 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. OSSZ totiž měla podezření, že pracovní neschopnost mohla vzniknout v souvislosti s rvačkou. V průběhu pracovní neschopnosti zaslal ošetřující lékař stěžovatele OSSZ Nový Jičín změnu diagnózy z úrazu zaviněného jinou osobou na nemoc, a to od 30. 4. 2013. Od tohoto data je tedy nemocenské vypláceno v plné výši. O výplatě (doplatku) nemocenského od 27. 2. 2013 do 29. 4. 2013 dosud nebylo rozhodnuto, neboť celá věc je stále v řízení. Tento závěr OSSZ sdělila v dopisu ze dne 13. 6. 2013, kdy celá záležitost byla Policií ČR postoupena k vyřízení v rámci přestupkového řízení a stěžovatel byl uveden jako jeden z podezřelých z přestupku (sdělení Policie ČR doručené OSSZ dne 31. 5. 2013). Z následného přípisu Krajského státního zastupitelství v Ostravě, ze dne 25. 6. 2013, ovšem vyplynulo, že Okresnímu státnímu zastupitelství v Novém Jičíně byl, na základě odborného lékařského vyjádření, uložen pokyn k zahájení trestního stíhání (pro podezření ze spáchání přečinu ublížení na zdraví) obou útočníků, nikoliv stěžovatele. Věc tedy již nadále není řešena přestupkově a měl by tak odpadnout důvod pro výplatu nemocenského ve snížené výši podle 31 písm. a) i c) zákona č. 187/2006 Sb. A - Předmět šetření Ve svém šetření jsem se zaměřil zejména na objasnění následujícího: 1) proč správní orgán nevyslechl navržené svědky uvedené v podání advokátky stěžovatele ze dne 23. 4. 2013,
2) jak správní orgán naložil s odborným lékařským vyjádřením ze dne 20. 4. 2013, kde z podkladů Police ČR jasně vyplývá, že se nejedná o rvačku a že stěžovatel je pouze poškozený, 3) proč některé písemnosti OSSZ Nový Jičín doručuje stěžovateli a nikoliv jeho advokátce (např. rozhodnutí o přerušení řízení), přestože má správní orgán od začátku řízení k dispozici plnou moc k zastupování a 4) jaký bude v kontextu výše uvedeného zmíněného přípisu KSZ Ostrava další postup OSSZ Nový Jičín, s ohledem na specifické vymezení rvačky pro účely nemocenského pojištění a zrušení přestupkového řízení. B - Skutková zjištění K bodu č. 1) ČSSZ uvedla, že prověřování okolností fyzického napadení jmenovaného ze strany Policie ČR, které stále pokračovalo a výsledek tudíž nebyl znám, zakládalo pro OSSZ předběžnou otázku podle ustanovení 57 správního řádu. Jelikož k řešení otázky účasti na rvačce byla kompetentní Policie ČR, nepřistoupila OSSZ k výslechu svědků, jak navrhovala advokátka pana K., a nemohla ani meritorně rozhodnout o plné výši nemocenského. OSSZ usnesením ze dne 21. 5. 2013 řízení do zodpovězení předběžné otázky přerušila. Odvolání proti tomuto usnesení bylo ze strany ČSSZ zamítnuto. K bodu č. 2) ČSSZ sdělila, že odborné vyjádření soudního znalce MUDr. V. K., ze dne 20. 4. 2013, bylo vypracované na základě žádosti a především pro účely prošetřování Policie ČR s tím, že závěr tohoto odborného vyjádření není pro OSSZ v řízení o výši nemocenského závazný. ČSSZ ve svém stanovisku k bodu č. 3) uvedla, že chybným posouzením ustanovení o zastupování podle správního řádu došlo ze strany OSSZ k pochybení, při kterém nebyly advokátce stěžovatele zasílány některé písemnosti. K nápravě tohoto pochybení došlo již v průběhu řízení, a to na základě závěru č. 113 Poradního sboru ministra vnitra ke správnímu řádu, kde bylo konstatováno, že generální plná moc udělená advokátovi na základě zvláštního zákona (v tomto případě na základě zákona č. 85/1995 Sb., o advokacii, ve znění pozdějších předpisů) není potřeba ověřená. K bodu č. 4) ČSSZ uvedla, že pro účely posouzení, zda nejsou splněny podmínky pro výplatu nemocenského ve snížené výši z důvodu účasti na rvačce, nelze změnu právní kvalifikace pro přečin ublížení na zdraví zohlednit, jelikož k vymezení rvačky pro účely zákona o nemocenském pojištění není podstatné, zda došlo k naplnění skutkové podstaty rvačky podle 158 trestního zákoníku. Vzhledem k tomu, že ve věci nebylo pravomocně rozhodnuto, vyčká OSSZ zodpovězení předběžné otázky, resp. zjištění, zda k úrazu nedošlo způsobem, kdy nemocenské náleží pouze ve snížené výši. C - Hodnocení věci ochráncem Především je nutno konstatovat, že vymezení rvačky je pro účely nemocenského pojištění specifické a není zde souvislost s rvačkou podle 158 2
