VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII ÚNOR 2004 ČÍSLO 1 MOŽNOSTI VČASNÉ DETEKCE NEFROPATIÍ U SYSTÉMOVÝCH CHOROB POJIVA 1 Miroslav BRNDIAR, 1 Jaroslav KAČEROVSKÝ, 2 Petr BRADNA, 1 Ladislav JEBAVÝ, 1 Alena VOSEČKOVÁ 1 Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 II. interní klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Postižení ledvin u systémových chorob pojiva (SCHP) patří mezi časté orgánové léze projevující se především proteinurií (P) a hematurií. Při výskytu těchto příznaků je z řady důvodů vhodné provést biopsii ledviny. V sestavě 50 nemocných se SCHP byla u 27 nemocných se systémovým lupus erythematodes (SLE) při vstupním vyšetření zjištěna P u 55 %, P a mikroalbuminurie (Ma) u 70,4 %. Do roka pak se Ma vyskytla téměř ve 100 % u skupiny se SLE. (Údaje u ostatních typů SCHP pro nízký počet nelze spolehlivě hodnotit). Autoři považují za racionální vyšetřovat Ma k včasné detekci možného postižení ledvin již při podezření na SCHP (zvláště pak na SLE), tj. ještě v době nespecifických projevů této skupiny chorob, kdy standardní močový nález je negativní. Klíčová slova: Proteinurie; Mikroalbuminurie; Systémové choroby pojiva; Lupusová nefritida. Possibilities for the Early Detection of Nephropaties in Connective Tissue Diseases Summary Kidney affection in connective tissue diseases (CTD) is one of the frequent organ lesions which are manifested in particular by proteinuria (P) and hematuria. When these symptoms occur, a kidney biopsy should be performed for a number of reasons. In a group of 50 patients with CTD, 27 of whom had systemic lupus erythematodes (SLE), P was found in 55% of them and P and microalbumineria (Ma) in 70.4% of them during the entrance examination. Within one year Ma appeared in nearly 100% of patients in the group with systemic lupus erythematodes (data concerning other types of connective tissue diseases cannot be reliably evaluated due to their low number). The authors consider it rational to examine Ma for the early detection of possible kidney affection as soon as there is a suspicion of connective tissue disease (especially for SLE), i.e. at a time of non-specific manifestation of this group of diseases when the standard urinary findings are negative. Key words: Proteinuria; Microalbuminuria; Connective tissue disease; Lupus nephritis.
2 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 Úvod Systémové choroby pojiva (SCHP) s jejich širokým klinickým spektrem a s téměř individuálně odlišným průběhem představují závažný diagnostický, léčebný i prognostický problém. Jedním z jejich nejzávažnějších orgánových projevů je postižení ledvin (7, 10). Přehled hlavních chorob této skupiny s možným a častým i časným poškozením ledvin je uveden v tab. 1 (1, 2, 7). Nefropatie provází nejčastěji systémový lupus erythematodes (SLE) a vaskulitidy. Postižení ledvin u SCHP může být jednak: - v rámci základního onemocnění, tj. jde o sekundární nefropatii nejčastěji glomerulopatii, řidčeji tubulointersticiální nefritidu (např. lupoidní nefritida, Wegenerova granulomatóza), - v rámci léčby SCHP (např. membranózní nefropatie po léčbě zlatem nebo penicilaminem) (13). Léze ledvin obvykle rozhoduje o osudu nemocného častým vyústěním do chronické renální insuficience (11). Diagnostika nefropatií při SCHP se tak stává vysoce závažnou, neboť často rozhodujícím způsobem ovlivňuje taktiku léčby základního onemocnění, a tím i osud nemocného. Patologický močový nález při SCHP obvykle jde o proteinurii (P) a hematurii u velké části nemocných vyžaduje morfologické upřesnění nefropatie pomocí renální biopsie, s následným komplexním histologickým vyšetřením punktátu. Výrazný patologický močový nález při standardním vyšetření moči však představuje vždy již jednoznačnou, plně rozvinutou nefropatii, tj. nejde o časný, ale spíše o pozdní diagnostický symptom (9). Proto je časná diagnostika poškození ledvin u tohoto komplexu onemocnění důležitá. Vzhledem k mechanismu vzniku mikroalbuminurie (Ma) lze považovat za racionální věnovat se jejímu možnému výskytu i u SCHP. Prací publikovaných o této problematice bylo v dostupném písemnictví zjištěno minimum. V jedné studii byla sledována Ma u revmatoidní artritidy a její frekvence byla zjištěna u 27 % nemocných na rozdíl od kontrolní skupiny, kde frekvence Ma byla v 7 % (12). V sestavě však byli už zahrnuti i nemocní léčení mj. preparáty zlata a penicilaminem, takže přínos této studie vzhledem ke sledované problematice je sporný. Dawnay a spol. (6) prokázali, že ve skupině 28 pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) je Ma častější než u jiných kožních onemocnění nepostihujících cévy. Jiní autoři (14) při vyšetření 30 pacientů se subklinickou lupusovou nefropatií (různé typy mezangioproliferativní glomerulonefritidy), ale s již přítomnou Ma prokázali, že její výskyt je závislý (statisticky významně) na nižší hladině C3 složky komplementu a také na nižším věku souboru. V jiných sestavách byly prokázány korelace mezi intenzitou P a hodnotou dusíkatých katabolitů a délkou přežívání nemocných se SCHP, jmenovitě u SLE (2, 3, 8). Soubor nemocných a metodika Tabulka 1 Difuzní choroby pojiva s možným poškozením ledvin Systémový lupus erythematodes Systémová sklerodermie Polymyositidadermatomyositida Četnost léze ledvin 60 80 % 15 50 %? % Polyarteritis nodóza 85 % Hypersenzitivní vaskulitidy Wegenerova granulomatóza 50 % 50 % Sjögrenův syndrom 4 6 % Sharpův syndrom 20 40 % GLNF glomerulonefritida? údaje v dostupné literatuøe nenalezeny Charakter hlavních změn GLNF podle stadia (I VI) Cévy fibrinoidní degenerace GLNF mezangioproliferativní Vaskulitida + fokální nekrot. GLNF Fokální segment, prolifer. GLNF (srpky) Fokální nekrotizující GLNF GLNF imunokomplexová, intersticiální nefritida GLNF mezangioproliferativní membranózní nefropatie S cílem zjistit přítomnost Ma jako markeru včasné detekce nefropatie byla vyšetřena skupina 50 nemocných se SCHP. Základní rozdělení souboru nemocných je v tab. 2. Nemocní splňovali diagnostická kritéria podle zásad obecně přijatých revmatologickou společností. V době stanovení diagnózy SCHP měli všichni nemocní fyziologické hodnoty sérového kreatininu, dusíku močoviny, kyseliny močové,
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 3 Tabulka 2 Rozdělení souboru nemocných podle věku a diagnózy Počet Prům. věk Věkové rozmezí SLE SSc PM/DM Celkem 50 32 20 55 27 13 10 Muži 18 35 22 48 7 6 5 Ženy 32 29 20 55 20 7 5 glykémie. Anamnéza stran jiné nefropatie byla němá. Nemocní neměli zvýšený krevní tlak, vyloučena byla i přítomnost jiného závažného postižení, např. vitálních orgánů (srdce a plic), nebo přítomnost jiného onemocnění, které by mohlo být též zdrojem P nebo Ma. Z parametrů detekujících aktivitu základní choroby byly sledovány hodnoty sedimentace erytrocytů, hladiny kyseliny sialové, C3 a C4 složka komplementu, u nemocných SLE vazba anti DNP protilátek ELISA metodou. Výsledky těchto šetření, potvrzujících aktitivu základního onemocnění, však nejsou uvedeny, protože přímo nesouvisí se sledovanou problematikou, tj. s detekcí Ma. Metodika stanovení Ma je popsána v našem sdělení o vyšetřování Ma při poruše metabolismu lipidů (4). Kvantitativní stanovení bílkoviny v moči bylo prováděno sety Microprotein (urine) od firmy Elitech diagnostics, Francie. Principem metody je vazba bílkovin obsažených v moči s pyrogallovou červení a molybdátem za tvorby barevného komplexu. Hodnocení vzorku se provádí fotometricky. Hranice citlivosti metody je 40 mg/l bílkovin v moči. Přítomnost Ma byla zjištěna navíc (u nemocných bez P) u dalších 7 nemocných, tj. ve 14 % sestavy. Z toho 4krát u SLE, 2krát u SSc a 1krát u PM/DM (tab. 4). Známky postižení ledvin podle nálezu P nebo Ma byly tedy prokázány u 54 % nemocných sestavy se SCHP (tab. 5). Největší postižení ledvin bylo zjištěno u SLE (70,4 %). Ale i u ostatních dvou onemocnění (SSc, PM/DM) byla léze ledvin zjištěna téměř u 1/3 vyšetřených (38,5 %, resp. 30 %). Průměrná hodnota Ma u 4 nemocných se SLE byla 102,75 mg/24 h. U SSc byla u dvou nemocných průměrná hodnota Ma 79,5 mg/24 h a u jednoho nemocného s PM/DM to bylo 89 mg/24 h. SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida Tabulka 3 Výskyt proteinurie v souboru nemocných v době diagnózy SCHP Počet vyšetřených Četnost proteinurie % proteinurie v souboru Celkem 50 20 40 % % proteinurie u dané diagnózy SLE 27 15 30 % 55,55 % SSc 13 3 6 % 23,07 % PM/DM 10 2 4 % 20 % SCHP systémové choroby pojiva SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida Počet vyšetřených Četnost Ma % výskytu Ma v souboru Tabulka 4 Výskyt mikroalbuminurie v souboru nemocných v době diagnózy SCHP % Ma u dané diagnózy Výsledky Přítomnost P byla prokázána u 20 nemocných celé sestavy, tj. ve 40 %, z toho u 15 nemocných se SLE, u 3 nemocných se systémovou sklerodermií (SSc) a u dvou nemocných s polymyositidou-dermatomyositidou (PM/DM). Nejvyšší výskyt P byl prokázán u SLE (55,55 % vyšetřených). Ani procento výskytu P u SSc a PM/DM není u vstupního vyšetření při diagnostice onemocnění zanedbatelné (23,07 %, resp. 20 %) (tab. 3). Celkem 50 7 14 % SLE 27 4 8 % 14,8 % SSc 13 2 4 % 15,3 % PM/DM 10 1 2 % 10 % SCHP systémové choroby pojiva Ma mikroalbuminurie SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida
