IČO 4 4 5 5 3 7 2 2 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 9 2 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 5 U 5 9 A 0 0 6 Název IČO MUDr. Vlastimil Kousal PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 8.08.08 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 2 3 2 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště ortopedické protetiky (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ústí nad Labem Výstupní 2 329 400 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 3 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 08:30 5:00 Výstupní 329/2, Ústí n/l 400 Úterý 09:00 2:00 Výstupní 329/2, Ústí n/l 400 Středa Čtvrtek 09:00 2:00 Výstupní 329/2, Ústí n/l 400 Pátek Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.6.998 3.2.3000 2,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Labem 0427 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..206 3.2.3000 6 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM..206 3.2.3000 6 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM..206 3.2.3000 6 7 VYŠETŘENÍ STOJE A CHŮZE U PACIENTA S PROTÉZOU ČI ORTÉZOU..206 3.2.3000 IDENTIFIKACE PATOLOGICKO-MORFOLOGICKÝCH A FUNKČNÍCH ZMĚN A ROZSAHU 6 7 3 JEJICH OVLIVNĚNÍ STAVBY A VÝCVIKU V UŽÍVÁNÍ PROTETICKÉ POMŮCKY...206 3.2.3000 6 7 5 PEDOBAROGRAFIE..206 3.2.3000 6 7 DETEKCE A POSOUZENÍ CHYBNÝCH STEREOTYPÚ UŽIVATELE PROTETICKÉ 7 POMŮCKY S URČENÍM JEJICH PŮVODU A ZPŮSOBU JEJICH ODSTRANĚNÍ..206 3.2.3000 6 7 2 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY S PROTETICKOU POMŮCKOU. NÁVRH ŠKOLY ÚCHOPU S PROTETICKOU POMŮCKOU..206 3.2.3000 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY POSTIŽENÉHO 6 7 2 3 BEZ PROTETICKÉ POMŮCKY. NÁVRH VÝCVIKU OBRATNOSTI A KOMPENZACE DEFEKTNÍHO ÚCHOPU..206 3.2.3000 6 7 2 NÁVRH KONSTRUKCE INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY..206 3.2.3000 6 7 2 3 NÁVRH KONSTRUKCE SPECIÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY..206 3.2.3000 6 7 2 7 SPECIFIKACE A NAVRŽENÍ INDIVIDUÁLNÍHO ADJUVATIKA..206 3.2.3000 6 7 2 PŘÍTOMNOST LÉKAŘE PŘI STAVBĚ SLOŽITĚJŠÍ INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKO - 9 PROTETICKÉ POMŮCKY - SPOLUPRÁCE S OP TECHNIKEM..206 3.2.3000 6 7 2 2 PŘEDÁNÍ SLOŽITÉ, INDIVIDUÁLNĚ VYROBENÉ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ POMŮCKY..206 3.2.3000 6 7 2 2 SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVA PACIENTA KE ZHOTOVENÍ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 3 INDIVIDUÁLNÍ POMŮCKY..206 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000448 Plantograf Ing. Corp Frýdek-Místek 0000000452 Podoskop Ing. Corp Frýdek-Místek Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Podoskop..206 3.2.3000 Podoskop..206 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je účinná od.4.205. Strana: A / 5