trestního zákoníku. 1 O rvačku pro účely nemocenského pojištění se tedy jedná i tehdy, není-li dána skutková podstata tohoto trestného činu. 2 Definice rvačky pro účely nemocenského pojištění je tedy širší. Při tomto vymezení rvačky je důležitá vzájemnost napadání či střetu, tj. střídání útoků a protiútoků účastníků rvačky, kteří se tak navzájem ohrožují na zdraví. Jak vyplývá z podaných vysvětlení samotných útočníků M. S. mladšího i staršího na Obvodním oddělení Policie ČR v B. dne 22. 3. 2013, o napadení či napadání ze strany pana K. nemůže být řeč. Oba útočníci shodně uvedli, že pana K. napadli. V podání vysvětlení není ani zmínka o tom, že by pan K. provedl určitý protiútok, a to ani v rámci sebeobrany. V podobném duchu vypověděla i sestra mladšího z útočníků. Tyto důkazy měla OSSZ Nový Jičín k dispozici minimálně jako součást odborného lékařského vyjádření ze dne 20. 4. 2013. Ostatně, na základě tohoto odborného lékařského vyjádření došlo k překvalifikování věci z podezření ze spáchání přestupku na podezření ze spáchání přečinu ublížení na zdraví, kdy byli obviněni pouze oba útočníci. Řešení předběžné otázky je vymezeno v ustanovení 57 správního řádu. 3 Jsem toho názoru, že posouzení úrazového děje a okolností napadení pana K. v daném případě není otázkou, již (podle správního řádu) nepřísluší správnímu orgánu rozhodnout a o které nebylo dosud pravomocně rozhodnuto. Předběžnou otázkou je totiž taková otázka, na které závisí vydání rozhodnutí ve věci, současně však jde o otázku, kterou nepříslušní správnímu orgánu rozhodnout z důvodu nedostatku věcné příslušnosti. Právě relativně přesné vymezení rvačky v zákoně o nemocenském pojištění umožňuje správnímu orgánu, aby si sám učinil úsudek ohledně úrazového děje, na základě zjištěného stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Pro tento závěr svědčí i skutečnost, že pokud by zákonodárce v těchto případech zamýšlel, aby správní orgán vyčkal rozsudku o rvačce podle trestního zákoníku, jistě by v zákoně o nemocenském pojištění neuváděl samostatnou definici tohoto pojmu. I kdyby se o předběžnou otázku jednalo, je, dle mého názoru, zcela namístě postup specifikovaný v písm. c) citovaného ustanovení a OSSZ Nový Jičín by si měla o ní učinit úsudek sama. Pro úplnost dodávám, že zákon nevylučuje možnost, aby si správní orgán učinil o řešení předběžné otázky úsudek i v případě, kdy řízení o ní již probíhá. Zde záleží především na tom, jak dlouho bude řízení o předběžné otázce 1 Kdo úmyslně ohrozí život nebo zdraví jiného tím, že se zúčastní rvačky, bude potrestán odnětím svobody až na jeden rok. V souladu s ustáleným vymezením tohoto přečinu, v případě rvačky neexistují dvě strany, jedná se o případ, kdy všichni účastníci konfliktu jsou zároveň útočníky či napadenými. Aby jednání mohlo být posouzeno jako rvačka, musí se jednat o konflikt nejméně 3 lidí. Nejde ovšem o případ, kdy dva napadnou jednoho, ale kdy se všichni napadají navzájem. 