4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 Průměrná hodnota P u 15 nemocných byla 2,76 g/24 h, u 3 nemocných se SSc byla 1,84 g/24 h a u 2 nemocných s PM/DM byla 1,59 g/24 h (tab. 6). Průměrná hodnota Ma u celého souboru (7 nemocných) byla 94,14 mg/24 h. Průměrná hodnota P u celého souboru (20 nemocných) byla 2,507 g/24 h. Tabulka 5 Výskyt proteinurie a mikroalbuminurie v souboru nemocných v dobì diagnózy SCHP Počet vyšetřených Četnost P a Ma % P a Ma v souboru Celkem 50 27 54 % % P a Ma u dané diagnózy SLE 27 19 38 % 70,4 % SSc 13 5 10 % 38,5 % PM/DM 10 3 6 % 30 % Ma mikroalbuminurie P proteinurie SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida Kvantita Ma a P u SCHP Ma Rozpětí P Rozpětí SLE 102,75 68 142 2,76 0,73 6,01 SSc 79,5 68 91 1,84 1,66 2,05 PM/DM 89 89 1,59 1,13 2,05 Celkem 94,14 68 142 2,507 0,73 6,01 SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida ĆMa průměrná hodnota mikroalbuminurie (mg/24 h) Ć P průměrná hodnota proteinurie (g/24 h) Tabulka 6 terapií pro nemocného hrozbu ledvinného selhání. Ledvinné klubíčko nejvíc postihují systémové vaskulitidy (polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza) a systémový lupus erythematodes. V naší sestavě, ze které jsme vyloučili nemocné s arteriální hypertenzí a poruchou glykoregulace, jsme zjistili přítomnost proteinurie a mikroalbuminurie u 70,4 % nemocných se SLE již při vstupním vyšetření. Přitom přítomnost P byla zjištěna u 55,55 % nemocných se SLE, což je známka závažnější ledvinné léze než přítomnost Ma. Tato skutečnost je v souladu s literárními údaji (3). P byla téměř ve všech případech neselektivní. Z literatury je známo, že čím větší je P u SLE, tím horší je prognóza onemocnění (2). U SLE byla zjištěna průměrná hodnota P (2,76 g/24 h) a průměrná hodnota Ma (102,75 mg/24 h). Vzájemné porovnání (statistickými metodami) všech tří skupin nemocných (SLE, PM/DM, SSc) však provedeno nebylo (malý počet vyšetření u PM/DM a SSc). Nicméně i u SSc se ve všech případech jednalo o P neselektivní, což je podle literatury u tohoto onemocnění typické (7). U PM/DM byla u dvou nemocných zjištěna také neselektivní P. Literární údaje o procentu postižení ledvin zde však chybí. Z bioptického materiálu je znám charakter postižení ledvin mezangioproliferativní glomerulonefritida. Za 1 rok po zjištění SLE se Ma objevila téměř u všech nemocných. Ma u SSc a PM/DM byla za 1 rok zjištěna téměř u 50 % nemocných. Její prokazatelný nárůst v této sestavě však nelze jednoznačně interpretovat. Není jisté, zda byl způsoben progresí základního onemocnění, nebo příslušnou terapií. Proto není zahrnut do tab. 4. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je pravděpodobné, že časná diagnostika SCHP a časná diagnostika nefropatie s následnou adekvátní léčbou mohou tento nepříznivý trend zvrátit. Alarmující je však zjištění, že více než 50 % nemocných z této sestavy má známky poškození ledvin (P, Ma) již při vstupním vyšetření (při stanovení diagnózy SCHP). Je otázkou dalších studií tohoto typu a další diskuse, zda by v budoucnosti nemělo být zvažováno (po zjednodušení a zlevnění metodiky vyšetřování Ma) její systematické preventivní vyšetřování v populaci, kdy řada nespecifických potíží budí podezření na počínající SCHP. Diskuse Systémové choroby pojiva svojí afinitou k mikrokapilárnímu systému (tedy i ledvinnému glomerulu) představují při pozdním zjištění a neadekvátní Závěry 1. Systémové choroby pojiva vyvolávají ve značném procentu poškození ledvin (asi 50 % již při vstupním vyšetření).
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 5 2. Největší procento poškození ledvin (P, Ma) bylo u SLE (70,4 % nemocných). 3. Proteinurie zjištěná při vstupním vyšetření je většinou neselektivní. 4. Nutnost systematicky preventivně vyšetřovat Ma u vzorku populace budící podezření na SCHP (nespecifické projevy) se jeví jako racionální opatření k včasné detekci postižení ledvin. Literatura 1. AKMAL, M. MASSRY, SG. Mixed connective tissue disease. In Massry, SG. Glassock, RJ. (eds.). Textbook of Nephrology. Baltimore, Willliams and Wilkins Publi., 1989, p. 703 708. 2. BALOW, JE. AUSTIN, HA. Lupus nephritis. In Massry, SG. Glassock, RJ. (eds.). Textbook of Nephrology. Baltimore, Willliams and Wilkins Publi., 1989, p. 692 702. 3. BRADNA, P. PALIČKA, V. PODZIMKOVÁ, J. KAČEROVSKÝ, J. TICHÝ, M. Proteinurie u nemocných systémovými chorobami pojiva. Rheumatologie, 1993, roč. 7, s. 79 83. 4. BRNDIAR, M. MALÍŘ, F. KAČEROVSKÝ, J. KNÍŽEK, J. Mikroalbuminurie při poruše metabolismu lipidů. Voj. zdrav. Listy, 2001, roč. 70, č. 2, s. 49 53. 5. CAMERON, JS. Rheumatology and the kidney. In Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford, University Press, 1992, p. 2293 2299. 6. DAWNAY, A. WILSON, AG. LAMB, E., et al. Microalbuminuria in systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis., 1992, vol. 51, no. 3, p. 384 388. 7. DONOHOE, JF. Scleroderma and the kidney. Kidney Int., 1992, vol. 41, p. 462 477. 8. DOSTÁL, C. Terapie systémového lupus erythematodes (SLE). Abstrakt. Čes. Revmatol., 2000, roč. 8, č. 4, s. 163. 9. DVOŘÁK, Z. PODHOLA, M. MINXOVÁ, L., aj. Nefrologické klasifikační kritérium systémového lupus erythematodes podle ACR a renální biopsie. Abstrakt. Čes. Revmatol., 2000, roč. 8, č. 4, s. 163. 10. KASHGARIAN, M. Lupus nephritis: lessons from the path lab. Kidney Int., 1944, vol. 45, p. 928 938. 11. Kompendium klinické medicíny. 1. čes. vyd. Praha, X-Egem, 1996. 12. PEDERSEN, LM. NORDIN, H. SVENSSON, B., et al. Microalbuminuria in patiens with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1995, vol. 54, p. 189 192. 13. SCHÜCK, O. Progrese chronických renálních onemocnění (experimentální nálezy a možnosti klinické aplikace). Aktuality v nefrologii, 1995, č. 1, s. 33 37. 14. VALENTE DE ALMEIDA, R. ROCHA DE CALVAL- HO, JG. DE AZEVEDO, VF., et al. Microalbuminuria and renal morphology in the evaluation of subclinical lupus nephritis. Clin. Nephrol., 1999, vol. 52, no. 4, p. 218 229. Korespondence: Doc. MUDr. Miroslav Brndiar, CSc. Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové Do redakce došlo 10. 6. 2003
6 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH JEDEN Z DŮLEŽITÝCH PARAMETRŮ KOMPLEXNÍHO HODNOCENÍ LÉČBY 1,2 Ladislav SLOVÁČEK, 3 Birgita SLOVÁČKOVÁ, 1,2 Ladislav JEBAVÝ, 2 Martin BLAŽEK, 1 Jaroslav KAČEROVSKÝ 1 Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 II. interní klinika, oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3 Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Autoři popisují problematiku kvality života u nemocných, význam tohoto parametru v komplexním hodnocení léčby u nemocného, možnosti hodnocení. Klíčová slova: Kvalita života; Dotazníky kvality života. The Quality of Life in Patients One of the Most Important Parameters for the Global Therapy Survey Summary The authors prepared for presentation: the quality of life in patients, the meaning of this parameter in the global therapy survey in patients and the possibilities for the survey. Key words: The quality of life; The quality of life questionnaire. Úvod Definovat kvalitu života (quality of life) je velmi nesnadné (11, 14, 20). Hovoříme-li o kvalitě života, obvykle sledujeme, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický či psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti (11, 19). Definice kvality života vychází z Maslowovy teorie potřeb, tj. naplnění základních fyziologických potřeb (potřeba nasycení, spánek, úleva od bolesti) je předpokladem aktualizace a uspokojení potřeb subtilnějších (potřeba bezpečí, potřeba blízkosti jiných, potřeba sebeúcty) (19). V současné době existuje celá řada definic kvality života, ale zdá se, že žádná z nich není všeobecně akceptována. Mají však jedno společné, a to, že pojem kvalita života by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (11, 19, 20). Na kvalitu života je pohlíženo jako na vícerozměrnou veličinu a obvykle je definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod. (11, 17) (viz tab. 1). Mezi další faktory ovlivňující kvalitu života patří věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty (16, 18), ekonomická situace, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí apod. Celková kvalita života je pak souhrnem výše uvedených faktorů (5). Hodnocení dalších parametrů ve vztahu ke kvalitě života Kvalita života je obvykle posuzována na základě údajů získaných od daného nemocného, přičemž jsou určovány ještě některé parametry ve vztahu ke kvalitě života. Jedná se například o ekvivalent počtu let plného zdraví (HYE, healthy years equivalent) neboli hypotetický počet let prožitých v perfektním zdravotním stavu (11). Dále se jedná o kvalitu života ve vztahu ke zdraví (HRQoL, health-related quality of life), která je chápána jako ta část života, která je prvotně určována zdravím jedince a zdravotní péčí, která může být ovlivněna klinickými intervencemi. Je využívána zejména v oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka (17). HRQoL charakterizuje a měří to, co jedinec zažívá (jaká je zkušenost jedince) jako následek poskytování zdravotní péče (17), jinými slovy, o
