IČO 0 0 6 3 8 9 2 7 IČZ smluvního ZZ 0 5 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 5 D 0 0 2 Název IČO Zdravotnická záchranná služba hl.m.prahy PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 5 0 0 1 3 3 5 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 7 0 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL ZZS hl.m. Prahy ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 6 Letiště Ruzyně -- 160 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Úterý 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Středa 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Čtvrtek 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Pátek 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Sobota 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 děle 00:00 12:00 12:00 23:59 Letiště Ruzyně-Praha 6 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2015 31.12.2017 9,37 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 1 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 9,37 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU 1.1.2016 31.12.2017 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC 1.1.2016 31.12.2017 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 1.1.2016 31.12.2017 7 9 1 1 LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 1 MIN., POSKYTOVANÉ LÉKAŘEM RLP 1.1.2016 31.12.2017 7 9 2 9 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU 1.1.2016 31.12.2017 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Perfusor Compact, B-Braun, e.č.: 292801 1 1.1.2015 31.12.2017 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 9 0 Letecká přeprava (1 000 Kč) 100 9 1 Letecká přeprava (1 Kč) 1,00 Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Platné od 1.1.2013 do 31.12.2017 včetně kódů VZP 9999999 bez ohledu na to, kdy byl kód přiřazen. Kód VZP 9999999 Porodnický balíček Kód VZP 0094785 Porodnický balíček Kód VZP 0049482 Sp O2 senzor pro novorozence pod 10 kg Kód VZP 0049484 Sp O2 senzor pro děti (nad 10 pod 50kg) Kód VZP 0049481 Sp O2 senzor pro dospělé (nad 30kg) Kód VZP 0031414 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 5x15 cm Kód VZP 0031415 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 10x15 cm Kód VZP 0031416 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 10x40 cm Kód VZP 0031417 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 20x45 cm Kód VZP 0031418 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 30,5x40,5 cm Kód VZP 0031419 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel91x76 cm Kód VZP 0031420 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 183x152 cm Kód VZP 0031421 Rouška popál.chladící sterilní Water Jel 244x183 cm Kód VZP 0092066 Elektroda multifunkční pro děti Kód VZP 0092063 Elektroda bifázická multifunkční pro dospělé Kód VZP 0092068 Elektroda defibrilační stat-padz Kód VZP 9999999 Jehla intraoseální pro dospělé Kód VZP 0094758 Jehla intraoseální pro dospělé Kód VZP 9999999 Jehla intraoseální pro děti Kód VZP 0094759 Jehla intraoseální pro děti Kód VZP 0083031 Límec Perfit vel. 1 Kód VZP 0083032 Límec Perfit vel. 2 Kód VZP 0083033 Límec Perfit vel. 3 Kód VZP 0083034 Límec Perfit vel. 4 Kód VZP 0083035 Límec Perfit vel. 5 Kód VZP 0083036 Límec Perfit vel. 6 Kod VZP 9999999 Límec fixační krční Kód VZP 0000646 Límec fixační krční páteře Picek Kód VZP 0011836 Límec fixační krční Vulkan 7057 Kód VZP 0053251 Souprava pro změnu na hrudní drenáž 013050 Kód VZP 0057782 Set pro hrudní drenáž Kód VZP 9999999 Sada koniopunkce Kód VZP 9999999 Combitubus SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ PRO ZULP Kód VZP 0016551 Anexate Kód VZP 0084090 Dexamed inj 10x2 ml/8 mg Kód VZP 0027345 Plavix 75 MG Kód VZP 0009709 Solu-Medrol inj sic 1x40 mg + 1 ml Kód VZP 0009710 Solu-Medrol inj sic 1x125 mg + 2 ml Kód VZP 0009711 Solu-Medrol sic 500 mg Kód VZP 0009712 Solu-Medrol sic 1 mg Kód VZP 0094882 Solu-Medrol sic 250 mg + 4 ml Kód VZP 0094176 Cefotaxime 1x1 mg DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od 1.1.2016. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období 1.1.2015 do 31.12.2015 Nové smluvní ujednání ke kódu výkonu 06714 - APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU: Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2016 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP ČR v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Tato částka je rozdělena ve výši 80% z celkového limitu pro odbornost 709, a ve výši 20% z celkového limitu pro odbornost 799. Pro počet pojištěnců VZP ČR v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 31.12. 2015. Kód 09527 je oprávněn provádět lékař se specializovanou způsobilostí pouze v případě, kdy k úmrtí došlo při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Kód ohledání 09527 může být vykázán pouze tehdy, byl-li proveden úplně a nebyl v časovém souběhu s ošetřovatelským kódem 79111. Strana: B / 6
Strana: B / 7