2 Výše nemocenského za kalendářní den činí 50 % výše nemocenského stanoveného podle 29 nebo 30, jestliže si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost a) zaviněnou účastí ve rvačce; rvačkou se zde rozumí vzájemné napadení či fyzický střet dvou nebo více osob, nejde-li o sebeobranu nebo pomoc napadenému, pokud se nejedná o případ uvedený v písmenu c), b) jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek, nebo c) při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku. 3 (1) Jestliže vydání rozhodnutí závisí na řešení otázky, již nepřísluší správnímu orgánu rozhodnout a o které nebylo dosud pravomocně rozhodnuto, správní orgán a) může dát podnět k zahájení řízení před příslušným správním orgánem nebo jiným orgánem veřejné moci; v případech stanovených zákonem je správní orgán povinen takový podnět dát, nebo b) může vyzvat účastníka, popřípadě jinou osobu, aby podala žádost o zahájení řízení před příslušným správním orgánem nebo jiným orgánem veřejné moci ve lhůtě, kterou správní orgán určí, nebo c) si o ní může učinit úsudek; správní orgán si však nemůže učinit úsudek o tom, zda byl spáchán trestný čin, přestupek nebo jiný správní delikt a kdo za něj odpovídá, ani o otázkách osobního stavu. 3
probíhat. Tím spíše by bylo, s ohledem na okolnosti případu, vhodné si takový úsudek učinit. Stávající postup OSSZ Nový Jičín by se dal akceptovat za situace, kdy by z dostupných podkladů vyplývala určitá aktivní míra poškozeného na konfliktu, nemluvě o situaci, kdy by poškozený byl jeden z obviněných z násilného přečinu. V takovém případě by bylo možné akceptovat, že OSSZ hodlá vyčkat na pravomocné rozhodnutí soudu. Na základě právě řečeného, výpovědí obou útočníků a výše zmíněného přípisu KSZ Ostrava mám za to, že si OSSZ Nový Jičín již mohla učinit úsudek a rozhodnout o doplatku dávek nemocenského pojištění. Na tomto místě také připomínám, že pro úplnost také mohla vyslechnout svědky, které navrhla advokátka stěžovatele, což však neučinila. Jak vyplývá z dosavadního průběhu šetření a dostupných důkazů, je skutečně jen obtížně představitelné, že by soud ve svém rozsudku označil stěžovatele za jedno z pachatelů určitého násilného přečinu či alespoň za aktivního účastníka fyzického střetu. Je nutno vzít v potaz i fakt, že v důsledku stávajícího postupu OSSZ Nový Jičín, která trvá na pravomocném soudním rozsudku, by se stěžovatel mohl výplaty dávek nemocenského pojištění dočkat až za více než rok, vezmeme-li v úvahu délku trvání prvoinstančního a možného či spíše pravděpodobného odvolacího soudního řízení. Tím by byl, dle mého názoru, zcela popřen smysl a účel systému dávek nemocenského pojištění, které mají pojištěnci nahradit jeho běžný příjem při sociální události, zde při dočasné pracovní neschopnosti. I kdyby později, čistě hypoteticky, došlo k situaci, kdy by bylo možno pana K. označit ve výše uvedeném smyslu za účastníka rvačky a dotyčný by odmítl přeplacené dávky vrátit, má ČSSZ zákonné nástroje, jak případný přeplatek vymoci. Jsem toho názoru, že zájem ČSSZ na řádné a oprávněné výplatě dávek nemocenského pojištění v tomto případě nepřevyšuje zájem pojištěnce na výplatě dávek, které mu mají nahradit dočasně vypadnuvší příjem. D - Závěry OSSZ si při rozhodování o výplatě dávek nemocenského pojištění může sama učinit úsudek o tom, zda byl pojištěnec účastník rvačky či nikoliv, pokud pro takový závěr má dostatek podkladů, aby mohl být zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti. V takovém případě není namístě vyčkávat pravomocného rozhodnutí trestního soudu. Na základě výše popsaných zjištění a úvah jsem ve smyslu ustanovení 18 odst. 1 zákona o veřejném ochránci práv dospěl k přesvědčení, že se OSSZ Nový Jičín dopustila pochybení, spočívajícího v nerozhodnutí o doplatku dávek nemocenského pojištění panu K. Také pochybila tím, že advokátce stěžovatele nebyly z její strany zasílány některé písemnosti. Toto pochybení OSSZ již uznala a napravila. Zprávu o šetření zasílám Ing. Zdeňku Joskovi, řediteli odboru interního auditu a kontroly ČSSZ, a žádám jej, aby se v zákonné lhůtě 30 dnů od jejího doručení vyjádřil ke zjištěným pochybením a informoval mě o přijatých opatřeních k nápravě. Zpráva shrnuje mé dosavadní poznatky, které mohou být podkladem pro mé závěrečné stanovisko. 4
Zprávu zasílám rovněž advokátce stěžovatele. JUDr. Pavel V a r v a ř o v s k ý v. r. veřejný ochránce práv (zpráva je opatřena elektronickým podpisem) 5