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 7 Faktory ovlivňující kvalitu života nemocného (modifikováno podle Klenera, 2002 a Stablové, 2002) Tabulka 1 Faktor Fyzická kondice Funkční zdatnost Psychický stav Spokojenost s léčbou Sociální stav Charakteristika veličiny Do značné míry určována výskytem různých symptomů onemocnění, event. i nežádoucími účinky aplikované terapie. Zahrnuje především stav tělesné aktivity (performace status). Jeho posouzení je zpravidla prováděno podle stupnice WHO nebo stupnice navržené Karnofskym. Dále se jedná o schopnost komunikace s rodinou, se spolupracovníky, schopnost uplatnění v zaměstnání, v rodinném životě apod. Hodnocen zejména podle převládající nálady, postoje k životu a nemoci, způsoby vyrovnání se s nemocí a léčbou, dále pak osobnostní charakteristiky, prožívání bolesti apod. Jde především o komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, dále pak technickou zručnost ošetřujícího personálu při provádění diagnostických a léčebných výkonů, sdílnost personálu, způsob komunikace s nemocným včetně podávání objektivních informací o zdravotních stavu nemocného. Hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k blízkým lidem, o jeho roli ve společenských skupinách, o jeho způsobech komunikace s lidmi apod. kvalitě života v závislosti na zdravotním stavu rozhodují především faktory ovlivňované zdravotnickými intervencemi (11). V neposlední řadě lze z dalších údajů vzpomenout rok života standardizované kvality (QALY, quality-adjusted life-year), který vyjadřuje výsledek určitého léčebného postupu v podobě počtu let, o která se díky tomuto postupu prodloužil život a která jsou standardizována vzhledem k jeho kvalitě. Tento parametr je využíván zejména při analýze účelnosti nákladů na léčbu (11). Možnosti hodnocení kvality života u nemocných Kvalitu života lze v zásadě hodnotit na základě objektivních a subjektivních přístupů, přičemž nejpodstatnějším je subjektivní hodnocení nemocného, tak jak sám vnímá vlastní zdravotní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí. K hodnocení kvality života u nemocných jsou používány dotazníky kvantifikující dopad nemoci na běžný život nemocného formalizovaným a standardizovaným postupem. V praxi je vytvořena celá řada dotazníků k zjišťování kvality života, přičemž jejich psychometrická výpovědní hodnota a spolehlivost byly testovány podle současných standardů měření zdraví (9). Základní oblasti vytvářející či ovlivňující kvalitu života jsou uvedeny v tabulce 2. Dotazníky k zjišťování kvality života lze rozdělit na dva základní typy, a to dotazníky generické (obecné) a specifické, přičemž některé literární prameny uvádějí i třetí typ dotazníků, tzv. standardizované behaviour testy, zjišťující funkce fyzické a kognitivní (speciální neuropsychologické testy) (5, 6, 8). Generické dotazníky hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění, jsou široce použitelné u jakýchkoli skupin populace, bez ohledu na pohlaví, věk apod. (9). K nejznámějším generickým dotazníkům patří Karnofsky Performence Status Scale, Activities of Daily Living (ADL), Sickness Impact Profil (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (10, 15), Nottingham Health Profile (9), Euro-Qol EQ-5D, WHO Quality of Life Assessment (3) a další. Okruhy vyšetřované v dotaznících kvality života Tabulka 2 1. Fyzikální funkce mobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence 2. Emocionalita deprese, lítostivost, pocit strachu apod. 3. Sociální funkce vztahy v rodině, její podpora, vztahy k okolí, náplň volného času 4. Práce, domácí práce, nakupování apod. 5. Bolest 6. Spánek a jeho kvalita 7. Symptomy specifické pro dané onemocnění
8 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 Specifické dotazníky jsou vytvořeny již pro jednotlivé typy onemocnění, jsou jednoznačně senzitivnější. Mnohdy je jejich součástí právě generický dotazník (viz výše). Pro příklad lze uvést dotazník zjišťování kvality života u nemocných s chronickým selháním ledvin Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL) (19), jehož součástí je právě generický dotazník SF 36. Dalšími specifickými dotazníky na kvalitu života jsou například Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q) pro nemocné s depresivní poruchou (17), dále Functional Assessment of Chronic Illness Therapy General Version (FACT-G) (7, 13) pro nemocné s léčbou chronického onemocnění s jednotlivými modifikacemi, například for patients with Brest cancer (FACT-B), for patients with Bladder cancer (FACT- BI), for patients with solid Brain tumors (FACT- Br), for patients with Colorectal cancer (FACT-C), for patients under-going Bone Marrow Transplantation (FACT-BMT), for patients with Esophageal cancer (FACT-E), Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS), Functional Assessment of HIV Infection (FAHI), pro nemocné s nádorovým onemocněním Euro-pean Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) (1, 13) nebo pro nemocné v terminálním stadiu onemocnění Missoula-Vitas Quality of Life Index V-25 (MVQOLI: 25 Item Version) či jeho modifikace Missoula-Vitas Quality of Life Index V-15 (MVQOLI: 15 Item Version) (16). Nejčastěji užívané dotazníky a jejich modifikace v hodnocení kvality života u nemocných Z generických dotazníků je nejčastěji užívaným Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (10, 15, 19). Tento dotazník je často užívaným nástrojem k hodnocení kvality života v různých odvětvích medicíny vzhledem k jeho dobré výpovědní hodnotě. Hodnotí 8 základních kvalit zdraví, a to: 1. limitace ve společenských aktivitách, 2. limitace ve fyzické aktivitě z důvodu zdravotních problémů, 3. limitace v běžných aktivitách z důvodu fyzického zdraví, 4. tělesná bolest, 5. duševní zdraví, 6. limitace z důvodů citových, 7. vitalita, 8. obecný pocit zdraví. Vlastní vyhodnocení dotazníku je prováděno pomocí tzv. TS skóre (Transformed Scales Score) hodnocené v intervalu 0 100. Dalším typem dotazníku je European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30) (1, 2, 4, 6, 8), který hodnotí 6 základních kvalit zdraví, a to: 1. fyzické zdraví, 2. funkční schopnosti, 3. emoce, 4. kognitivní funkce, 5. sociální zázemí, 6. obecný pocit zdraví. Tento typ dotazníku je často užíván zejména v amerických studiích hodnotících kvalitu života u nemocných. Dále je využíván generický dotazník World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHO QOL-100) (3), který rovněž hodnotí 6 základních kvalit, a to: 1. fyzické zdraví, 2. psychická úroveň, 3. úroveň nezávislosti (soběstačnosti), 4. sociální zázemí, 5. okolní prostředí, 6. duševní zdraví. Závěr S výše uvedenými dotazníky jsou zejména v zahraničí prováděny rozsáhlé studie na hodnocení kvality života (transverzální a longitudinální) (18, 20) u nemocných. Hlavním důvodem hodnocení kvality života u nemocných je zhodnocení efektu léčby. Z přístupných zahraničních literárních pramenů je zřejmé, že je snaha hodnotit efekt léčby komplexněji, a to nejen podle somatických a laboratorních markerů, ale i s pomocí hodnocení kvality života. V našich podmínkách hodnocení kvality života probíhá zejména z výzkumných důvodů a není běžnou součástí léčebného programu. Vzhledem k tomu, že v České republice jsou některé z těchto dotazníků dostupné (např. Short Form 36, EuroQol EQ-5D, WHO Quality of Life Assessment, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q)) v české verzi, bylo by dobré je využívat ke zhodnocení tohoto aspektu.
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 9 Literatura 1. BAKER, F. ZABORA, J. POLLAND, A., et al. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190 197. 2. BOYLE, D. BLODGETT, L. GNESDILOFF, S., et al. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2000, vol. 23, no. 3, p. 193 203. http://www.ons.org/xp6/ons/convention.xml/abstracts.xml/ Abstracts_2001 3. BUREŠ, J. ŽIVNÝ, P. PECHAROVÁ, H., aj. Kvalita života nemocných léčených úplnou domácí enterální výživou. http://www.tigis.cz/dmev/dmev199/06bures.htm 4. CARLSON, LE. MAC RAE, JH. Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. http://www.future-drugs.com 5. CURTIS, JR. PATRICK, DL. ENGELBERG, RA., et al. Measure of the Quality of Dying and Death: Initial Validation Using After-Death Interviews with Family Members. J. Pain Sympt. Management, 2002, vol. 24, no. 1, p. 17 31 6. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63 64. 7. FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). http://www.facit.org/facit_questionnair.htm 8. HJERMSTAD, MJ. KAASA, S. Quality of life in adult cancer patients treated with bone marrow transplantation a review of the literature. Eur. J. Cancer. 1995, vol. 31A, no. 2, p. 163 173. 9. HUVAR, I. Kvalita života při močové inkontinenci. Prakt. Gynekol., 2003, č. 1, s. 18. 10. KING, JT. ROBERTS, MS. Validity and reliability of the Short Form-36 in cervical spodylotic myelopathy. J. Neurosurg., 2002, vol. 97, no. 2, Suppl., p. 180 185. 11. KLENER, P., aj. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002. 12. KOPP, M. SCHWEIGKOFLER, H. HOLZNER, B., et al. EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur. J. Haematol., 2000, vol. 65, no. 2, p. 97 103. 13. KOUDELKOVÁ, A. Kvalita života základní principy konstrukce dotazníku. Praha, UK FTVS, 2002. http://www.ftvs.cuni.cz 14. KOŽNAROVÁ, R. HRACHOVINOVÁ, T. SAUDEK, F., aj. Vliv úspěšné transplantace ledviny a pankreatu na kvalitu života diabetiků 1. typu. První zkušenosti s hodnocením dotazníkem SF-36 http://mail.tigis.c /DMEVSUP1/15htm 15. MISSOULA-VITAS Quality of Life Index. http://www.dyingwell.com/mvqoli%20user%20survey.htm 16. MULLEROVÁ, H. LIBIGEROVÁ, E. PROUZOVÁ, M., aj. Mezikulturní přenos a validace dotazníku kvality života Q-LES-Q (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) v populaci nemocných s depresivní poruchou. http://www.tigis.cz/psychiat/psych201/05.htm 17. Quality of Life for Patients with Chronic Illness. http://www.nih.gov/ninr/about/legislation/chronic_illnesss.htm 18. STABLOVÁ, A. Kvalita života dialyzovaných nemocných. UK FTVS Praha, Laboratoř sportovní motoriky. www.ftvs.cuni.cz 19. ZITTOUN, R. ACHARD, S. RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64 73. Korespondence: Kpt. MUDr. Ladislav Slováček Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz Do redakce došlo 25. 9. 2003
10 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 MANAGEMENT OPERAČNÍ ÚNAVY VE VOJENSKÉM LETECTVU Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Souhrn Autor pojednává o současných přístupech k aktivnímu ovlivňování únavy a stimulaci operační výkonnosti vojenských letců v bojových operacích. Podmínkou efektivní regulace psychofyziologické výkonnosti je dokonalá odborná připravenost leteckých lékařů na poskytování této speciální formy zdravotní péče. Klíčová slova: Únava; Bojový stres; Spánková deprivace; Stimulancia; Hypnotika; Chronobiotika. Operational Fatigue Management in the Air Force Summary The author deals with contemporary approaches to active fatigue management and to the stimulation of operational effectiveness of military airmen in combat operations, respectively. The provision of an effective regulation of psychophysiological effectiveness consists of the perfect professional preparedness of flight surgeons in providing this special form of medical care. Key words: Fatigue; Combat stress; Sleep deprivation; Stimulants; Hypnotics; Chronobiotics. Úvod Jedním z axiomů létání je, že pilot má k letu nastupovat plně odpočatý. Toto pravidlo lze ve vojenském letectvu respektovat pouze při výcviku v míru. Některé druhy bojových letů již v mírových podmínkách a tím spíše za války vyžadují na posádkách činnost nezřídka překračující hranice jejich výkonnostních rezerv. To platí zejména tehdy, jsou-li navíc významně omezeny podmínky pro náležitou obnovu fyzických a psychických sil. Mimořádnost pracovní zátěže je dána buď extrémní délkou jednotlivých letů, nebo nezvykle vysokým náletem za určité časové období (obvykle za 1 měsíc), anebo leteckými činnostmi, jejichž intenzita (denní, týdenní) nemusí být vysoká, ale je spojena se spánkovou deprivací. Lety bývají spojeny s rizikem ohrožení života a v některých případech je odolnost organismu navíc ovlivněna biorytmickým posunem (tzv. jet-lag). Přehled extrémně náročných letů obsahuje tabulka 1. Charakteristika extrémních operačních zátěží Vojenské letectvo získalo první systematickou zkušenost s mimořádně vyčerpávajícími bojovými Extrémně náročné bojové lety Strategický průzkum Strategické bombardovací lety Hlídkové lety Vzdušný most Nepřetržité operace (CONOPS) Vytrvalé operace (SUSOPS) Tabulka 1 lety v průběhu 2. světové války. Řešilo ji masovým použitím budivých aminů (17, 18, 30). Po krátké době odklonu od umělé stimulace psychiky pilota se otázka bezpečného zmírňování únavy a udržení vysokého stupně situačního vědomí (situational awareness) letových posádek v nejrůznějších bojových misích vojenského letectva v letech 1974 2001 znovu stala jedním z klíčových témat letecko-lékařského výzkumu a polní praxe. Při NATO/AGARD, resp. NATO/RTO vznikla speciální poradní skupina, která věnovala této problematice již několik samostatných konferencí a seminářů (1, 25, 27, 29). V dnes už klasické studii podal Rayman zevrubnou charakteristiku letové zátěže a zdravotnického zabezpečení leteckého mostu mezi Thajskem a Kambodžou v roce 1974 (22). Bylo pro něj postupně najato 90 civilních dopravních pilotů, motivova-
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 11 ných vysokou finanční odměnou. Tzv. doba služby činila denně 14 17 hodin. V jejím průběhu posádky absolvovaly 3 4 lety dlouhé 1,4 hodiny. Nakládání materiálu na thajském letišti trvalo průměrně 1 hodinu a jeho vyložení v Phnom Phenu zhruba 10 20 minut. Posádky létaly v tomto režimu 4 dny po sobě a 5. den měly volno na základně, kterou nesměly opustit. Během prvního měsíce nalétaly 150 170 hodin, ve 2. měsíci 28denní nálet stoupl na 145 214 hodin. V té době v USAF platil maximální 30denní limit 125 hodin letu. Po dobu mise posádky neznaly nic jiného, než létání, jídlo a povinný odpočinek. Přestože na konci pracovního dne letci jevili známky únavy, stačil 12hodinový spánek, aby byli připraveni plnit náročný úkol znovu. Pouze dva piloti nevydrželi nároky tak intenzivního létání a kontrakt s nimi musel být zrušen. Úspěch celé akce, zvládnuté bez farmakologické podpory a nutnosti vyřadit nedostatečně odpočinutou posádku, připisuje Rayman vysoké profesní zralosti najatých letců. Druhá ze stěžejních prací o zátěži posádek dopravních letadel vychází ze zkušeností s dosud nejmohutnějším vzdušným mostem v historii letectví, který byl součástí operace Pouštní štít (4). Posádkám mělo být mezi jednotlivými lety poskytnuto 12hodinové osobní volno, z něhož 8 hodin mělo připadnout na spánek. Třicetidenní letová zátěž byla limitována 125 letovými hodinami a 90denní 330 hodinami. Již po několika prvních dnech operace však tyto teoreticky stanovené hranice vzaly za své. Třicetidenní limit byl zvednut na 150 hodin bez odpovídajícího prodloužení doby odpočinku. Denně bylo provedeno 300 vzletů a v prvních dvou měsících akce byly posádky letounů C-5 ve vzduchu průměrně 10,5 hodiny denně při trvání jednotlivých letů od 7 8 do 16 18 hodin. Z nejrůznějších příčin (nepříznivé meteorologické podmínky, zdržení při nakládání materiálu, organizační změny aj.) bylo téměř nemožné optimalizovat odpočinek posádek před plánovanými lety. Letci museli být v pohotovosti průměrně 10,3 hodiny před vzletem. Z naplánované doby služby připadlo na předletovou přípravu 15 %, na poletový debriefing 5 %, na vlastní let 22 % a na pocházení kolem nakládací rampy 50 % (!) času. Tento režim významně přispíval k rozvoji kumulativní únavy. Její naléhavost byla u členů posádek letounů C-5 taková, že 66 % z nich si muselo během letu dopřát 2 2,4 hodiny spánku ve speciálně upraveném oddílu letounu. Za regulaci obnovy fyzických a psychických letců zodpovídal hlavní lékař základny. Byla založena výhradně na fyziologických a hygienických rekondičních postupech, farmakologická regulace povolena nebyla. Poté co vyšlo najevo, že i přes oficiální zákaz někteří letci berou hypnotika, stimulancia a nepovolené potravinové doplňky, začaly být před letem prováděny testy na jejich přítomnost. Obdobná délka jednotlivých letů spolu s vysokým denním a měsíčním náletem je typická také pro pracovní zátěž posádek při hlídkových letech v bezletových zónách, letech na strategických průzkumných letounech a na tankovacích letounech. Kupříkladu hlídkové lety nad jižním Irákem z letadlové lodi Independence v rámci operace Jižní hlídka (3) trvaly v průměru 4 6 hodin. Specifickou zvláštností bojových misí byla nutnost až pětkrát doplňovat palivo za letu. Zkušení piloti absolvovali denně 2 hlídkové lety, mladí piloti byli nasazováni obden. Bojové lety byly organizovány ve 4 5denních cyklech, po nichž následoval 1 volný den. Průměrná délka spánku během operace činila 6 hodin, ale v ojedinělých případech byla redukována až na 2,6 hodiny. Během operací Pouštní štít a Pouštní bouře se intenzita bojové činnosti dále vystupňovala (12). Posádky taktického letectva pak nad Kuvajtem během 10 dnů při 10 14 hlídkových letech nalétaly 44 68,5 hodin a 270 hodin v 6 týdnech. Jak bude ještě uvedeno dále, u operací v Iráku bylo nutno přistoupit k farmakologické podpoře výkonnosti unavených posádek. Při podobně únavných průzkumných letech nad stejnou oblastí prováděných od února do listopadu 1994 posádky každý druhý den v průběhu 12 16hodinové letové služby (zahrnující předletovou přípravu a poletový debriefing) nalétaly 6 14 hodin. Všechny překročily standard 120 letových hodin za 30 dní. Letci se v bojové činnosti střídali vždy po 4 5 týdnech s druhou polovicí letky, která mezitím pobývala na mateřské základně. Únavu z letů, jejichž charakteristickým rysem byla monotonie, se dařilo likvidovat dostatečně dlouhým fyziologickým spánkem v poměrně komfortním prostředí (26). V historii zatím nejdelší, 36 hodin trvající bojový let bombardovacího letectva provedlo počátkem 90. let 7 letounů B-52. Letouny startovaly k bombardování cílů v Iráku z letecké základny Barksdale v Louisianě a po splnění úkolu se vrátily na americký kontinent. Podrobnosti o misi zatím nebyly zveřejněny, ale velitelství strategického letectva vzápětí zadalo Armstrongově laboratoři na Brooksově základně v Texasu provedení studie, jejímž smyslem bylo ověřit podmínky, nutné pro efektivní a bezpečné plánování takto extrémně
12 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 náročných letů (16). Podílelo se na ní 32 letců a operátorů rozdělených do tří posádek, které během 14 dnů absolvovaly v simulátoru 3 superdálkové lety oddělené 12hodinovým odpočinkem. Experiment přispěl zejména k vylepšení ergonomického souladu mezi potřebami operátorů a vybavením interiéru letadla. V managementu únavy a výkonnosti se s farmakologickou podporou nepočítalo. Zásadní průlom do poznání nároků bojové činnosti vojenského letectva v podmínkách vyloučení jakéhokoli odpočinku během plnění bojového úkolu přínesl britsko-argentinský konflikt na Falklandských ostrovech (20, 27). Argentina je obsadila 2. dubna 1982 a do bojů, které následovaly, se aktivně zapojily všechny druhy Britského královského letectva. Bojiště bylo vzdáleno od Britských ostrovů 11 300 km. Proto bylo urychleně vybudováno polní letiště na ostrově Ascension, ležícím téměř přesně v poloviční vzdálenosti mezi Britskými a Falklandskými ostrovy. Byl cílovou destinací pro dopravní letouny Herkules a VC 10, které startovaly ve Velké Británii, a mateřským letištěm pro tankovací letadla Victor, průzkumné letouny Nimrod a bombardovací letouny Vulcan. Bitevní letouny Harrier GR 3 a vrtulníky Chinook HC 1 a Sea King HAR 3 startovaly vesměs z letadlové lodi Hermes v blízkosti Falklandských ostrovů a jejich operace jsou pro potřeby této stati nevýznamné. Letová zátěž posádek dopravních, průzkumných a tankovacích letadel vyjádřená trváním jednotlivých letů nebo kumulovanými letovými hodinami za určité časové období přesáhla mírové limity až o 70 %. V rámci možností určovaných průběhem bojů byl spolu s dalšími ozdravnými opatřeními letcům poskytován co nejdelší odppočinek a během několikatýdenní operace nebyla zaznamenána ani jedna mimořádná událost, jejíž příčinou by byla chyba posádky v důsledku únavy (2). Odlišný charakter měly lety bombardovacího letectva. Překonání trasy Ascension Falklandy Ascension trvalo průměrně 16 hodin a posádky musely za letu nejméně dvakrát doplňovat palivo. Pro tuto specifickou a rizikovou činnost byly posíleny pilotem-specialistou. Na odpočinek před dalším bojovým letem bylo teoreticky dost času. Přesto, zejména na úseku zpátečního letu, většina letců pociťovala ospalost, kterou se marně snažili potlačit. Pocit těžké únavy a psychického napětí přetrvávaly i po přistání, a přesto letci nemohli usnout. Aby nebyl tímto způsobem krácen čas na odpočinek, přikročila zdravotnická služba letectva poprvé v historii k farmakologickému ovlivnění usínání ultrakrátkodobými hypnotiky. Také jednotky taktického letectva musí být dnes připraveny na vedení nepřetržité činnosti svou povahou výrazně vzdálené od běžného výcviku v míru. Při leteckém přepadu Libye v dubnu 1986 musela šestice letounů, složená ze čtyř bombardérů 4 EF-111 a dvou doprovodných stíhacích letounů, absolvovat 13hodinový let. V jeho průběhu třikrát doplňovala palivo za letu. Při přípravě bojové akce dostal plukovní lékař rozkaz, aby pilotům vydal hypnotikum a psychostimulans a instruoval je o účincích a vhodném časovém schématu jejich použití. Lékař zvolil seconal (100 mg) a dexedrin (5 mg). Hypnotikum žádný z pilotů poslední večer před letem nepoužil; při návratu, po posledním doplnění paliva však již všichni byli tak unaveni, že si vzali tabletu dexedrinu (24). Během operací Pouštní štít a Pouštní bouře alespoň jedenkrát použilo dexedrin 65 % pilotů taktického letectva (12). V subjektivních postojích k farmakologické regulaci výkonnosti mezi jednotlivými složkami tohoto letectva existují rozdíly po stimulačním prostředku nejčastěji sahali stíhací piloti (3). V současnosti počítají operační plány pro vedení boje s ještě větší zátěží letců. Posádky bojových vrtulníků se připravují na leteckou podporu vojsk v takzvaných vytrvalých (SUSOPS = Sustained Operations) a nepřetržitých (CONOPS = Continuous Operations) bojových akcích. Rozdíl mezi nimi je v tom, že při SUSOPS bojují lidé úplně spánkově deprimovaní, kdežto při CONOPS mají jisté, byť omezené možnosti odpočinku. Oba typy operační zátěže, zatím lépe prozkoumané v simulovaném prostředí než ve skutečném boji, mohou letci zvládnout jen při dodržení komplexu pravidel, jejichž součástí jsou jak nefarmakologické, tak farmakologické regulační postupy (5, 6, 7, 25). Z dosavadních zkušeností vyplývá, že výkonnost letců v režimu SUSOPS po první noci bez spánku klesá o 30 %, po druhé probdělé noci o 60 % a po třetí noci bez spánku až o 90 %. Limitní použitelnost letce v boji činí 72 hodin. V režimu CONOPS jsou letcům během operačního nasazení dopřána opakovaná zdřímnutí v délce 15 minut až 4 hodin a za těchto podmínek mohou být nasazeni na misi trvající maximálně 96 hodin (25). Formy ovlivňování operační únavy v poli Únava letců, kteří se podílejí na válečných operacích, není výhradně důsledkem nedostatečného odpočinku, resp. spánkové deprivace. Již před dese-
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 13 ti lety se podařilo precizně definovat bojovou únavu jako samostatnou nozologickou jednotku odlišnou od bojového stresu a od poruch chování a přizpůsobení jako reakce na těžký stres (28). Na její etiologii se kromě spánkového a odpočinkového deficitu podílejí takové faktory, jako jsou intenzita bojů, neuspokojivé velení, špatná strava, nedostatečná hygiena, obtížné terénní a klimatické podmínky, opakované odklady plánovaných bojových akcí. Posledně jmenované situace vytvářejí prostor pro úvahy o smysluplnosti války, provokují obavy o své blízké a další, vesměs depresivně laděné myšlenky. Rovněž symptomatologie únavy je velmi pestrá a sahá od projevů prosté skleslosti, ospalosti nebo insomnie a zpomalených reakcí přes podrážděnost, přecitlivělost na hluk, svalový třes až po panické reakce. Proto také regulační zásahy musí být podstatně sofistikovanější než jejich korigování pouhou pilulkou (15). K ovlivňování operační únavy též nelze přistupovat až na bojišti, na úspěšný management výkonnosti letců je nezbytné připravit se předem. Do této přípravy musí být kromě zdravotnické služby zapojeni nejbližší velitelé, orgány logistiky a samozřejmě samotní letci. Algoritmus managementu operační únavy Tabulka 2 Základem úspěchu při zvyšování činnostního potenciálu letců v nadlimitní zátěži je jejich aktivní a uvědomělý přístup k dodržení zásad, které jsou pro toto zvýšení nezbytné. Seznámení s podstatou únavy, se základy fyziologie spánku a s technikami, jimiž lze i v nepříznivých vnějších podmínkách omezit spánkový dluh, je začleněno do osnov letecko-lékařského výcviku vojenského letectva (11). Letcům se tak dostane poučení nejen o struktuře spánku a možnostech jeho farmakologického ovlivňování, ale také o významu a technice krátkodobých zdřímnutí (19) a o nebezpečných důsledcích spánkové inerce po probuzení (13). Povinnou procedurou je test individuální tolerance na léky, s jejichž použitím se počítá pro management operační únavy. Jeho smysl nespočívá v ověřování kvality účinku léčiva, ale ve zjištění případné idiosynkrazie. Tabulka 3 Skupina Léčiva Poznámka Psychostimulancia Amfetamin Pomalu metabolizovaný kofein (SRC) Modafinil Pemolin stažen pro hepatotoxicitu Přípravná fáze Poučení letových osádek o únavě a způsobech jejího ovlivnění v bojových podmínkách Individuální testování tolerance protiúnavových farmak Zajištění maxima dosažitelného komfortu pro odpočinek (spánek) pilotů Zhodnocení nároků bojového úkolu z hlediska vzniku těžké únavy Hypnotika Chronobiotika Temazepam Zolpidem Zopiclone Zaleplon Melatonin Tryptofan stažen pro nevypočitatelný účinek Realizační fáze Dohled nad dodržováním odpočinkového režimu Vydání stimulancií /hypnotik/ chronobiotik letovým osádkám s aktualizací poučení o jejich aplikaci Kontrola zdravotního stavu letových osádek po letu, odebrání nevyužitých léků, individuální rozhodnutí o možnosti pokračovat v bojové činnosti Lékařská a psychologická intervence u letců se známkami akutní a chronické bojové únavy Role lékaře v první fázi se soustřeďuje na komplexní přípravu letců pro fyziologickou a farmakologickou stimulaci jejich výkonových rezerv. Pokud nároky operační činnosti přesáhnou možnosti regulovat výkonnost letců fyziologickými způsoby, zejména zajištěním kvalitního spánku, je na lékaři, aby zvážil možnost její farmakologické podpory. Rozhodnutí spočívá výhradně na něm; žádný velitel nemá právo nařídit ji rozkazem a také ji může každý pilot odmítnout (23). Jedná se vždy o velmi složitý krok, který musí být podložen velmi zodpovědným a odborně náročným posouzením individuálního stavu každého letce. Klíčovou otázkou vždy zůstává, zda lékem vůbec je co stimulovat. Z těžké únavy člověka nedostane nic, než normální spánek (21). Kromě klinicko-fyziologické erudice lékaře v hodnocení hloubky únavy přísluš-
14 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 níků jednotky dosud není k dispozici žádná metoda pro její objektivizaci. Zavedení polní aparatury FAST, pracující na principu hodnocení latencí pupilární odpovědi na světelný záblesk, dává určitou naději na zlepšení této situace (21). Farmakologický zásah do výkonnosti letců spočívá ve stimulaci únavou snížené bdělosti, podpoře usínání a spánku po vyčerpávající misi a v korekci chodu vnitřních biologických hodin při chronobiologické zátěži. Jak bylo zmíněno již v úvodu této stati, nejdelší tradici má používání stimulancií. Odstraňují ospalost, posilují bdělostní mechanismy a urychlují psychomotoriku. Nejstarším farmakem používaným v letectvu k těmto účelům je amfetamin (Dexedrine ). Jednotlivá dávka činí 10 mg a ve výjimečných případech ji lze (nejdříve po 4 hodinách) podat opakovaně. Při správné indikaci nebyly pozorovány žádné nežádoucí vedlejší účinky, není třeba obávat se ani vzniku návyku. Americké vojenské letectvo (USAF) schválilo použití amfetaminu pro piloty jedno i vícemístných letadel (18). V polovině 90. let minulého století byl vyvinut a ve vojskových zkouškách úspěšně otestován pomalu metabolizovaný kofein ( slow releasing caffeine SRC). Původní preparát Stinergic byl galenikem, později vytvořené léky (Modional a Provigil ) se vyrábějí také v tabletové formě. Jednotlivá dávka se pohybuje mezi 250 300 mg, neměla by přesáhnout 600 mg. Maximum stimulačního účinku se projeví po 60 minutách a přetrvává až po dobu 10 hodin. Doporučuje se aplikovat ho teprve při známkách poklesu výkonnosti. Proti běžnému kofeinu nemá diuretický účinek. Nejnověji se do repertoáru psychostimulancií vhodných pro odstranění důsledků letecké únavy zařadil modafinil. Je to preparát vyvinutý původně pro léčbu narkolepsie a kataplexie (Vigil ). Podává se v jednotlivé dávce 300 mg, maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 2 3 hodiny po požití. Jeho psychostimulační efekt je srovnatelný s amfetaminem, ale nevyvolává euforii, nenarušuje následný spánek a není návykový. Mechanismus jeho účinku není zcela objasněn. Některé neurofyziologické studie svědčí pro to, že blokuje subjektivní pocity ospalosti, a to i při přetrvávajících elektrofyziologických známkách únavy v prefrontální kůře, což tento prostředek činí poněkud rizikovým. Jeho uvolnění do rutinního používání proto zatím není aktuální (7). Americké vojenské letectvo v 90. letech zkoušelo také pemolin, jehož výhodou je eliminační poločas (12 hodin). Lék se neosvědčil jednak proto, že má pomalý nástup účinku (2 4 hodiny), vykazuje velkou interindividuální variabilitu působení a je hepatotoxický. Proto byl z arzenálu psychostimulancií pro operační použití vyřazen. Jedním ze symptomů akutní a chronické bojové únavy je insomnie, neschopnost usnout navzdory naléhavým pocitům vyčerpanosti a ospalosti. Proto byla do repertoáru prostředků regulujících fyziologický proces spánku a bdění začleněna hypnotika. Z nich lze bez rizika ohrožení bezpečnosti letu použít pouze tzv. ultrakrátkodobá hypnotika usnadňující usnutí. Nemají vliv na paměť, nevyvolávají závislost a díky rychlému nástupu účinku jich lze použít jak k podpoře krátkých zdřímnutí při přerušení bojové činnosti, tak k navození fyziologického spánku u extrémně unavených jedinců. Ze zkušeností s jejich aplikováním letcům během bojových misí vyplynulo, že temazepam v dávce 10 20 mg nebo zopiclone v dávce 3,75 7,5 mg je vhodné podat tam, kde chceme nejen usnadnit usnutí, ale současně udržet spánek na dobu delší než 6 hodin. Zolpidem v dávce 10 mg má podobné indikace, ale spánek udrží jen na kratší dobu. Zaleplon v dávce 10 mg je typickým uspávacím preparátem neprodlužujícím spánek; po probuzení nezanechává v psychických funkcích pilota žádné reziduální účinky. Nejméně úspěšná je zatím snaha o korekci biorytmů narušených časovým posunem při letech na dlouhé vzdálenosti s překonáváním časových pásem, tzv. chronobiotiky. Do vojskových zkoušek byly zařazeny dvě látky. Tryptofan, jednoduchá aminokyselina a rozpadový produkt melatoninu měl omezený a nevypočitatelný účinek, a proto se od jeho dalšího používání upustilo. Melatonin je epifyzární hormon regulující cirkadiánní rytmiku. Nepatří mezi léčiva, ale mezi tzv. alternativní biologické prostředky. V kontrolovaných studiích byl prokázán jeho příznivý vliv na resynchronizaci biorytmu narušeného časovým posunem (10, 14). Závažným problémem spojeným s jeho efektivním operačním použitím je suverénní zběhlost lékaře ve fyziologii biorytmů a dokonalá znalost farmakodynamického efektu hormonu. Tyto podmínky zatím splňuje jen malé procento lékařů první linie (8, 9). Závěr Nefarmakologická a farmakologická podpora fyzických a psychických rezerv vojenských letců v bojových operacích klade na letecké lékaře vysoké
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 15 odborné i morální nároky. Zdravotnická služba letectva Severoatlantické aliance proto klade značný důraz na potřebu zvládnout tuto problematiku všemi lékaři první linie (7). Letečtí lékaři Armády České republiky v tomto směru získali určitý náskok, když počínaje rokem 1997 byla tematika managementu operační výkonnosti zařazena do osnov přípravy specialistů v oboru letecké lékařství. Literatura 1. GRAF, O. Increase of efficiency by means of therapeutics. In Department of Air Force: German Aviation Medicine in World War II. Vol. 2. Washington, 1950. 2. BAIRD, JA. NICHOLSON, AN. Human factors of air operations in the South Atlantic campaign. C.f. 5, s. 28/1 4. 3. BELLAND KM. BISSELL C. A subjective study of fatigue during Navy flight operations over southern Iraq: Operation Southern Watch. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 6, p. 557 561. 4. BISSON, RU. LYONS, TJ. HATSEL, C. Aircrew fatigue during Desert Shield C-5 transport operations. Aviat. Space Environ. Med., 1993, vol. 64, no. 9, p. 848 853. 5. CALDWELL, JA. Fatigue in the aviation environment: an overview of the causes and effects as well as recommended countermeasures. Aviat. Space Environ. Med., 1997, vol. 68, no. 10, p. 932 938. 6. CALDWELL, JA. CALDWELL, JL. CROWLEY, JS., et al. Sustaining helicopter pilot performance with Dexedrine during periods of sleep deprivation. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 10, p. 930 947. 7. CALDWELL, JA. CALDWELL, JL. CROWLEY, JS. Sustaining female helicopter pilot performance with Dexedrine during sleep deprivation. Internat. J. Aviat. Psychol., 1997, vol. 7, no. 1, p. 15 36. 8. CALDWELL, JA. GILREATH, SR. A survey of aircrew fatigue in a sample of U.S.Army aviation personnel. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 5, p. 472 480. 9. CALDWELL, JL. The use of melatonin: an information paper. Aviat. Space Environ. Med., 2000, vol. 71, no. 3, p. 238 244. 10. COMPERATORE, CA. LIEBERMAN, HR. KIRBY, AW., et al. Melatonin efficacy in aviation missions requiring rapid deployment and night operations. Aviat. Space Environ. Med., 1996, vol. 67, no. 6, p. 520 524. 11. Department of the Army. Aviation flight regulations, crew endurance. 1977. Washington, DC: Headquerters, Department of the Army; Army regulation 95-1. 12. EMONSON, DL. VANDERBEEK, RD. The use of amphetamines in U.S. Air Force tactical operations during Desert Shield and Storm. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 3, p. 260 263. 13. FERRARA, M. De GENNARO, L. The sleep inertia pnehomenon during the sleep-wake transition: theoretical and operational issues. Aviat. Space Environ. Med., 2000, vol. 71, no. 8, p. 843 848. 14. FERRER, CF., Jr. BISSON, RU. FRENCH, J. Circadian rhythm desynchronosis in military deployments : a review of current strategies. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 6, p. 571 578. 15. FERRER, R. Rôle du médicin PN de la force aérienne de combat dans l opération Trident. Méd. Aéronaut. Spatiale, 2002, vol. 42, no. 159/02, p. 25 28. 16. FRENCH, J. BISSON, RU. NEVILLE, KJ., et al. Crew fatigue during simulated, long duration B-1B bomber mission. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 5, Suppl. A 1-6. 17. GRAF, O. Increase of efficiency by means of therapeutics. In Department of Air Force: German Aviation Medicine in World War II. Vol. 2. Washington, 1950. 18. GRINKER, RR. SPIEGEL, JP. Men under stress. New York, 1963. 19. NERI, DF. OYUNG, RL. COLLETTI, LM., et al. Controlled breaks as a fatigue countermeasure on the flight deck. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 7, p. 654 664. 20. NICHOLSON, AN. Long-range air capability and the South Atlantic campaign. Aviat. Space Environ. Med., 1984, vol. 55, no. 4, p. 269 270. 21. RAPMUND, G. The limits of human performance: a point of view. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 5, p. 508 514. 22. RAYMAN, RB. Cambodian airlift: a study of fatigue. Aviat. Space Environ. Med., 1997, vol. 48, no. 5, p. 460 464. 23. RAYMAN, RB. Go-pills. Aviat. Space Environ. Med., 2003, vol. 74, no. 3, p. 292. 24. SENECHAL, PK. Flight surgeon support of combat operation at RAF Upper Heyford. Aviat. Space Environ. Med., 1988, vol. 59, no. 6, p. 776 777. 25. Sleep/wakefulness management in continuous/sustained operations. RTO-EN-016. NATO 2001. 132 s. 26. STONER, JD. Aircrew fatigue monitoring during sustained flight operations from Souda Bay, Crete, Greece. Aviat. Space Environ. Med., 1996, vol. 67, no. 9, p. 863 866. 27. Sustained intensive air operations: physiological and performance aspects. AGARD-CP-338. NATO 1983. 222 p. 28. TAKLA, NK. KOFFMAN, R. BAILEY, DA. Combat stress, combat fatigue, and psychiatric disability in aircrew. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 9, p. 858 865. 29. The operational consequences of sleep deprivation and sleep loss. AGARD-AG-193. NATO 1974. 52 p. 30. Use of benzedrine to overcome fatigue on operational flights in bomber command. Flying Personnel Research Committee. Rpt. no. 493, 1944. Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 41 Praha 6 e-mail: sulc.jiri@atlas.cz Do redakce došlo 15. 7. 2003
16 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 STRAVOVÁNÍ V PODMÍNKÁCH FRANCOUZSKÉ ARMÁDY Vladimír PAVLÍK Katedra vojenské hygieny Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové Souhrn Autor popisuje systém stravování v podmínkách francouzské armády. Podává informaci o zásadách zdravé výživy, stravovacích návycích, konzumaci ovoce, zeleniny a mléčných výrobků ve Francii. Popisuje zároveň systém francouzských stravních dávek, přípravy a podávání stravy ve francouzské armádě. Klíčová slova: Francouzská armáda; Systém stravování; Zdravá výživa. Conditions in the French Army Food Service Summary The author describes conditions in the French Army food service. He informs us about the knowledge of healthy nutrition, the consumption of fruits and vegetables, and of milk and dietary habits in France. He describes food rations in the French Army and the preparation and serving of food. Key words: French Army; Food service; Healthy nutrition. Úvod V roce 2003 jsem měl možnost absolvovat Štábní školu ve Francii, v Compiegne. Tato škola, mimochodem povinná pro naprostou většinu francouzských důstojníků, připravuje vojáky pro práci ve štábních strukturách NATO. Mimo bohatý odborný program a pochopitelně i prohloubení znalostí ve francouzštině jsem se podrobněji zajímal o systém stravování a problematiku výživy francouzské armády obecně. Francouzská kuchyně a problematika výživy se v mnoha aspektech liší od našich národních zvyklostí. Z těch největších rozdílů musím uvést v neprospěch stravování v AČR neustále nízkou konzumaci zeleniny a ovoce s dopadem na množství konzumované vlákniny. Za další nešvar ve stravování naší armády považuji nedostatečnou konzumaci mléka a mléčných výrobků, odrážející se v trvalém a všeobecném neplnění dávek vápníku. I ve Francii se však za poslední roky zvyšuje procento obyvatel, kteří mají problémy související mimo jiné s příjmem potravy. Jedná se o problematiku nadváhy nebo dokonce obezity. I proto je pohled do zákulisí francouzské vojenské kuchyně zajímavý. Výživa a stravování, obecný popis Stravování studentů a zaměstnanců Štábní školy (École d Etat Major, dále jen EEM) je zajištěno samoobslužnou restaurací s vlastní kuchyní, umístěnou ve středu celého komplexu školních budov. Jídelna je rozdělena do dvou pater. V prvním se stravují studenti, civilní zaměstnanci a vojáci do hodnosti kapitána včetně, ve druhém patře se stravují učitelé jednotlivých tříd od hodnosti majora výše a ostatní vyšší důstojníci. Tato jídelna je s obsluhou. Jídelna pro studenty pak funguje jako samoobslužná restaurace. Každý si hned u vchodu vezme tác, příbory, skleničku a bagetu. Následují chladicí pulty s nápoji, saláty, sýry, jogurty, dezerty a ovocem. Jako poslední jsou boxy s hlavním jídlem, kde stravu vydávají kuchaři. Poslední v řadě je pokladna, kde se platí magnetickou kartou. Vlastní jídelní část je prostorná, stoly jsou bez ubrusů a jako zajímavost uvádím nepřítomnost dochucovadel a koření na stole. Ty je možno si vzít v samostatných zásobnících za pokladnou, kde jsou umístěny v praktických malých baleních. Jídla jsou nabízena třikrát denně, obědy a večeře jsou teplé, a to včetně víkendů. Jídelníček na týden se připravuje se 14denním předstihem. Mění
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 17 Obr. 1: Výdejní box EEM se pouze obědy a večeře, skladba snídaní zůstává stejná sklenice džusu, teplý nápoj, malá bageta, máslo, džem nebo med. Velká nabídka ovoce je už při snídani a trvá potom celý den. Skladba oběda v EEM Oběd, v EEM hlavní a nejnavštěvovanější chod dne, je skutečnou přehlídkou francouzské kuchyně a hlavně rozmanitosti druhů potravin. Je to také bezkonkurenčně největší energetický příjem toho dne. Oběd se skládá z několika, ve srovnání se systémem v AČR z velkého množství chodů. První, co si každý francouzský voják a potažmo každý Francouz na tác položí, je předkrm (entrée). Jsou to v podstatě rozmanité druhy zeleniny upravené na různé způsoby zde jsem v největší míře viděl mrkev, papriku, kukuřici, fazole, kousky ryb, naopak málo cibule a okurek. V sezóně není nouze o čerstvé jahody nebo rajčata. K předkrmu se přikusuje bílá bageta, tu ostatně Francouzi jedí naprosto ke všemu a při každé příležitosti. Z hlediska objemu bohatý předkrm vyvažuje absenci polévky. Za celou dobu 5 měsíců jsem ve Francii neměl polévku ani jednou, a to ani při návštěvách u mých francouzských přátel v různých částech země. Přitom v nabídkách restaurací jsem polévky viděl, ale nikdy u žádného hosta v restauraci na stole. Polévky sice běžně ve Francii existují, ale záleží zřejmě na krajinných zvyklostech. Po předkrmu přichází čas na hlavní jídlo. V EEM jsou k obědu nabízeny vždy dva druhy masa a k tomu několik příloh, vše jde různě kombinovat. Nabídka druhů masa je velmi široká, vždy dvakrát týdně je v nabídce rybí maso, dvakrát týdně bílé maso a jednou týdně nenajdete v nabídce ani hovězí ani vepřové. Skladba příloh je také zajímavá a hodně se lišící od našich poměrů. Ze sedmi dnů v týdnu jsem třikrát napočítal situaci, kdy byly jako přílohy nabízeny pouze luštěniny nebo dušená zelenina. Francouzi neznají knedlíky, vedle již zmiňovaných luštěnin a zeleniny stojí vysoko v žebříčku brambory na různý způsob a rýže, často smíchaná s plody moře. Z hlediska racionální výživy správný trend rovnováhy nebo spíše převahy ostatních druhů masa nad tradiční dvojkou vepřové hovězí narušují ve Francii víkendy. V pátek odpoledne odjíždí drtivá většina studentů domů a ve škole zůstávají jenom službu konající důstojníci a zahraniční studenti. Přesto jsou obědy, ale i večeře podávány teplé. Skladba je však velmi jednotvárná, co se výběru masa týče. Ve velké míře je podáváno hovězí maso ve formě tzv. krvavých steaků, což je v podání místních kuchařů vlastně polosyrový steak s milimetrovou povrchovou vrstvičkou uvařeného masa.
18 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 Po zvládnutí hlavního chodu není oběd zdaleka u konce. Velmi oblíbený je ve Francii sýr. Francouzi zkonzumují za rok téměř 25 kg sýrů na hlavu, což je řadí na první místo v EU. V nabídce vojenské kuchyně je několik druhů tvrdého, velmi dobrého sýru. V restauracích je běžné, že po hlavním chodu koluje po stole velký dřevěný tác s minimálně pěti druhy sýrů, kde si každý může vybrat podle libosti. Každý z vojáků má dále k dispozici jednu porci 125g jogurtu tyto jogurty jsou povětšinou ovocné, s nižším obsahem tuku. Dalším chodem je dezert, zde zastoupený pudingem, koláčem nebo sladkým zákuskem. Stejně jako sýr, neodpustí si Francouzi ani tuto kratochvíli. Místo dezertu může figurovat v nabídce miska s jahodami nebo hroznovým vínem. Pod pojmem dezert (dessert) si ovšem Francouzi představují nejenom zákusek nebo moučník, ale prostě jakýkoli závěrečný chod, v tomto případě tedy například i porci ovoce. Na závěr oběda si každý strávník dopřeje jednu porci ovoce, zde hlavně jablka, hrušky, citrusové plody a hroznové víno. Konzumace ovoce není omezena množstvím, ale většinou si klienti berou jeden kus ovoce, který pak sní během odpoledne. Nabídka nápojů je také velmi široká, v ceně oběda je láhev balené vody, několik druhů ovocných džusů, z alkoholických nápojů třetinka piva průměrné kvality a dva druhy levného stolního vína, které se nehodí na nic jiného než na zahnání žízně, svým přátelům bych ho ve svém vinném sklepě rozhodně nenabízel. Nejvíce jde na odbyt právě balená stolní voda, která také stojí ve větším balení na každém stole. Závěrem této kapitoly lze tedy konstatovat, že nabídka oběda ve francouzské vojenské kuchyni je velmi pestrá a splňující kritéria racionální výživy. Skladba večeře v EEM Pro skladby večeří platí obdobné zásady jako pro obědy. Je zachována možnost výběru předkrmů, hlavního jídla, mléčné porce, ovocné porce a tekutin. Porcí večeře je připravována zhruba polovina, protože stálí zaměstnanci školy se stravují doma. Večer je tedy strava připravena pouze pro studenty školy. Jediným podstatným rozdílem je omezený výběr z hlavního jídla, kdy zůstává jeden druh masa a dva druhy příloh, z toho jedna příloha je vždy pouze dušená zelenina nebo luštěniny. Již jsem se zmínil, že o víkendech jsou sice ve škole zajištěny teplé večeře, ale prakticky se jedná buď o nedostatečně tepelně opracované steaky, nebo o hotová rozmražená jídla, která je nutno před konzumací předehřát v mikrovlnné troubě. Pro zajímavost uvádím ještě ceny, které byly jednotné pro oběd i pro večeři studenti včetně zahraničních platili 4,75 euro za jedno jídlo. Je třeba poznamenat, že večeře probíhá zcela jinak ve vojenské kuchyni a jinak v domácích podmínkách. Ve vojenském prostředí jídelny se Francouzi dlouho nezdrží, event. dávají čas od času přednost restauraci ve městě. Doma naopak trvá vlastní posezení u večeře mnohem déle, zachovává se tradiční postup ve výběru pokrmů a je jakýmsi setkáním rodiny jednou za den. Obr. 2: Večeře v EEM Energetická hodnota stravy V podmínkách AČR jídlo a potraviny musí odpovídat stravním dávkám a přídavkům potravin, jejich energetickým normám a výživovým hodnotám podle vyhlášek č. 266/1999 Sb., č. 269/1999 Sb. a č. 272/1999 Sb. Naturální stravování tvoří podle náročnosti vykonávaného vojenského zaměstnání dva druhy stravních dávek. Jedná se o základní stravní dávku a stravní dávku pro výsadkáře. Hodnota základní stravní dávky v AČR je 14 560 kj, pro výsadkáře o více než 3000 kj vyšší (2). Ve francouzské armádě jsou rovněž energetické hodnoty stravy upraveny podle míry náročnosti vojenské profese. Rozlišují se tři základní kategorie. Pro sedavá zaměstnání platí rozmezí energetického příjmu mezi 10 500 12 500 kj. Pro aktivity středního stupně potom energetické hodnoty do výše 14 500 kj. Pro velmi intenzivní aktivity je stanoven strop ve výši 17 600 kj. V případě francouzských důstojníků studujících v EEM platí energetické hodnoty přibližně odpovídající naší stravní dávce SD 1. Je třeba ovšem upozornit na dva aspekty, které
ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 19 mohou celé počítání postavit na hlavu. Za prvé, v systému francouzského vojenského stravování prakticky neexistuje omezení, jaké množství stravy si můžete odnést. Energetický příjem toho kterého vojáka se tedy velmi liší v závislosti na tom, co si vybere ze široké škály pokrmů. Za druhé, většina vojáků se večer stravuje v domácích podmínkách, kde se skladba stravy pochopitelně liší, záleží na krajinných a rodinných zvyklostech a podobně. Závěrem této části lze tedy říci, že energetická hodnota stravy v podmínkách francouzské armády se významně neliší od hodnot v AČR. Rozdíly jsou ovšem ve skladbě a preferenci jednotlivých druhů potravin. Diskuse a závěr Kvalita stravování vojsk má přímý vliv na zdravotní stav, fyzickou a duševní připravenost pro plnění náročných vojenských úkolů. V podmínkách francouzské armády se vhodně uplatňuje trend jedné z nejrozmanitějších světových kuchyní. Podmínky racionální výživy zde splňuje jak velký a pestrý výběr stravy, tak dále velká nabídka ovoce a zeleniny, dostatek mléčných výrobků a tekutin. Ve srovnání s Českou republikou mají Francouzi vyšší spotřebu sýrů a mléčných výrobků obecně, vyšší spotřebu ovoce a zeleniny. Spotřeba potravin v ČR sice v podstatě nevybočuje z průměrné úrovně států EU, ale mezi jednotlivými státy jsou značné rozdíly ve spotřebě rostlinných a živočišných potravin dané především stravovacími zvyklostmi dané oblasti, klimatickými podmínkami a v neposlední řadě propagací zdravé výživy. V neprospěch obyvatel České republiky hovoří nadále nadměrný příjem tuků, dále nízký příjem vápníku, který souvisí s poměrně nízkou spotřebou mléka a mléčných výrobků, a konečně nízký příjem ovoce a zeleniny (3). Naopak Francouzi se spolu s ostatními přímořskými státy mohou pochlubit vysokou spotřebou ovoce a zeleniny. Na tzv. francouzském paradoxu (tj. překvapivě nízký výskyt kardiovaskulárního onemocnění při vysoké spotřebě potravin) se vedle výživových faktorů podílí jistě i vysoká konzumace červeného vína, které obsahuje flavonoidy, zejména pak antokyany, tříslovinu aj. (1). I ve Francii ale narůstá počet osob, které bojují s nadváhou nebo obezitou. V roce 2003 žilo v zemi galského kohouta 30,3 % osob s nadváhou a 11,3 % osob s obezitou, to znamená, že více než 5 milionů Francouzů je obézních. Průměrná hmotnost obyvatele se od roku 1997 do roku 2003 zvýšila o 1,7 kg (5). Nemám k dispozici údaje ve francouzské armádě, jenom osobní zkušenost. Po dobu půl roku jsem měl možnost žít s 200 francouzskými důstojníky ve věku od 32 40 let. Neviděl jsem u nich jediný příznak obezity, osob s nadváhou bylo minimum. Opačným extrémem byly hodnoty BMI u důstojníků z Afriky. Tito zástupci bývalých francouzských kolonií byli, navzdory neutěšené hospodářské situaci svých zemí, živeni diplomaticky řečeno nadmíru dobře. Vedle jistě správných stravovacích návyků Francouzů a vhodné skladby pokrmů z vojenské kuchyně zde důležitou roli hrála velká pohybová aktivita. V osnovách školy byly povinné týdně 4 hodiny sportu velké intenzity, převažovala jízda na kole a míčové sporty, dále sportovní klání, např. 10km orientační běh, který byl povinný i pro vedení školy včetně náčelníka v hodnosti generálmajora, štíhlého sportovního pána. Je tedy nutno vedle případné úpravy vojenských stravních dávek v našich podmínkách zvýšit i energetický výdej (4). Výživa hraje významnou úlohu pro udržení dobrého zdravotního stavu, proto je optimalizace nutričního stavu považována za důležitou podmínku plnohodnotného vykonávání specifického zaměstnání vojenských profesionálů. Zabezpečení jejich dobré fyzické a psychické zdatnosti je důležitým předpokladem dosažení vysoké bojové připravenosti i v extrémních podmínkách. Malá exkurze do systému vojenského stravování ve francouzské armádě nám může posloužit jako vodítko pro optimalizaci nutričního stavu v podmínkách AČR. Literatura 1. LUGASI, A. BLAZOVICS, A. Cardio-protective effect of red vine. Orv. Health, 1997, no. 16, p. 673 678. 2. Kolektiv autorů. Sborník příspěvků z konference na téma: Perspektivy rozvoje stravování v AČR do roku 2010. Vyškov, 2000. 3. ŠTIKOVÁ, O. Vývoj spotřeby potravin, nutričního hodnocení a stravovacích zvyklostí. Výživa a potraviny, 2003, č. 1, s. 12 14. 4. HRABĚ, J. Hotové pokrmy v bojových dávkách potravin armád NATO. Výživa a potraviny, 2003, č. 6, s. 162 164. 5. PEREZ, M. Les Francais sont de plus en plus gros. Le Figaro, le 18 juin 2003. p. 11. Korespondence: Mjr. MUDr. Vladimír Pavlík, Ph.D. Katedra vojenské hygieny Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: pavlik@pmfhk.cz Do redakce došlo 30. 1. 2004
20 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1 KVALIFIKAČNÍ A POSTKVALIFIKAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ VŠEOBECNÝCH SESTER V EVROPSKÉ UNII 1 Daniel JIRKOVSKÝ, 2 Alexandra ARCHALOUSOVÁ 1 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2 Univerzita Karlova v Praze, Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty v Hradci Králové Souhrn Autoři příspěvku předkládají základní přehled o podmínkách získávání způsobilosti všeobecné sestry k výkonu povolání a dále o direktivách a sektorálních směrnicích Evropského společenství k regulaci ošetřovatelské profese v členských zemích EU. Klíčová slova: Evaluační mise; Vzdělávání; Sestra; Studium; Kvalifikace; EU; Rada Evropy; ICN; WHO. Qualification and Post-Qualification Education of Nurses in the European Union Summary The authors of this article present a basic survey concerning conditions for obtaining the nursing qualification for performing this occupation and also guidelines and sectoral guidelines of the European Community concerning regulation of the nursing profession in European Union Member States. Key words: Evaluation mission; Education; Nurse; Studies; Qualification; EU; the European Council; ICN; WHO. Úvod Úroveň a postavení každého oboru ovlivňují dva základní předpoklady. Tím prvním je jeho obsah spojený s určitým stupněm pravomoci a odpovědnosti. Druhým a základním požadavkem je úroveň přípravy pracovníků oboru k získání, ale i k udržení odborné způsobilosti k výkonu povolání. Vzdělávání všeobecných sester v EU Vzdělání všeobecných sester lze rozdělit do několika typů: 1. Základní kvalifikační (předregistrační) studium k získání odborné způsobilosti k výkonu povolání, které zpravidla probíhá na vysokých školách a univerzitách nebo na vyšších typech škol. 2. Další postkvalifikační (postregistrační) vzdělávání nezbytné k udržení odborné erudice sestry a případně i k jejímu růstu během profesionálního života. Do postkvalifikačního vzdělávání mimo jiné patří: A) Specializační studium, které je zaměřeno na specifiku ošetřovatelské péče v různých klinických oborech, na různé formy terénní a nemocniční péče a na management. B) Univerzitní postkvalifikační studium bakalářského nebo magisterského stupně se zaměřením na všeobecné ošetřovatelství, management, pedagogiku nebo studium, které vede k získání specializované funkční způsobilosti. U nás je toto studium realizováno zpravidla na lékařských nebo zdravotně sociálních fakultách, v některých zemích existují samostatné fakulty ošetřovatelství nebo zdravotních věd. C) Kontinuální (celoživotní) vzdělávání, kdy sestra je povinna udržovat své odborné znalosti na úrovni současných vědeckých poznatků, a to prostřednictvím organizovaných forem vzdělávání, odborných akcí profesních organizací a samostudiem. Vzhledem k měnící se náplni práce sestry a stoupajícím nárokům na její kompetence je ve světě věnována velká pozornost vzdělávání sester, především vzdělávání pregraduálnímu, při němž sestra získává kvalifikaci, tedy odbornou způsobilost k výkonu povolání. Této problematice se věnuje celá řada mezinárodních organizací, např. Mezinárodní rada sester (ICN), Světová zdravotnická organizace (WHO), Evropskou unii nevyjímaje. Ta dlouhodobě usiluje o vysokou kvalitu ošetřovatelské péče v